Autores: Dra. Viviam Rojas Páez, Dra. Mayelis Hernández, Dra. Angélica Donado, Dr. Oscar Coy González, Dr. Bayron Mena, Dra. Esperanza Martínez (residentes Diagnóstico por Imágenes, Centro Moreau)
Resumen
El cáncer de mamá en el hombre se ha convertido en un reto para los profesionales de la salud, dado que su diagnóstico se realiza de manera tardía, pese a que su incidencia es muy baja (menor al 1%). De este modo, genera complicaciones a los pacientes, por lo cual es importante reconocer los diferentes diagnósticos diferenciales, principalmente la ginecomastia de patrón nodular, y así poder visualizar las banderas de malignidad a tiempo, favoreciendo un tratamiento oportuno y eficaz. Con este trabajo buscamos que los especialistas en Diagnóstico por Imágenes tengan claridad sobre los criterios diagnósticos del cáncer de mama en el hombre y su diferenciación con la ginecomastia.
Palabras clave: ginecomastia, cáncer de mama, hombre, mamografía, ecografía.
Introducción
En el contexto de la salud masculina, el cáncer de mama es una enfermedad infrecuente que representa aproximadamente el 0,7% de todos los casos de cáncer de mama, con una mayor incidencia en hombres de edad avanzada, con una media de diagnóstico a los 67 años. En los hombres, los principales factores de riesgo incluyen el síndrome de Klinefelter, mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2, antecedentes familiares de cáncer de mama, hiperestrogenismo, exposición a radiación en el área torácica, y condiciones médicas que favorecen altos niveles de estrógenos (Khan y Tirona, 2021).
El cáncer de mama masculino se presenta con frecuencia como una masa palpable, indolora, y ocasionalmente retracción del pezón, ulceración y secreción; en forma adicional puede acompañarse de linfadenopatía axilar. A nivel diagnóstico, las guías de la ASCO recomiendan una primera evaluación mediante mamografía. Si los hallazgos son inconclusos, una ecografía es útil para una evaluación detallada y permite el diagnóstico diferencial entre ginecomastia y malignidad, las dos causas más comunes de masas mamarias masculinas. El cáncer de mama en hombres suele evidenciarse en la mamografía como una masa de contornos irregulares, hipoecoica y de mayor densidad comparada con lesiones benignas. Estas características imagenológicas son fundamentales para una detección y diagnóstico adecuados (Hassett et al., 2020).
Este enfoque diagnóstico y terapéutico, basado en estudios recientes y guías internacionales, proporciona una base sólida para evaluar y tratar el cáncer de mama en hombres, aunque se necesitan más investigaciones en poblaciones específicas, para adaptar estos lineamientos a la práctica clínica local, dado que en la actualidad todo se basa en las guías de práctica clínica para cáncer de mama en la mujer.
Marco teórico
Las lesiones mamarias en el hombre corresponden al 1%, siendo el cáncer de mama aproximadamente el 0,7% de todos los casos de cáncer existentes. Suele diagnosticarse en hombres de edad avanzada, alrededor de los 67 años en promedio, aproximadamente 5-10 años mayor que en mujeres. La incidencia ha aumentado alrededor del 26% en los últimos 25 años, pasando de 0,86 a 1,08/100.000 habitantes/año, según las estadísticas de cáncer de 2010, cada año se diagnostican 1970 nuevos casos de cáncer de mama en hombres (Khan y Tirona, 2021).
Los factores de riesgo incluyen síndrome de Klinefelter, mutaciones en los genes BRCA1 o BRCA2, antecedentes familiares de cáncer de mama, exposición a estrógenos exógenos, hiperestrogenismo (ginecomastia), radiación previa en el área del tórax, orquitis/epididimitis y obesidad, entre otros (Khan y Tirona, 2021).
Las glándulas mamarias rudimentarias y totipotenciales de los varones y las mujeres son idénticas al nacer y están compuestas por lóbulos mamarios que drenan a través de conductos galactóforos hacia el pezón. En los niños, un aumento de 30 veces en el nivel de testosterona durante el período peripuberal generalmente causa una involución y atrofia significativa de los conductos en la mama masculina. En las niñas, el estrógeno peripuberal secretado por los ovarios estimula la proliferación y masificación de los conductos, y la progesterona estimula el desarrollo de unidades ductales-lobulares terminales. La elevación transitoria del estradiol sérico al inicio de la pubertad puede causar la proliferación de los conductos subareolares y el estroma en los niños. Esta afección por lo general se resuelve espontáneamente, ya que el aumento de los efectos de la testosterona contrarresta los efectos transitorios del estradiol a medida que los niños pasan de la pubertad a la edad adulta (Hassett et al., 2020; Khan y Tirona, 2021; Sojo y Sánchez, n.d.).
Las mamas normales de los varones adultos están compuestas de piel, grasa subcutánea, conductos atróficos y elementos del estroma, pero la preponderancia de elementos de piel y grasa explica la apariencia mamográfica típica de la mama masculina normal. El desarrollo lobulillar de la mama, un proceso estimulado por el estrógeno y la progesterona, es raro en los hombres. Por lo tanto, las afecciones mamarias relacionadas con la proliferación lobulillar, como el fibroadenoma, el tumor filoide, el carcinoma lobulillar invasivo y el carcinoma lobulillar in situ, son extremadamente poco comunes en los hombres. Las afecciones relacionadas con la proliferación ductal y estromal, como la ginecomastia, el carcinoma ductal invasivo, el carcinoma ductal in situ y la neoplasia papilar, pueden ocurrir en los hombres (Nguyen et al., 2013).
Los síntomas más comunes son una masa palpable retroareolar, por lo general indolora, retracción del pezón (9%), ulceración (6%), secreción del pezón (6%), ganglios linfáticos axilares palpables (50%) y engrosamiento cutáneo. Afecta con mayor frecuencia a la mama izquierda que a la derecha, y alrededor del 1% de los casos son bilaterales.
La mamografía es el primer paso en el diagnóstico de una masa sospechosa. Si la mamografía no es concluyente, se recomienda realizar una ecografía para una evaluación más detallada, y cualquier hallazgo sospechoso debe ser biopsiado.
Aunque no existe un algoritmo estándar en la literatura para la evaluación de la mama masculina, la mamografía ha demostrado ser un método apropiado para distinguir entre ginecomastia benigna y cáncer de mama. Por tanto, el primer paso en la evaluación de una masa mamaria es la mamografía. Tiene una sensibilidad y especificidad de 92% y 90%, respectivamente, para cáncer de mama masculino. Se obtienen de manera rutinaria las proyecciones estándar (craneocaudal y medio-oblicuolateral) de ambas mamas. Cuando se obtienen resultados sospechosos no característicos de ginecomastia, la ecografía es una herramienta tan útil como en mujeres. La biopsia estereotáctica no suele ser factible en la mama masculina, dado su pequeño tamaño, por lo que las biopsias suelen guiarse mediante ecografía (Pinilla Rivas et al., 2018).
Hallazgos imagenológicos
| Mamografía | Ecografía |
| -Masa irregular densa.
-Márgenes circunscriptos, espiculados, microlobulados. -Localización excéntrica. |
-Masas hipoecogénicas, antiparalelas.
-Márgenes circunscriptos o no circunscriptos (microlobulados, espiculados, indefinidos, angulados). -Ganglios linfáticos patológicos (50%). |
Tabla 1.
Depende del estadio de la enfermedad y el perfil hormonal del tumor. Incluye cirugía, terapia hormonal y, en casos avanzados, quimioterapia y radioterapia. Para los tumores hormonales positivos, la terapia endocrina con tamoxifeno es la recomendación principal, con un tratamiento estándar de cinco años, que puede extenderse a diez si el riesgo de recurrencia es alto. La mastectomía sigue siendo la más común, para pacientes con antecedentes de cáncer de mama, la vigilancia se realiza con mamografía anual, especialmente en aquellos con mutaciones BRCA1 o BRCA2.
Cualquier lesión sospechosa requiere biopsia para establecer el diagnóstico. Deben evaluarse los receptores de estrógenos, progesterona y Her2-neu en todos los pacientes. El sistema de estadificaciones es el mismo que en el cáncer de mama femenino. Solo el 48% son diagnosticados en estadios I/II (en comparación con las mujeres, se diagnostica en estadio más avanzado).
El 93,7% de casos son carcinomas ductales infiltrantes o carcinomas no clasificados. Solo el 1,5% son carcinomas lobulillares. La distribución de grado tumoral es del 12%-20% grado I, 54%-58% grado II y 17%-33% grado III. Otros tipos tumorales incluyen tumores papilares (2,6%) y mucinosos (1,8%). El carcinoma ductal in situ afecta a una proporción mucho menor de hombres que de mujeres (10% vs. 20%, respectivamente). Carcinoma lobulillar in situ, enfermedad de Paget y carcinoma inflamatorio han sido descritos en hombres rara vez. Presentan altas tasas de expresión de receptores hormonales. Alrededor del 90% expresa receptor de estrógeno (RE) y el 81% el de progesterona (RP) (en mujeres solo el 60%-70% son RE o RP +). Estas tasas de expresión aumentan con la edad del paciente, al igual que ocurre en las mujeres.
HER2-NEU: el cáncer de mama masculino presenta mucha menor sobreexpresión del Her2-neu que el femenino (Silva Rodríguez et al., 2018).
Dentro de los diagnósticos diferenciales existentes encontramos: ginecomastia, lipoma, quiste de inclusión epidérmica, linfoma y metástasis.
La ginecomastia es la anomalía más común de la mama masculina; es causada por la proliferación benigna de elementos de tejido ductal y estromal, lo que da lugar a síntomas mamarios y hallazgos en las imágenes que pueden ser unilaterales o bilaterales.
Algunas de las causas más comunes de la ginecomastia son:
| Causas fisiológicas | Período neonatal o infancia, pubertad, senectud. |
| Drogas | Marihuana, esteroides anabólicos, acetato de leuprolida, diuréticos, tiazídico, cimetidina, antidepresivos tricíclicos, terapias con estrógenos, espironolactona, digitálicos. |
| Cirrosis | |
| Hipogonadismo | Síndrome de Klinefelter (XXY).
Deficiencia de hormonas hipofisarias. |
| Neoplasias | Tumores de células germinales. Tumor de células de Leydig. Tumor de células de Sertoli. Hepatoma. Tumores de la corteza suprarrenal. Tumores de la hipófisis. |
| Hipertiroidismo | |
| Enfermedad renal crónica y diálisis | |
| Causas idiopáticas |
Tabla 2.
En el examen clínico, la ginecomastia suele manifestarse como una masa subareolar blanda, móvil, fácilmente comprimible y concéntrica. Las masas debidas a otras afecciones, como el cáncer, suelen ser excéntricas al complejo areola-pezón.
Los tres patrones característicos de ginecomastia que se observan en la mamografía son el nodular, el dendrítico y el glandular difuso.
Patrón nodular
Tiene lugar en la fase inicial de la enfermedad, es decir, en pacientes con ginecomastia menor a un año de evolución. Histológicamente se caracteriza por proliferación del epitelio intraductal, ya sea normal o hiperplásica, y edema intersticial. Estos resultados corresponden a la clásica clínica síntoma de una masa mamaria dolorosa o ampliación.
En la mamografía se manifiesta como un aumento de densidad retroareolar “en forma de abanico” o de morfología triangular, que se introduce en el tejido graso adyacente con bordes indistintos. En ecografía se presenta en forma de nodulación hipoecoica, de morfología similar a la descrita en mamografía, aunque también puede ser ovalado. Este patrón es reversible si se elimina o se corrige a tiempo la causa desencadenante (Pinilla Rivas et al., 2018).
Patrón dendrítico
Representa la fase crónica quiescente que se produce si no se trata la causa de la ginecomastia pasado un año de evolución. Histológicamente se caracteriza por un estroma más hialinizado y fibrótico, así como con presencia de algunos conductos dilatados. En la mamografía se representa clásicamente como una densidad retroareolar «en forma de llama» que profundiza en el tejido adiposo más profundo desde el pezón con proyecciones de morfología lineal o digitiforme. Este mismo aspecto es el que presenta el tejido mamario en el estudio ecográfico. Debido a la fibrosis, esta fase de la ginecomastia suele causar alteraciones irreversibles, tanto desde el punto de vista clínico como imagenológico. En algunos casos se identifica un patrón mixto que muestra características tanto del patrón nodular como del dendrítico.
Patrón glandular difuso
La ginecomastia glandular difusa se ve típicamente en pacientes que han sido expuestos a estrógenos, por ejemplo, pacientes que hayan recibido terapia estrogénica a dosis altas. En mamografía, las mamas masculinas se presentan más densas de forma heterogénea y constan de ambos componentes, nodular y dendrítico, que les confieren un aspecto similar a la mama femenina. En el estudio ecográfico, observamos una nodulación retroareolar, hipoecogénica y de bordes mal definidos, rodeada por tejido hiperecogénico, que se extiende a los planos profundos y que recuerda a la mama femenina.
Caso clínico 1
Estudios: ecografía mamaria, ecografía partes blandas -punción mamaria-histopatología.
Paciente masculino de 74 años, quien consulta en 2023 por presentar cuadro clínico de ocho meses de evolución, caracterizado por sensación de masa palpable en región de pezón izquierdo, dolorosa, sin otra sintomatología asociada. Paciente con antecedentes patológicos (hipertensión arterial, hernia inguinal derecha) y farmacológicos (Enalapril 10 mg). Al examen físico, masa palpable en mama izquierda, de crecimiento progresivo.
Se solicitaron estudios de imágenes, en primera instancia, ecografía de tejidos blandos el 30/06/2023, que concluye con signos de ginecomastia (Figura 1), y sugiere realización de mamografía bilateral con proyecciones axilares para continuar con algoritmo diagnóstico. Se realiza mamografía a los dos meses (18/08/2023), evidenciando opacidad nodular en sector retroareolar de mama izquierda de alta densidad radiológica, de forma y márgenes irregulares, que asocia a retracción del pezón; en mama derecha no se observan nódulos irregulares, no se evidencian microcalcificaciones agrupadas. Imágenes ganglionares en ambas proyecciones axilares de características radiológicas conservadas (Figura 2).
Ante la sospecha diagnóstica se ordena ecografía de mama bilateral (18/08/2023) para definir conducta a seguir, obteniendo los siguiente resultados: sector retroareolar de mama izquierda imagen nodular, de forma y márgenes irregulares, con vascularización Doppler color positivo central y periférico, que mide 19x14x16 mm; leve ginecomastia difusa bilateral, axila derecha sin particularidades, axila izquierda con imágenes ganglionares con relación cortico-hiliar conservada , se cataloga como BIRADS 4C (Figura 3).
El médico tratante a cargo solicita punción con aguja gruesa, que se realizó el 22/08/2023, donde se efectuó examen ecográfico como guía de punción de mama izquierda retroareolar de nódulo sólido irregular de 19x13x16 (BR4c). Se tomaron cinco muestras histológicas con aguja gruesa 14 G; el procedimiento fue realizado sin complicaciones. Las muestras obtenidas se envían para su estudio Histopatológico con reporte 24/08/2023. Carcinoma invasor de tipo no especial (NST) (GH 2) (Nottingham). Se conserva material para eventual estudio inmunohistoquímico automatizado de marcadores tumorales (BenchMark Gx) (Receptores hormonales HER 2 /Ki 67).
Ante su diagnóstico se deriva a gineco-oncología, que ofrece manejo quirúrgico, llegando a concluir tumor resecable más tratamiento con quimioterapia por seis meses.
Caso clínico 2
Estudios: ecografía mamaria, mamografía bilateral diagnóstica.
Paciente masculino de 15 años, quien presenta cuadro clínico de tres meses de evolución, consistente en masa palpable retroareolar bilateral, con aumento de la sensibilidad mamaria e incremento del tamaño mamario, asma en tratamiento con salbutamol.
Ante la sospecha de ginecomastia se decide realizar de inmediato ecografía mamaria bilateral y mamografía diagnóstica.
Conclusiones
El cáncer de mama en hombres es un desafío para los profesionales de la salud, dado que por su baja incidencia (1%) no re realiza screening de dicha patología, a diferencia de la mujer.
Es una patología que se considera de mal pronóstico, debido a la realización de un diagnóstico tardío.
Es necesario reconocer los diagnósticos diferenciales de CA de mama en el hombre para identificar los hallazgos de sospecha, y de esta manera realizar un abordaje oportuno. El principal diagnóstico diferencial es la ginecomastia.
La ecografía mamaria y la mamografía son fundamentales para arribar a un diagnóstico de CA de mama en hombres, y es necesario conocer los hallazgos en cada uno de estos métodos para poder reconocerlos. Idealmente debe ser realizado por profesionales dedicados al diagnóstico mamario.
La psicoeducación a los pacientes favorecerá un diagnóstico precoz y disminución de la mortalidad en la población masculina a causa de CA de mama.
El tratamiento incluye cirugía, terapia hormonal y, en casos avanzados, quimioterapia y radioterapia.
Bibliografía
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- Hassett, M. J., Somerfield, M. R., Baker, E. R., Cardoso, F., Kansal, K. J., Kwait, D. C., Plichta, J. K., Charit, C., Ricker, C., Roshal, A., Ruddy, K. J., Safer, J. D., Catherine, Poznak, V., Yung, R. L., y Giordano, S. H. (2020). Management of Male Breast Cancer: ASCO Guideline. J Clin Oncol (Vol. 38). www.asco.org/
- Khan, N. A. J. y Tirona, M. (2021). An updated review of epidemiology, risk factors, and management of male breast cancer. Medical Oncology, 38, (4). Springer. https://doi.org/10.1007/s12032-021-01486-x
- Nguyen, C., Kettler, M. D., Swirsky, M. E., Miller, V. I., Scott, C., Krause, R., & Hadro, J. A. (2013). Male breast disease: Pictorial review with radiologic-pathologic correlation. Radiographics, 33(3), 763-779. https://doi.org/10.1148/rg.333125137
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