Tesinas

Utilidad de las técnicas de imagen para el diagnóstico de síndrome del opérculo torácico

Lectura: 15 minutos /

Autor: Carlos Rafael Tierra Cevallos
Directora de la tesis:  Dra. Marta Kura
Centro formador: Swiss Medical (Clínica y Maternidad Suizo Argentina, Sanatorio De Los Arcos y Clínica Zabala)
Tutor del centro formador: Dr. Gustavo Criscuolo
Tribunal examinador: Dra. Marta Kura


Resumen

Se realizó un estudio observacional-descriptivo, retrospectivo y transversal con revisión de casos clínicos, así como de investigación bibliográfica compuesta de fuentes primarias y secundarias, tales como artículos científicos y presentación de casos publicados en revistas indexadas en los últimos diez años, con el objetivo de brindar al médico en diagnóstico por imágenes una visión más clara sobre las causas y áreas anatómicas de mayor afectación en el síndrome del opérculo torácico.

El término “síndrome del opérculo torácico” (SOT) fue acuñado para aquellos pacientes con compresión de los vasos subclavios, arteria o vena y el plexo braquial en la zona del opérculo torácico. Podemos distinguir tres puntos diferentes de estrechez anatómica, que, de proximal a distal, serían: la apertura torácica superior, el hiato de los escalenos y la corredera costoclavicular. También se observó la presencia de variantes anatómicas que pueden contribuir con la presentación de signos y síntomas. Entre ellas están las óseas, como costilla cervical, la que conlleva a la formación de bandas fibrosas; algunas de estas bandas son de naturaleza fibromuscular y similar a las variaciones de los músculos escalenos, que se presentan como anormalidades de los tejidos blandos.

Los síntomas del SOT son numerosos, y no todos de ellos estarán necesariamente presentes en cada caso. Los casos más frecuentes se dan en los jóvenes y adultos entre los 25 y los 40 años. Los síntomas neurogénicos son los más frecuentes, siendo alrededor del 90%-95% de todos los casos, seguidos de la sintomatología venosa, en un 5%-10%, y arterial, en un 1% aproximadamente.

Además se mencionan los métodos de imagen de mayor utilidad, iniciando desde un método rápido de gran acceso, como los RX, dependiendo de la clínica que presente el paciente, hasta llegar a los de mayor complejidad, para así arribar a un diagnóstico específico y poder brindarle al paciente un tratamiento adecuado.

Palabras clave: opérculo torácico, Rx, angiografía, ecografía, Doppler, angio-TC y angio-RM.

Objetivos

Objetivo general

Conocer acerca del síndrome del opérculo torácico y el método de imagen de mayor utilidad para obtener un diagnóstico acertado.

Objetivos específicos

  • Revisar la anatomía que conforma el opérculo torácico.
  • Describir, comprender y reconocer los hallazgos imagenológicos y las variantes anatómicas por las que se produce este síndrome.
  • Identificar el método de diagnóstico que aporte mayor rédito para llegar a la patología.
  • Observar la epidemiología, grupo etario y sexo en el que se presenta con mayor frecuencia esta patología.
  • Efectuar una revisión de literatura y reporte de casos clínicos documentados sobre el diagnóstico, seguimiento y tratamiento.

Introducción

El síndrome de opérculo torácico (SOT) fue descrito por primera vez por Sir Ashley Cooper en 1821, pero fue Murphy quien realizó la primera resección de la primera costilla en un caso de neuritis del plexo braquial con resultados exitosos. Recién en 1956 Peet acuñó el término “síndrome de opérculo torácico” para designar la compresión del paquete neurovascular en el opérculo torácico.

El primer caso de SOT asociado a trombosis de la vena subclavia fue descrito por Sir James Paget en Londres en 1875 y Von Schroetter en 1884, por lo que esta condición clínica es conocida como “síndrome de Paget-Schroetter” (SPS).(2)

El término SOT fue acuñado para aquellos pacientes con compresión de los vasos subclavios, arteria o vena y el plexo braquial en la zona del opérculo torácico.(4)

La región toraco-cérvico-axilar es una compleja región anatómica por la que transcurre el paquete vasculonervioso de las extremidades superiores. Podemos distinguir tres puntos diferentes de estrechez anatómica, que de proximal a distal serían: la apertura torácica superior, el hiato de los escalenos y la corredera costoclavicular. La compresión del paquete en cualquiera de estos puntos genera una sintomatología única que se engloba dentro del SOT.(3)

Los síntomas del SOT son numerosos y no todos estarán necesariamente presentes en cada caso. Pueden manifestarse bajo diferentes formas clínicas, y a veces pueden ser escasos, haciendo que el diagnóstico resulte difícil para un prestador de salud primaria inadvertido. En cambio, en los pacientes con síntomas severos, y que usualmente corresponden a aquellos complicados, el diagnóstico es bastante sencillo.

A veces el diagnóstico puede no ser tan claro, como ocurre cuando existe la asociación de un SOT con otras enfermedades.(5) Por tal motivo se ha realizado una revisión de cada uno de los métodos diagnósticos que nos permitan efectuar una evaluación correcta y así poder llegar de manera asertiva a un diagnóstico definitivo.

Hipótesis

La correcta evaluación e interpretación de las imágenes hace que el médico radiólogo juegue un papel muy importante en el diagnóstico, y actúe como guía para un tratamiento multidisciplinario adecuado de pacientes que padezcan el síndrome del opérculo torácico.

Metodología

Estudio observacional-descriptivo y transversal con revisión de casos. Para la realización de este trabajo se llevó a cabo una revisión bibliográfica y de la presentación de varios casos clínicos publicados en revistas, artículos científicos y revisiones bibliográficas, comprendidos en un período de diez años.

Desarrollo del tema

Anatomía

El opérculo torácico está delimitado en la parte superior por el músculo subclavio y la clavícula, anteriormente por el músculo escaleno anterior, y posteriormente por el músculo escaleno medio.(4) Está compuesto por tres espacios potenciales:

-Triángulo interescalénico: lo comprende la unión del músculo escaleno anterior, el músculo escaleno medio y la clavícula. Es atravesado por la arteria subclavia y los troncos primarios del plexo braquial. Queda por fuera la vena subclavia.(1)

-Espacio costoclavicular: delimitado anteriormente por el músculo subclavio, superiormente por el tercio medio de la clavícula, posteromedial por la primera costilla y posterolateral por el borde superior de la escápula; contiene los vasos subclavios y los troncos secundarios del plexo braquial.(1)

-Espacio retropectoral menor o subcoracoideo: está limitado anteriormente por el pectoral menor, superiormente por la apófisis coracoides y posteriormente por la pared torácica y la escápula; es atravesado por los nervios del plexo braquial y por la porción distal de la arteria subclavia y de la vena subclavia.(1)

Figura 1. El opérculo torácico es la parte del túnel toracocervical a través del que pasan las estructuras neurovasculares de la extremidad superior (vena y arteria subclavias y el plexo braquial).(2)
Figura 2. Regiones del opérculo torácico de potencial compresión. A. Triángulo interescalénico. B. Espacio costoclavicular. C. Espacio subcoracoideo.(4)

Variantes anatómicas

Anormalidades óseas

Costilla cervical, mega-apófisis transversa de C7, variantes anatómicas de la primera costilla o de la clavícula, exostosis o tumor de la primera costilla o clavícula, callo óseo exuberante.(9)

Anormalidades de tejidos blandos

Múltiples causas. Se incluyen, entre otras: bandas fibrosas, que pueden surgir a partir de una costilla cervical, de la primera costilla torácica, o de mega-apófisis transversa de C7, o del músculo escaleno anterior o medio. Se insertan en la primera costilla o la cúpula del pulmón. Algunas de estas bandas son de naturaleza fibromuscular y similar a las variaciones de los músculos escalenos.

Otras causas son atrapamientos secundarios a hipertrofia de músculo escaleno o por inserción ancha de este, ligamentos, tendones, músculos accesorios.(9)

Epidemiología

El SOT es responsable del 5% al 10% de los síntomas dolorosos de la extremidad superior. Afecta al 8% de la población general, con una frecuencia de 3-80 casos por 1.000 individuos y una incidencia desconocida. Sin embargo, esta ha sido estimada en 5:100.000 casos por año en el Reino Unido. Es más común en las mujeres que en los hombres, con una relación 3-4:1. Los casos más frecuentes se dan en los jóvenes y adultos entre los 25 y los 40 años.

Los síntomas neurogénicos son los más frecuentes, alrededor del 90%-95% de todos los casos, seguidos de la sintomatología venosa en un 5%-10% y arterial en un 1% aproximadamente.

La costilla cervical es la causa más común, tiene una incidencia del 0,2% al 1% de la población; 50% al 80% son bilaterales y solo entre el 10% y el 20% producen síntomas. Tiene una relación de 2:1 en las mujeres versus los hombres.(1)

Composición del síndrome del opérculo torácico

El SOT está compuesto por tres formas usuales. La primera es el SOT neurogénico (SOTN), que comprende la sintomatología neurológica del síndrome; la segunda es el SOT venoso (SOTV), que produce síntomas venosos puros, como trombosis de la vena subclavia; por último, está el SOT arterial (SOTA), que es extremadamente raro y se manifiesta con sintomatología arterial pura secundaria a trombosis o aneurismas arteriales de la arteria subclavia.(11)

Síndrome del opérculo torácico vascular

Compresión de la vena subclavia

Los síndromes de compresión vascular son menos frecuentes que la compresión del plexo braquial. La compresión de la vena subclavia es conocida como “síndrome de Paget-Schroetter”. La causa en general se asocia con actividad física intensa o posición anómala de los brazos (elevación), que provocan la compresión de la vena subclavia.

También existen otras estructuras, como costillas cervicales y bandas ligamentosas anómalas, que favorecen la compresión. Se ha planteado que la compresión continua de la vena generaría una reacción inflamatoria a nivel endotelial que, sumado a la estasis venosa, favorecería la trombosis.(4)

Este síndrome es más frecuente en varones jóvenes en el brazo dominante y se manifiesta con dolor, edema y cianosis.(4)

Compresión de la arteria subclavia

La presentación de este cuadro en pacientes jóvenes debe hacer sospechar en costillas cervicales y bandas ligamentosas anómalas. El antecedente de fractura de clavícula o primera costilla debe descartarse. La compresión continua de la arteria subclavia genera estenosis, ulceración o aneurisma posestenótico, y, aunque sea una entidad poco frecuente, las complicaciones de la isquemia pueden resultar desastrosas.

Los pacientes son jóvenes y también tienen historia de actividad física intensa. La presencia de colaterales arteriales hace que los síntomas de presentación sean vagos: pesadez, fatiga luego del ejercicio, especialmente en la posición de brazos elevados. La mayoría de las veces la consulta médica se realiza a punto de partida de algún evento isquémico (ulceración digital, gangrena, ausencia de pulso o síndrome de Raynaud). Los síntomas de la consulta, en general, se deben a trombosis proximal o a embolización distal, por lo que la anticoagulación inmediata es necesaria. La evaluación clínica debe incluir la presión arterial y la auscultación de soplos en ambos brazos en posición de relajación y en elevación. La evaluación del pulso radial con los brazos elevados no es una prueba muy confiable porque muchos pacientes asintomáticos no tienen pulso radial palpable con esta maniobra.(4)

Manifestaciones clínicas

Síntomas neurológicos

Son causados por la presencia de una compresión intermitente o permanente de las raíces C8-T1 del plexo braquial y del haz medial del plexo braquial y también mastalgias no cíclicas. Algunos dolores en el hombro y en el cuello pueden también corresponder a síntomas neurológicos de un SOT. La complicación es la aparición de debilidad o atrofia de los músculos de la mano inervados por el nervio cubital, especialmente el abductor del quinto dedo. Puede desarrollarse una distrofia simpática de la mano, con enfriamiento de la piel de los dedos y la mano, algunas veces asociada a sudoración exagerada, que es causada por una irritación de las fibras simpáticas de los nervios comprimidos.(5)

Síntomas arteriales

Son causados por una compresión permanente o intermitente de las arterias subclavias, axilares y vertebrales; también pueden ser hipotermia, fenómeno de Raynaud, palidez digital seguida de cianosis y rubor persistente. La complicación es la microembolia arterial, aislada o múltiple, que puede provocar gangrena digital. Pueden presentar además trombosis o aneurismas subclavios, con consecuencias devastadoras si no son diagnosticados y tratados de inmediato. En raras oportunidades puede ocurrir una embolia cerebral. La obstrucción posicional de la arteria vertebral causa síntomas de insuficiencia vertebrobasilar.(5)

Síntomas venosos

Los síntomas venosos son los de la obstrucción (trombosis de esfuerzo o síndrome de Paget-Schroetter), edema y congestión venosa del miembro superior.(4) Reflejan la compresión intermitente o permanente de las venas subclavias, a la que frecuentemente se le asocia un edema de los dedos y de las manos. La complicación venosa es la trombosis de las venas subclavias o axilares, con edema severo y deterioro funcional importante de la extremidad superior.(5)

En los pacientes con la signo-sintomatología más severa es importante descartar compresión neural distal al opérculo, y una vez realizado esto identificar si hay existencia de una costilla cervical o bandas ligamentosas anómalas como causas más frecuentes de la compresión.(5)

Diagnóstico clínico

En cuanto al examen físico, se debe enfatizar que el SOT es un diagnóstico clínico, basado en una correcta recolección de datos clínicos. Por este motivo, un buen examen físico debe iniciarse por una inspección del cuello, hombros y extremidades superiores. Se debe examinar el color, trofismo muscular, edema, temperatura y también las uñas. Además, debe realizarse un examen neurológico meticuloso, inspeccionando sensibilidad, fuerza muscular, reflejos y otros signos neurológicos.(1)

Para llevar a cabo un diagnóstico clínico correcto se debe efectuar una serie de pruebas o test que durante años se han descrito y aprobado para identificar el diagnóstico de SOT:

  1. Test de Adson: consiste en la toma del pulso radial en el brazo a evaluar, con una hiperextensión cervical y llevando en rotación y lateroflexión hacia el lado afectado. La prueba es positiva si hay ausencia o disminución del pulso (triángulo interescalénico).
  2. Test de hiperabducción de Wrigth: se localiza el pulso radial, se lleva el brazo a evaluar en hiperabducción y en rotación externa del hombro con el codo en extensión. El test es positivo si el pulso radial disminuye o está ausente (espacio retropectoral menor o subcoracoideo).
  3. Test de Edén: paciente en sedestación, se localiza el pulso radial, se lleva el brazo a evaluar en rotación externa, se realiza presión sobre la clavícula para hacerla descender. Si hay disminución del pulso el test será positivo (espacio costoclavicular).
  4. Tríada de Selmonosky: es un test simple que detecta, las más pequeñas compresiones neurovasculares presentes y consiste en: evaluar la debilidad en la abducción, aducción, fatiga u oposición del quinto dedo; evaluar la presencia de parestesias, fatiga, cansancio asociado o no, con palidez de la mano al realizar la elevación de la extremidad superior afectada.
  5. Test de Roos: paciente coloca los dos brazos con abducción de 90°, con los codos flexionados a 90°. Luego, las manos se abren y se cierran repetidamente por un período de alrededor de tres minutos. Es positivo cuando ocasiona disconfort o fatiga muscular, lo que ocasiona que el paciente no sea capaz de continuar con la maniobra en el lado afectado.(1)

Diagnóstico imagenológico

Radiografía de tórax y cervical

Para descartar o confirmar anormalidades óseas, como por ejemplo la presencia de una costilla cervical o la megaapófisis transversa.(1,9)

Figura 3. Radiografía de columna cervical. La flecha en color indica la costilla cervical accesoria izquierda, sin evidencia contralateral.(1)
Figura 4. A. Costilla cervical derecha y apófisis transversa izquierda. A-B. RX. Columna cervical AP y lateral: se observa costilla cervical derecha (flecha roja) y megaapófisis transversa izquierda (flecha azul).(9)

Ecografía

Ayuda a evaluar la región axilar y supraclavicular, puede valorar el plexo braquial y permitir la detección de anormalidades anatómicas tales como una dilatación aneurismática, entre otras.

Ecografía Doppler

Tiene como ventaja que el examen se puede efectuar con el paciente en una posición vertical o estando sentado, y así realizar las maniobras dinámicas (brazo en posición neutral, 90º, 120º y 180º de abducción), de la misma forma en que se hacen las pruebas clínicas de provocación, pudiendo comparar directamente las alteraciones del flujo con los síntomas dinámicamente inducidos. Durante las maniobras se pueden observar alteraciones del flujo como el cese completo o aumento de la velocidad de este. Asimismo, permite demostrar la trombosis de vasos subclavios.(9)

Figura 5. Escaneo dúplex de un paciente con SOT, compresión arterial que causa un aumento en la velocidad del flujo arterial: hay un aumento significativo en la velocidad del flujo sanguíneo de la arteria subclavia de 163 cm/s en la aducción del brazo (A) a 335 cm/s con la abducción del brazo (B).(12)
Figura 6. Escaneo dúplex de un paciente con SOT y compresión arterial que causa una disminución en la velocidad del flujo arterial: Hay una disminución significativa en la velocidad del flujo sanguíneo de la arteria subclavia de 167 cm/s en la aducción del brazo (A) a 0 cm/s con la abducción del brazo (B).(12)

Técnicas angiográficas

Anteriormente, se utilizaban técnicas angiográficas convencionales invasivas como la arteriografía y venografía, con y sin maniobras de provocación, ante la sospecha de compresión arterial, y así llegar a su diagnóstico.(4,9)

Figura 7. A. Arteriografía subclavia normal con maniobra de provocación “brazo elevado y en abducción”. B. Arteriografía subclavia con oclusión arterial.(4)
Figura 8. A. Se observa la compresión de la vena con el brazo en extensión e hiperaducción, y abundante circulación colateral (flecha). B. Vena con flujo normal cuando el brazo está en flexión (flecha).(10)

Tomografía axial computarizada (TAC)

Ofrece una mejor información anatómica, en especial cuando se sospecha de una etiología de origen óseo.

Figura 9. B. Reconstrucción tomográfica tridimensional ósea y angiotomografía venosa derecha. Comparación de los opérculos torácicos (líneas rojas), el derecho dividido en dos y el izquierdo sin división, costillas accesorias (flechas amarillas). C. Plexo braquial derecho (líneas amarillas), tronco inferior del plexo braquial derecho (línea interpunteada amarilla), músculos escaleno anterior y posterior (línea roja), vena axilar (línea azul), conflicto osteoneurovascular derecho (asterisco rojo), opérculo cervicotorácico izquierdo libre (asterisco púrpura) y borde distal izquierdo articulado a la primera costilla.(6)
Figura 10. A-B. TC con contraste con reconstrucción mediante Volumen Rendering con excelente visualización de la costilla cervical derecha (flecha azul). También se observa dilatación fusiforme de la arteria subclavia derecha retroclavicular por desarrollo de pseudoaneurisma (flecha roja).(9)

Angio-TC

Útil en valorar estructuras vasculares y su relación con estructuras óseas. En cuanto a la técnica, se debe obtener imágenes en tiempos arteriales y venosos en posición de aducción y abducción.

Así se puede valorar el territorio arterial y venoso, observando si hay la existencia de compresiones, defectos de relleno o la formación de vasos colaterales.

Desventajas: uso de contraste iodado, radiación, mala valoración del plexo braquial.(1,9)

Figura 11. A. TC corte axial. B. Reconstrucción coronal. Dilatación del segmento proximal de la arteria subclavia izquierda (flechas) con trombo mural posteromedial relacionado con aneurisma.(8)
Figura 12. A. TC corte axial. B. Reconstrucción coronal. Se aprecia material de baja densidad en el interior de la vena yugular interna derecha, con discreto realce periférico relacionado con trombosis venosa (flechas).(8)
Figura 13. A-B. Corte coronal en fase venosa, se puede observar defecto de relleno a nivel de la vena subclavia izquierda en situación próxima al espacio costoclavicular de ese lado, compatible a trombosis, continúe refuerzo parietal venoso en todo su trayecto extendiéndose avena cefálica y braquial homolateral. Fuente Swiss Medical.

Resonancia nuclear magnética (RNM)

Permite una adecuada valoración de los tejidos blandos, especialmente del plexo braquial.(1, 8)

Angio-RM

Técnica semiinvasiva, no ionizante. Excelente caracterización de partes blandas comparado con TC, lo que permite el diagnóstico de bandas fibrosas y descartar otras causas de TOS. Los contrastes paramagnéticos tienen menos riesgo de anafilaxia comparado con el iodo.(9)

Técnica de adquisición de las imágenes

Se lo realiza con hiperabducción de los brazos en secuencias sin y con contraste, al igual que se obtienen secuencias con los brazos hacia abajo o posición neutra.

Hallazgos radiológicos por angio-RM

TOS arterial

Se observará la compresión arterial, además, a consecuencia de ella se pueden producir estenosis focales arteriales por hiperplasia intimal secundario a microtraumatismo de repetición, pseudoaneurismas, dilatación posestenótica y en los casos graves trombosis arterial y microembolización distal.

Es útil revisar las secuencias T1 sin contraste en plano sagital, valorando si existe cambio del calibre arterial a lo largo de su recorrido. Las compresiones arteriales también se evalúan en SPGR 3D tras la administración de contraste, comparando el área afectada con el brazo en posición neutra vs con el brazo en hiperabducción.

La trombosis arterial se valorará en las secuencias con contraste, donde podremos observar el defecto de repleción en el seno de la arteria.(9)

Figura 14. Angio-RM en secuencia SPGR 3D: A. Compresión extrínseca de la ASD secundaria a costilla cervical derecha (flecha roja). La inyección de contraste se realizó en vena antebraquial izquierda lo que produce artefacto con ausencia de visualización de ASI y VSI secundario a alta concentración de gadolinio en la vena (flecha azul). B. Compresión extrínseca de la ASD (flecha roja). C. Compresión extrínseca de la ASI (flecha roja) y VSI (flecha azul).(9)

TOS venoso

Se observará la compresión venosa, además a consecuencia de ella se pueden observar estenosis focales venosas, trombosis venosa y/o circulación colateral. Las compresiones venosas se pueden evaluar en SPGR 3D tras la administración de contraste, comparando el área afectada con el brazo en posición neutra versus con el brazo en hiperabducción.

Es de recordar que la compresión venosa también se observa con frecuencia en individuos asintomáticos después de elevar los brazos, por lo que debe ser considerada con precaución.(9)

Figura 15. Angio-RM en secuencia SPGR 3D con brazos en hiperabducción y cabeza neutra: se observa artefacto secundario a concentración de gadolinio en la vena subclavia izquierda con ausencia de visualización de arteria y vena subclavia izquierda (flecha roja).(9)

TOS neurológico

Los criterios para determinar la existencia de una compresión neurológica son la pérdida de la grasa que rodea al plexo braquial y estrecho contacto con las estructuras óseas adyacentes. No hay que olvidar que la RM no solo nos permite diagnosticar un TOS, sino que también nos permitirá identificar las causas subyacentes que lo producen, por ejemplo, hipertrofias musculares (escalenos, subclavios o pectoral menor) y bandas fibrosas, entre otras.

Las bandas fibrosas se pueden evidenciar en secuencias T1 sin contraste. Un signo indirecto de la presencia de una banda fibrosa es la elevación de la arteria subclavia, que es bien demostrada en imágenes sagitales.(9)

Estudios diagnósticos según su sensibilidad y especificidad

Tabla 1. Estudios diagnósticos.(10)

Tratamiento

Tratamiento conservador

La tasa de éxito publicada con tratamiento conservador varía del 50 % al 90 % según las series analizadas y la composición de estas. Este tipo de abordaje terapéutico requiere un protocolo de ejercicios y educación del paciente, que cubra todos los sitios de compresión y la rehabilitación del desbalance muscular en la región cervicoescapular. La adherencia a un programa de rehabilitación de kinesiología respiratoria que incluya reeducación postural global (RPG) es un factor pronóstico favorable en pacientes con SOT de predominio neurológico.(4)

Tratamiento quirúrgico

Todos los pacientes deberían estar contenidos en un programa de kinesiología muscular y respiratoria, antes de ser candidatos a un tratamiento quirúrgico. La cirugía de descompresión de las estructuras neurovasculares subclavias puede llevarse a cabo por dos vías de abordajes: la vía supraclavicular y la vía transaxilar. Una variante de esta última vía es el abordaje por videotoracoscopía. Esta alternativa requiere el ingreso al tórax, avenamiento pleural que no siempre es necesario por la vía transaxilar. Complicaciones mayores nerviosas o vasculares se han descripto con ambos abordajes y la tasa de éxito varía entre el 75 % y el 90 %. En contraste, la reoperación mejora los resultados de la primera cirugía solo en el 15 % de los casos. Han quedado excluidos los abordajes posterior o periescapular y anterior o transtorácico porque no brindan ventajas con respecto a los anteriores y, por otra parte, exigen grandes incisiones que dejan severas secuelas.(4)

Existen muchas modalidades quirúrgicas dirigidas, ya sea por preferencia quirúrgica o por anatomía comprometida con intervención de múltiples especialidades, siendo los principales procedimientos dirigidos a descompresión de estructuras afectadas: resección primera costilla, resección costilla cervical, resección bandas fibróticas, escalenectomía anterior y media, neurólisis del plexo braquial hasta tenotomía del pectoral menor.(1)

Discusión

El síndrome del opérculo torácico (SOT) es un síndrome mal diagnosticado y raro, que consiste en la compresión o irritación extrínseca, posicional, continúa o intermitente, de las estructuras neurovasculares (plexo braquial, arteria subclavia y vena subclavia) del cuello mientras pasan por el opérculo torácico hacia la axila y el brazo. Puede comprometer la extremidad superior, el cuello, el tórax, los hombros y la cabeza.(1)

Las peculiaridades anatómicas del opérculo hacen que se convierta en el punto más frecuente de atrapamiento vasculonervioso del cuerpo.(3)

El diagnóstico del SOT vascular se basa en el grado de obstrucción al flujo dinámico detectado por TAC o RMN, así como la detección de trombosis venosa. El SOT neurógeno es más desafiante, ya que las pruebas de imagen o los estudios de conducción nerviosa asociados a electromiografía presentan escasa sensibilidad.(3)

El tratamiento del TOS vascular depende de los hallazgos radiológicos y de la causa subyacente. En casos de trombosis aguda lo que siempre se intenta es restaurar el adecuado flujo sanguíneo, con terapia trombolítica directa dirigida por catéter y concomitante tratamiento anticoagulante, o con tromboembolectomía arterial.(9)

Conclusiones

El síndrome de opérculo torácico es una patología poco frecuente, con prevalencia en personas jóvenes, con una amplia variedad de síntomas y signos que hacen de este un síndrome complejo y de difícil diagnóstico, por lo que amerita un conocimiento previo, motivo por el cual resulta de suma importancia saber, entender y conocer cuáles son los métodos de diagnóstico que más aporte nos van a brindar para llegar a él. Por tal motivo el médico radiólogo juega un papel primordial en la interpretación de las imágenes y así poder llegar a un diagnóstico definitivo.

Todos los métodos diagnósticos nos aportan gran información, por lo cual debemos prestar mucha atención en la interpretación de cada uno, sobre todo cuando el inicio de los síntomas es reciente y se está buscando llegar al diagnóstico.

La ecografía Doppler es un buen método que nos es de mucha ayuda, de fácil acceso y no emite radiaciones, pero va a ser operadordependiente.

Cuando se tenga una alta sospecha del SOT la angio TC, así como la angio RM de tórax con maniobras provocativas (brazos en hiperextensión) son una herramienta de suma utilidad para valorar el espacio costo-clavicular e identificar sitios de compresión, las estructuras comprometidas y en especial la afectación vascular, permitiendo llegar al diagnóstico definitivo y realizar un adecuado tratamiento.

Bibliografía

  1. C. M. Lemus Torres, MD, Esp, J. E. Cadena Ortiz, MD, Á. P. Valle Lara, MD, J. C. Mateus Jaime, MD, J. E. Lemus Landínez (2015). Reporte de Caso Clínico y discusión de tema: Síndrome del opérculo Torácico. REV MED UNAB, 18(2), 135-143.
  2. H. J. Mantilla Gaviria, K. N. Moreno Bermúdez, G. F. Mejía Villate, C. Rodríguez Sabogal, F. Muñoz Meza M, D. Aldemar Cáceres Castrillón (2019). Tratamiento multidisciplinario actual por etapas del síndrome de Paget-Schroetter: a propósito de 2 casos y revisión de la literatura. REV ARÁN ANGIOLOGIA, 71(1), 25-32.
  3. F.B. Nava, M. Barrial, A. Martínez, E. Alonso, S. Barrena, L. Martínez, M. López-Santamaría, C.A. de la Torre (2020). Síndrome del opérculo torácico en adolescentes: serie de casos. Cir Pediatr, 33, 110-114.
  4. Smith DE, Hospital Italiano de Buenos Aires (2016). Síndrome del opérculo torácico: Trombosis venosa: aspectos particulares. Hematología, 20, Número Extraordinario XII Congreso del Grupo CAHT, 50-58.
  5. C. A. Selmonosky, R. Poblete S. (2008). El diagnóstico del síndrome del opérculo torácico. Mitos y realidades. Rev. Chilena de Cirugía, 60(3), 255-261.
  6. J. M. Alemán-Iñiguez, H. Hermida-Córdova (2021). Síndrome del opérculo torácico superior unilateral en un caso con costillas cervicales bilaterales. Rev NCT, 80(2).
  7. E. Pacheco y L. Rodríguez (2020). Consideraciones para el examen clínico del síndrome de opérculo torácico neurogénico inespecífico. Rev Soc Esp Dolor, 27(5), 316-323.
  8. F. Aluja Jaramillo, J. A. Mora Salazar (2017). Lesiones del opérculo torácico en TC y RM: Entre el cuello y el tórax. Rev. Colomb. Radiol, 28(4), 4782-91.
  9. M. Reyes Ortega, A. E. Mas, A. Ungueti Rodríguez, K. Quisiyupanqui Ascate, M. R. Martí Doménech, J. Lluis Dolz Jordi (2018). Síndrome del Outlet Torácico: Contribución de la Angio-RM (ARM). Rev SERAM. https://piper.espacio-seram.com/index.php/seram/article/view/1841
  10. J. Cortez, D. Plazas Álvarez, P. Rattagan, A. E. Dini, M. Osvaldo Villegas (2022). Síndrome del opérculo torácico venoso, diagnóstico angiográ­co. Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista, 13(2): 87-89. https://doi.org/10.30567/RACI/202202/0087-0089
  11. L. Zorn, G. Frascarelli, J. Uliana, J. Bykaluk (2021). Síndrome del opérculo torácico derecho por costilla cervical y reparación de aneurisma de arteria subclavia. Revista Argentina de Cirugía Cardiovascular, XIX (2).
  12. Kendall Likes, BS, D. H. Rochlin, BA, D. Call, BA, J. A. Freischlag, MD (2014). Coexistence of Arterial Compression in Patients With Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome. JAMA Surg, 149(12): 1240-1243. doi:10.1001/jamasurg.2014.280.

 

Agradecimientos

A mi familia, por el apoyo incondicional a pesar de la distancia.

A mis amigos y compañeros del centro, por el apoyo brindado.

A todo el equipo de Swiss Medical, en especial al Dr. Gustavo Criscuolo, por permitirme formar parte de su equipo y por todo el conocimiento transmitido, así como a cada uno de los médicos de planta que aportaron y fueron parte de mi formación.

A todo el personal de la Universidad del Salvador, sobre todo a la Dra. Marta Kura y Dra. Diosma Yanuzzio, por la dedicación, entrega y preocupación de nuestra formación a pesar de todas las circunstancias que atravesamos en todo el trayecto.

Compartir:

Artículos relacionados

Deja una respuesta