Autora: Nubia Cicely López Contreras[*]
Directora: Dra. Marta Kura
Madrina de la tesis: Dra. Luisa Gómez
Resumen
La biopsia de lesiones pulmonares ha desempeñado un papel cada vez más importante en el diagnóstico y el tratamiento de los tumores malignos de pulmón, especialmente en el caso de las lesiones pulmonares periféricas (LPP) que son difíciles de detectar mediante broncoscopia. En los últimos años la ecografía en tiempo real destaca por sus menores tasas de complicaciones, tiempos de intervención más cortos y una precisión diagnóstica similar o ligeramente superior en comparación con la TC.
El objetivo de este trabajo es analizar el rendimiento diagnóstico y la seguridad de las biopsias con guía ecográfica en el estudio de las lesiones torácicas con sospecha de neoplasia.
Se realizó un estudio retrospectivo de 54 pacientes analizando historias clínicas, ecografías y tomografía computada; se realizaron biopsias percutáneas con aguja fina (PAAF) o aguja gruesa (BAG), todas guiadas por ecografía. Todos presentaban lesiones torácicas con alta sospecha de neoplasia, en la pared torácica, que contactaban con la pleura visceral o eran visibles a través de un medio de conducción de sonido. El período analizado fue el comprendido entre junio de 2023 y mayo de 2024 en el servicio de Radiología.
El diagnóstico más frecuente fueron las lesiones malignas primarias, 38 casos (69%); entre estos encabeza el adenocarcinoma (37%), seguido por el carcinoma escamoso (20%). La patología más frecuente en LSD fue le adenocarcinoma y en el LID, el carcinoma escamoso. Lesiones secundarias se diagnosticaron en 2 casos (3,6%). Las lesiones benignas inflamatorias infecciosas (TBC, neumonía organizada criptogénica) representaron 5 casos. Las localizaciones fueron pulmonares en 51 casos (88%), 2 costales (4%), 1 supraclavicular (2%) y 1 mediastinal (2%). De las lesiones pulmonares predominaron las ubicadas en lóbulo superior e inferior derechos.
La guía ecográfica para biopsias de lesiones torácicas es una técnica mínimamente invasiva, eficaz y segura, con un alto rendimiento diagnóstico, siendo además mucho más accesible y cómoda tanto para los pacientes como para el médico.
Palabras clave: biopsia, nódulo pulmonar, radiología intervencionista, ecografía.
Abstract
Biopsy of lung lesions has played an increasingly important role in the diagnosis and treatment of malignant lung tumors, especially in the case of peripheral lung lesions (PLLs), which are difficult to detect by bronchoscopy.
In recent years, CT-guided transthoracic needle biopsy (TTNB) has been widely used. However, real-time ultrasound stands out for its lower complication rates, shorter procedure times, and similar or slightly superior diagnostic accuracy compared to CT.
Objectives: The aim of this study is to analyze the diagnostic performance and safety of ultrasound-guided biopsies in the evaluation of thoracic lesions suspected of being malignant.
A retrospective study was conducted with 54 patients, analyzing medical records, ultrasound scans, and computed tomography scans. Percutaneous fine-needle aspiration (FNA) or core needle biopsies (CNB) were performed, all guided by ultrasound.
All patients presented with thoracic lesions with a high suspicion of neoplasia, located in the chest wall, in contact with the visceral pleura, or visible through a sound-conducting medium. The study was conducted in the Radiology Department between June 2023 and May 2024.
The most frequent diagnosis was primary malignant lesions (38 cases, 69%), with adenocarcinoma being the most common at 37%, followed by squamous cell carcinoma at 20%. The most frequent pathology in the left lower lobe (LLL) was adenocarcinoma, and in the right lower lobe (LLL), squamous cell carcinoma. Secondary lesions were diagnosed in 2 cases (3.6%). Benign inflammatory infectious lesions (tuberculosis, cryptogenic organizing pneumonia) accounted for 5 cases. The locations were pulmonary in 51 cases (88%), rib in two cases (4%), supraclavicular in one case (2%), and mediastinal in one case (2%). Of the pulmonary lesions, those located in the right upper and lower lobes predominated.
Ultrasound-guided biopsy of thoracic lesions is a minimally invasive, effective, and safe technique with high diagnostic yield. It is also much more accessible and comfortable for both patients and physicians. The complication rate is very low, and its utility is high.
Keywords: biopsy, pulmonary nodule, interventional radiology, ultrasound.
Introducción
La radiología intervencionista es una especialidad médica que utiliza todas las modalidades de imagen disponibles (fluoroscopia, ecografía, tomografía computarizada, resonancia magnética, angiografía) para guiar las técnicas de intervención con fines diagnósticos o terapéuticos.
El intervencionismo torácico no vascular ha ido adquiriendo una especial importancia en los últimos años, no solo en el diagnóstico del cáncer de pulmón, sino también en el tratamiento de diferentes patologías, como el drenaje/punción pericárdica, la toracentesis, biopsia pleural, ablación de tumores o la marcación de estos para una posterior escisión quirúrgica, así como el drenaje de abscesos.
Existen diferentes métodos diagnósticos para la obtención de tejido en lesiones pulmonares y son utilizados dependiendo del tamaño y la localización. Si son periféricas, la posibilidad de realizar biopsia transtorácica percutánea es posible; no así en lesiones centrales, en las que la broncoscopía es la mejor opción.
La biopsia percutánea es menos invasiva y costosa que la mayoría de los métodos quirúrgicos; se ha descripto que tiene una precisión diagnóstica del 85%-95 %.
La indicación más común para biopsia percutánea es el diagnóstico de malignidad, incluyendo neoplasias primarias, enfermedad metastásica y enfermedad recurrente después de tratamiento; aunque menos frecuente, se la indica también en procesos infecciosos y enfermedades difusas.
Cuando la punción se hace guiada por imagen las dos técnicas más utilizadas son la ecografía y la TC. La ecografía, como guía de procedimientos intervencionistas torácicos, es una de las más accesibles y de bajo costo, para aquellas lesiones periféricas, sin embargo, en muchas situaciones se prefiere usar la TC, ya que se ha descripto que esta última tiene mayor eficacia.
Planteamiento del problema
Mediante la ecografía se pueden visualizar con exquisito detalle aquellas lesiones ubicadas en la pared torácica, incluyendo la entrada torácica y las axilas. De la misma forma se pueden evaluar las lesiones pulmonares que están en contacto con la pleura visceral o son visualizadas a través de un medio de conducción de sonido (derrame pleural, atelectasia). Aproximadamente el 75% de las masas mediastinales en adultos se ubican en mediastino anterior y medio, de modo que pueden ser evaluadas ecográficamente desde un sitio supraesternal o paraesternal (en decúbito lateral izquierdo y derecho).
Las biopsias guiadas por tomografía computarizada (TC) han sido durante mucho tiempo la técnica estándar para obtener tejido de la cavidad torácica. Las biopsias guiadas por ecografía de lesiones de base pleural, actualmente están ganando popularidad y tienen la ventaja de la obtención de imágenes multiplanares, en tiempo real, y la ausencia de exposición a la radiación en los pacientes.
Pregunta de investigación
¿Cuál es la utilidad y precisión de los diagnósticos citológicos e histológicos obtenidos mediante biopsias percutáneas torácicas con guía ecográfica, en el Hospital General de Agudos “Dr. Ignacio Pirovano” en el período comprendido entre junio de 2023 y mayo de 2024?
Objetivos específicos
- Determinar el rendimiento de las biopsias percutáneas, guiadas por ecografía.
- Determinar cuáles son las principales complicaciones presentadas.
- Determinar el porcentaje de neumotórax como complicación del procedimiento.
- Determinar el número mínimo de pases necesarios para diagnóstico citológico.
- Determinar el número de fragmentos necesarios para un correcto diagnóstico histológico.
- Describir los hallazgos histopatológicos encontrados en las muestras obtenidas.
Hipótesis
- La ecografía tiene tasas de éxito elevadas en eficacia y precisión para obtener biopsias citológicas e histológicas, debido a que uno puede determinar el objetivo con precisión (elementos tumorales activos).
- Es un método fácil de usar y con pocas complicaciones, ya que uno puede seguir el trayecto de la aguja en todo el procedimiento y así evitar las distintas estructuras (vasos, pulmón normo aireado).
- El neumotórax es la complicación más frecuente.
Marco teórico
A nivel mundial, el cáncer de pulmón se produjo en aproximadamente 1,8 millones de pacientes en 2012 y causó un estimado de 1,6 millones de muertes.
Es la causa más común de muerte por cáncer en los hombres desde 1953, y en 1985 se convirtió en la principal causa de muerte por cáncer en las mujeres.
El tabaquismo aparece como el factor etiológico principal, al punto de que la incidencia de cáncer de pulmón en una población refleja en gran medida la prevalencia del tabaquismo. El tabaquismo es la principal causa de enfermedad y muerte prevenible en el mundo.
En la Argentina es responsable de una importante cantidad de muertes, enfermedad y costos sanitarios altísimos. Genera el 13,6% de todas las muertes que se producen en el país (cáncer de pulmón, enfermedades cardiovasculares y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, EPOC).
La Organización Mundial de la Salud divide al cáncer de pulmón n dos clases principales basándose en su biología, terapia y pronóstico: cáncer pulmonar de células no pequeñas y cáncer pulmonar de células pequeñas.
El cáncer pulmonar de células no pequeñas acontece por más del 85% de todos los casos de cáncer pulmonar y este incluye dos tipos principales: 1) carcinoma no escamoso (adenocarcinoma, carcinoma de células grandes y otros tipos celulares); 2) carcinoma de células escamosas. El adenocarcinoma es el tipo más común de cáncer pulmonar.
Factores pronósticos favorables incluyen enfermedad en estadio temprano al diagnóstico, buen estado funcional, sin pérdida significativa de peso y género femenino.
Una nueva sección en la evaluación de nódulos pulmonares sospechosos fue añadida este año por la NCCN (National Comprehensive Cancer Network) para el cáncer pulmonar de células no pequeñas. Esta nueva sección señala que la tomografía a bajas dosis puede ser utilizada para detectar cáncer pulmonar en estadio temprano cuando presumiblemente es curable. Las guías recomiendan tomografía a dosis bajas para fumadores pasados o recientes en alto riesgo sin síntomas de cáncer pulmonar.
En lo que se refiere a lesiones metastásicas, el pulmón es un sitio de afectación extremadamente común. Grandes series de autopsias de pacientes con malignidad extratorácica revelan metástasis pulmonar en 20% a 54% de los pacientes.
En las autopsias, los cánceres de mama, colon, riñón, útero, cabeza y cuello son los sitios primarios más comunes con una metástasis pulmonar. Coriocarcinoma, osteosarcoma, tumor testicular, melanoma, tumor de Ewing y carcinoma tiroideo con frecuencia metastatizan al pulmón, aunque la frecuencia de estos tumores primarios es relativamente baja.(2)
Las lesiones torácicas que son detectadas por ecografía por lo general son accesibles para biopsias percutáneas, a menos que el objetivo de la lesión o el recorrido de la aguja no sean claramente visualizados.
En el tórax, como en cualquier otra parte del cuerpo, los procedimientos guiados por ecografía ofrecen ventajas definitivas sobre la guía tomográfica (por ejemplo, la rapidez del procedimiento), no hay exposición de radiación al paciente, médico o personal. La aguja se puede introducir en cualquier dirección y ser visualizada continuamente, protegiendo así los vasos sanguíneos (Doppler color), nervios y el pulmón aireado, adyacente a la lesión.
La obtención de muestra citológica o histológica es de gran importancia para normar la conducta y el tratamiento. Desde la década de 1960 se encuentran reportes de la biopsia aspiración con aguja fina.(3) Es una técnica segura y bien establecida para el diagnóstico de neoplasias malignas. A pesar de su aceptación, los resultados son variables y dependen tanto de la habilidad del operador como del nivel de experiencia citopatológica.
Una frecuencia moderada de falsos negativos y un pobre valor predictivo negativo limitan la utilidad de los resultados negativos para cáncer. Resultados subóptimos son obtenidos en linfoma y en subtipificar adecuadamente a los carcinomas. La sensibilidad de la aspiración con aguja fina en el diagnóstico de malignidad ha sido reportada entre el 82% y el 99%. La desventaja es su baja especificidad en lesiones malignas, que se ha reportado de 39% a 77%.
En un esfuerzo por mejorar la precisión, en la década de 1990 algunos autores comenzaron a utilizar agujas de aspiración modificadas de pequeño calibre para la obtención de tejidos para evaluación histológica en adición a muestras citológicas de rutina.(4) La precisión de la biopsia mejoró cuando los resultados de análisis citológico e histológico fueron combinados, pero la precisión del análisis histológico solo fue marginal debido a que las agujas de pequeño calibre no obtenían muestra tisular suficiente.
Al observar que el diagnóstico específico de enfermedad torácica focal benigna requería espécimen histológico que no podía ser obtenido con aspiración con aguja fina, se comenzó a utilizar agujas de corte, limitadas para lesiones grandes en la periferia del pulmón, mediastino, pared torácica y pleura. Con el uso de agujas grandes de corte (14-18 Gauge) se presentaron complicaciones frecuentes al atravesar parénquima pulmonar. Además, el número de pases realizados a través del parénquima para obtener múltiples muestras tisulares resultó en mayor número de neumotórax y sangrado.
En 1998 Lucidarme et al. describieron el uso de una aguja de corte con dispositivo automático, y un sistema coaxial 18 Gauge desmontable.(3) La técnica obtuvo resultados comparables con la aspiración con aguja fina para el diagnóstico de cáncer pulmonar y la superó en el diagnóstico definitivo de lesiones benignas. Cuando el tejido es obtenido con agujas de corte, la precisión diagnóstica para lesiones no malignas, la caracterización del tipo celular en pacientes con carcinoma y la capacidad para diagnosticar carcinoma en la ausencia de un citopatólogo se ven aumentadas. Históricamente, la biopsia con aguja de corte estuvo asociada con una mayor frecuencia de complicaciones, en particular de hemorragia pulmonar y neumotórax.
Aproximadamente dos tercios de los cánceres de pulmón ya no son curables en el momento del diagnóstico, por tanto, se debe establecer su histología antes de comenzar el tratamiento paliativo (quimioterapia, radiación).
Se recomienda realizar biopsia con aguja gruesa para evaluación histológica en tumores periféricos > 3 cm. Este procedimiento tiene una tasa de éxito del 70%-90% (Figura 1).
Las lesiones pulmonares periféricas < 3 cm deben ser investigadas por citología de aspiración con aguja fina (PAAF) (Figura 2).
La biopsia con aguja fina suele ser inadecuada para la diferenciación de tumores benignos (tasa de éxito solo alrededor del 70%), es mejor proceder con una cuña toracoscopia/resección en este caso.
Sin embargo, para este estudio se prefirió realizar biopsias citológicas (PAAF) sin importar el tamaño de la lesión, y en caso de resultados negativos o insuficientes, recién proceder a la biopsia histológica con aguja gruesa.
Indicaciones y contraindicaciones comunes
Las principales indicaciones son:(8)
| INDICACIONES PARA BIOPSIAS TORÁCICAS PERCUTÁNEAS |
| Los nódulos de nueva aparición o que presenten crecimiento y que no sean accesibles por broncoscopia. |
| Las masas pulmonares. |
| Las lesiones pulmonares que aparezcan en pacientes con antecedente de neoplasia extratorácica que se encuentren en remisión prolongada, que padezcan dos neoplasias y sea necesario conocer cuál es la responsable de la metástasis pulmonar, o en aquellos pacientes en los que la demostración de afectación pulmonar altere el manejo de su enfermedad. |
| Las consolidaciones persistentes, únicas o múltiples, sin diagnóstico por otros medios. |
| Masas hiliares tras broncoscopia negativa. |
| Para conocer el agente causal en un proceso infeccioso pulmonar, especialmente en pacientes inmunodeprimidos. |
Tabla 1. Indicaciones.
Las contraindicaciones se dividen en absolutas y relativas, y existen discrepancias entre los diferentes autores sobre cuáles deben pertenecer a cada grupo. Cada centro debe decidir, según las condiciones específicas de este, la habilidad del radiólogo y la capacidad de tratar las potenciales complicaciones, y cuáles deben ser las contraindicaciones de este tipo de procedimientos. A modo de ejemplo, se plantean las que estos autores consideran más apropiadas:
| CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS |
| Coagulopatía no corregible (índice internacional normalizado [INR] > 1,5, plaquetas < 50.000). En los pacientes con tratamientos anticoagulantes o antiagregantes recomendamos que sean evaluados en función del riesgo del procedimiento y según las guías publicadas al respecto.(7,8) |
| Lesiones de tamaño inferior a 5 mm. Cada centro debe valorar el rendimiento que tiene en relación con el tamaño y evaluar los riesgos frente a los beneficios en lesiones de pequeñas y marcar, de esta manera, el límite inferior para aceptar este tipo de procedimiento intervencionista. |
| Los casos en los que la obtención de un diagnóstico cito/histológico de una lesión pulmonar no vaya a alterar el manejo del paciente. |
| El paciente o los familiares rechazan firmar el consentimiento informado. |
Tabla 2. Contraindicaciones.
| CONTRAINDICACIONES RELATIVAS |
| Pacientes incapaces de colaborar, o bien por alteraciones del estado mental, o por tos incoercible. |
| Pacientes con ventilación mecánica. |
| Pacientes con disfunción respiratoria grave (enfisema grave, enfermedad pulmonar intersticial difusa [EPID], hipertensión pulmonar). En estos casos es importante disponer de unas pruebas de función respiratoria recientes que permitan valorar si el paciente sería capaz de tolerar un neumotórax. |
| Lesiones de pequeño tamaño (< 1 cm) adyacentes al diafragma. |
| Lesiones centrales adyacentes a grandes vasos. En los casos en los que el trayecto de la punción discurra por la vecindad de un vaso de 5 mm o más debería realizarse la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) y no biopsia, debido al riesgo incrementado de hemorragia pulmonar. |
| Pulmón único. En aquellos casos en los que sea necesario realizar el procedimiento, el radiólogo debería estar preparado para drenar, en la misma sala del procedimiento, un eventual neumotórax. |
| Neumotórax contralateral. |
Tabla 3. Contraindicaciones relativas.
Complicaciones
Las principales complicaciones que pueden producirse durante o tras la realización de una punción pulmonar son las siguientes:
Neumotórax. Se trata de la complicación más frecuente. Se ha descrito en algunas series hasta en el 61% de los casos. No obstante, se considera que no debe superar un 30% de los procedimientos realizados. Es más frecuente en pacientes varones, de edad avanzada y con enfisema. La mayoría de los casos son asintomáticos y pueden ser detectados durante el procedimiento con guía ecográfica o posteriormente. En caso de que aparezca, debe realizarse radiografía de seguimiento para evaluar la progresión. La mayoría de los neumotórax se producen antes de una hora tras el procedimiento, por lo que está indicado realizar la radiografía de tórax previa al alta entre 1 y 3 horas después de la punción. Se denomina “neumotórax diferido” al que aparece más allá de las 4 horas después de la punción. Este tipo de neumotórax es más frecuente en pacientes jóvenes, mujeres, y sin enfisema.
Hemorragia y hemoptisis. La hemorragia puede aparecer entre un 5% y un 16,9% de los casos. El factor de riesgo más importante para su aparición es la profundidad a la que se encuentra la lesión. La hemorragia se presenta con mayor frecuencia al realizar biopsia que cuando se efectúa PAAF (Figura 4). La hemoptisis se describe de manera menos frecuente en las series publicadas, y se encuentra entre el 1,25% y el 5% de los casos. Usualmente, la hemoptisis es autolimitada y no necesita ningún tratamiento.
Embolia aérea. La incidencia de esta complicación se desconoce, puesto que en la mayoría de las ocasiones se ha publicado en forma de notas clínicas. Se produce por la creación de una fístula broncovenosa que puede aparecer durante la punción (PAAF o biopsia), pero de forma más probable cuando se realiza un procedimiento con técnica coaxial.(10)
Hemotórax. La incidencia de esta complicación asociada a la punción torácica es baja. Se produce por daño directo a las arterias intercostales o torácicas internas. Aparece habitualmente durante la primera hora posprocedimiento.
Diseminación tumoral. La incidencia de esta complicación se desconoce, aunque se ha descrito que puede aparecer en una de cada 10.000 punciones torácicas.(9) Se ha publicado que la punción torácica previa a la cirugía podría condicionar un peor pronóstico de dichos pacientes debido a la diseminación de las células malignas a la cavidad pleural, aunque se ha demostrado que no existen diferencias significativas acerca de la presencia de células malignas en el lavado pleural intraoperatorio entre los pacientes con y sin intervencionismo pulmonar previo.
Todas estas complicaciones pueden ser controladas en la misma sala donde se realiza el procedimiento. Es misión del radiólogo que realiza la punción ser capaz de detectar estas complicaciones e iniciar su manejo. Además, las guías clínicas publicadas en relación con las punciones pulmonares recomiendan auditar los propios resultados y compararlos con las series publicadas en la literatura especializada.
Los radiólogos deben conocer los estándares para cada tipo de procedimiento y auditar si sus resultados se encuentran dentro de los valores esperados: tasa de falsos positivos para la malignidad inferior al 1%, número de muestras adecuadas superior al 90% de los procedimientos, y una sensibilidad para la malignidad del 85%-90% en lesiones de tamaño mayor a 2 cm. En aquellos casos en los que se obtenga un diagnóstico inespecífico o benigno indeterminado está indicado repetir la punción que, en la mayoría de las ocasiones, permitirá un diagnóstico de certeza.
| TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LAS PUNCIONES PULMONARES | |
| Complicación | Tratamiento |
| Neumotórax | Observación.
Aspiración: es el tratamiento recomendado. Drenaje: solo si falla la aspiración o se aspiran más de 543 ml. La necesidad de drenaje pleural por neumotórax iatrogénico oscila entre el 3,3% y el 15%. |
| Hemorragia/hemoptysis | Oxígeno.
Decúbito lateral del lado de la punción para prevenir la ocupación hemorrágica del pulmón contralateral. Intubación selectiva. |
| Embolismo aéreo | Oxígeno 100%.
Anticonvulsivo. Colocar al paciente en posición de Trendelenburg o en decúbito lateral derecho si existe gas en el ventrículo izquierdo. |
| Hemotórax | Embolización.
Cirugía torácica. |
| Diseminación tumoral | Radioterapia en aquellas neoplasias con mayor riesgo de diseminación (sarcomas, mesotelioma, etc.). |
Tabla 4. Tratamiento de las complicaciones de las punciones pulmonares.
Materiales y métodos
El presente estudio es de tipo retrospectivo, descriptivo y observacional.
De nuestra base de datos se tomaron en cuenta a 54 pacientes que fueron sometidos a biopsias percutáneas guiadas por ecografía, para lesiones torácicas con alta sospecha de neoplasia, que contactaban con la pleura visceral o eran visibles a través de un medio de conducción de sonido, durante el período comprendido entre junio de 2023 y mayo de 2024 en el servicio de Radiología.
Todas las biopsias fueron realizadas por radiólogos intervencionistas o médicos radiólogos en entrenamiento bajo supervisión.
Se efectuó una entrevista previa con cada paciente, en la que se determinó el método de imágenes para guiar la biopsia, acorde a la disposición de la lesión en el tórax, según tomografía previa.
Los pacientes firmaron consentimiento informado y el Comité Central de Ética en Investigación de nuestra institución aprobó el procedimiento y su posible publicación bajo la premisa de confidencialidad de los pacientes.
El procedimiento fue realizado con el paciente en posición prono, supino o decúbito lateral dependiendo de la localización de la lesión.
En cuanto a las lesiones incluidas en el estudio, las biopsias guiadas por ecografía se realizaron solo en aquellas masas pulmonares periféricas o en lesiones de gran tamaño que, aun siendo de localización hiliar o mediastinal, extendían su contorno hacia la pleura, permitiendo una adecuada ventana acústica.
Para estos casos accesibles, las vías empleadas fueron la vía supraclavicular y la vía paraesternal, seleccionándose aquella que ofreciera un trayecto seguro y directo hacia la lesión según su ubicación en la tomografía previa.
Las lesiones estrictamente centrales, sin contacto pleural o sin corredor seguro, no fueron abordadas mediante ecografía, dado que esta técnica no permite el acceso adecuado a regiones mediastinales profundas.
El sitio de entrada elegido fue preparado y protegido en forma estéril. Inyección subcutánea de lidocaína al 2% fue usada para anestesia local.
Los métodos de obtención de muestra fueron por aspiración con aguja fina (PAAF) de 23 G y técnica de biopsia coaxial con pistola automática con aguja de corte tipo TRU-CUT 18 Gauge y aguja introductora 14 Gauge, obteniendo 1-2 muestras, todas guiadas por ecografía (Figura 4).
Los especímenes citológicos obtenidos por aspiración fueron controlados por el patólogo presente al momento del estudio y los especímenes histológicos fueron embebidos en formol para su posterior estudio. En los casos en los que existía la posibilidad de tratarse de un proceso infeccioso, las muestras se remitían para estudio microbiológico.
La mayoría de los procedimientos se realizaron en pacientes ambulatorios, por lo que posterior al estudio el paciente era ubicado en un sitio controlado durante un par de horas, donde podía ser atendido de inmediato si se presentaba alguna complicación. Antes de recibir el alta se hacía un control para descartar neumotórax y se explicaban pautas de alarma, así como los criterios de reconsulta (aumento del dolor o de la disnea).
La presencia y gravedad de complicaciones fueron valoradas en los estudios de control posprocedimiento.
Del reporte de patología se obtuvieron los siguientes datos: número de fragmentos recibidos, muestra adecuada o inadecuada y resultado histopatológico.
Resultados
La población de estudio fue de 55 pacientes, de los cuales 17 fueron mujeres y 38 varones.
| FRECUENCIA | PORCENTAJE | PORCENTAJE VÁLIDO | PORCENTAJE ACUMULADO | |
| MUJER | 17 | 30,9 | 30,9 | 29,6 |
| VARÓN | 38 | 69,1 | 69,1 | 100 |
| TOTAL | 55 | 100 | 100 |
Tabla 5. Porcentaje según el sexo.
La edad mínima fue de 28 y la máxima de 94 años, con un promedio de edad de 65.
| N | MEDIA | MÍNIMO | MÁXIMO | |
| EDAD | 54 | 65,5 | 28 | 94 |
Tabla 6. Edades.
Localización de lesiones pulmonares
De las 51 punciones pulmonares, 15 se ubicaban el lóbulo superior derecho, 11 en el lóbulo superior izquierdo, 13 en el lóbulo inferior derecho, 7 en el lóbulo inferior izquierdo y 5 en el lóbulo medio.
| LSD | LSI | LM | LID | LII |
| 15 | 11 | 5 | 13 | 7 |
Tabla 8. Localización de lesiones pulmonares.
Tamaño de las lesiones biopsiadas
El grupo de estudio se dividió en 3 subgrupos de acuerdo con el diámetro máximo de la lesión en estudio; 31 pacientes entraron en el grupo de 21 a 50 mm, 16 pacientes en el grupo de lesiones mayores a 51 mm y 8 pacientes en lesiones de 15 a 20 mm.
| LESIONES DE 15–20 MM | 21–50 MM | > 51 MM |
| 8 | 31 | 16 |
Tabla 9. Tamaño de las lesiones biopsiadas.
Método de obtención de muestras
Realizamos 47 PAAF (84% del total) y 10 biopsias (16%) con aguja de corte TRU-CUT.
En 2 casos las muestras obtenidas por PAAF fueron insuficientes, por lo que se decidió realizar biopsia con aguja de corte para poder determinar un diagnóstico.
| MÉTODO DE OBTENCIÓN DE MUESTRAS | PAAF | CON AGUJA DE CORTE |
| N | 47 | 10 |
Tabla 10. Método de obtención de muestras.
Cantidad de muestras suficientes e insuficientes
De 47 pacientes en los que se realizó la PAAF, la muestra fue satisfactoria en 38 ocasiones, siendo insuficiente en 9 casos.
En los pacientes en los que se realizó una biopsia con aguja de corte, 9 fueron satisfactorias y 2 insuficientes.
| MUESTRA | PAAF | AGUJA DE CORTE TRU-CUT |
| SUFICIENTE | 38 | 9 |
| INSUFICIENTE | 9 | 2 |
Tabla 11. Cantidad de muestras suficientes e insuficientes.
Cantidad de pases realizados por PAAF
La cantidad de pases necesaria para obtener una muestra satisfactoria en una PAAF fueron: 24 en el primer intento, 17 en el segundo intento y 6 en el tercero.
| 1 PASE | 2 PASES | 3 PASES |
| 24 | 17 | 6 |
Tabla 12. Cantidad de pases realizados por PAAF.
Número de fragmentos obtenidos por TRU-CUT
El número de fragmentos por lesión enviados a patología fue variable, siendo el mínimo de 2 y el máximo de 3 fragmentos.
El número mínimo de fragmentos necesarios para diagnóstico fue de 2.
Diagnósticos histopatológicos
Los diagnósticos histopatológicos reportados fueron los siguientes:
- Carcinoma primario de pulmón, en 34 pacientes de los cuales: 17 fueron adenocarcinomas, 12 carcinoma escamoso, 4 carcinoma indiferenciado de células grandes, 1 neuroendocrino.
- Carcinoma metastásico a pulmón: se reportaron en 3 pacientes con origen ginecológico, gastrointestinal y de partes blandas.
- Proceso inflamatorio: 5 pacientes.
- Muestras inadecuadas para el estudio: 10 pacientes.
- Otras lesiones primarias, no pulmonares: 3 pacientes.
Complicaciones
La única complicación que se presentó fue el neumotórax en 6 pacientes, siendo leve en 5 de ellos, los cuales resolvieron espontáneamente, y uno con neumotórax moderado, en el cual fue necesario la colocación de tubo.
Los neumotórax sucedieron después de la primera o segunda punción, por lo que se suspendió el procedimiento al ya no poder visualizar la lesión.
Discusión
El rendimiento diagnóstico global de las biopsias guiadas por ecografía según nuestro estudio es cercano al 84%, similar a la reportada en la literatura. El rendimiento diagnóstico de la PAAF fue del 80% y de la biopsia con aguja de corte fue similar del 80%.
Según nuestro estudio solo un 9% de los pacientes presentó como complicación el neumotórax, siendo un porcentaje mucho menor al reportado por la literatura.
El espectro de lesiones encontradas fue amplio con relación a las lesiones primarias de pulmón (67%).
La mayoría de las lesiones extrapulmonares necesitaron un estudio combinado, es decir, se realizó una biopsia con aguja de corte posterior a una muestra insuficiente (o para su tipificación inmunohistológica) obtenida por PAAF.
Conclusión
La guía ecográfica para biopsias de lesiones torácicas es una técnica mínimamente invasiva, eficaz y segura, con un alto rendimiento diagnóstico, siendo además mucho más accesible y cómoda tanto para los pacientes como para el médico.
La cantidad de pases necesarios para realizar un diagnóstico fue de uno en la mayoría de los casos (50%).
En promedio bastó con un par de fragmentos obtenidos por aguja de corte, para realizar el estudio.
La tasa de complicación es muy baja y su utilidad elevada.
La mayoría de las lesiones accesibles para una biopsia percutánea transtorácica con guía ecográfica son de origen pulmonar, en los que la PAAF tiene alta sensibilidad, por tanto, se sugiere considerar un estudio combinado o histológico en las lesiones extrapulmonares, o bien considerar la técnica según el caso.
Para confirmar los resultados de nuestra investigación será necesario analizar los resultados en una población mayor.
Anexos
Bibliografía
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[*] Residente de cuarto año. Universidad del Salvador, Especialización en Diagnóstico por Imágenes.