Autores: Luis Marcos, Gabriel Alejandro Ergueta Vilela, Facundo Zabalza, Víctor Andrés Oliva Ortega (Clínica Del Sol, Buenos Aires, Argentina)
Resumen
La trombosis portal es una entidad que puede estar originada por diversas patologías, tanto abdominales y/o sistémicas. Es más frecuente en pacientes con hepatopatía de base (cirrosis, HCC) o que presentan algún estado de hipercoagulabilidad por diversas causas. Esta patología está producida por la oclusión de material trombótico en la vena porta o alguna de sus ramas, con o sin extensión a otros segmentos del sistema venoso esplácnico.
Los síntomas generalmente son inespecíficos (dolor abdominal, fiebre, dispepsia), dependen de la extensión del trombo y del momento evolutivo. En el laboratorio se puede observar aumento de los reactantes de fase aguda, y en algunos casos, elevación leve de las transaminasas. El diagnóstico se realiza mediante estudios de imagen, como la Ecografía Doppler, TC y RM, con el fin de descartar otras causas, ya que muchas veces es un hallazgo incidental. El Gold Estándar es la TC con contraste EV.
En este caso, presentamos una paciente femenina de 43 años de edad con antecedente de uso de ACO, a quien se le diagnosticó Trombosis portal mediante TC de abdomen c/cte. EV y trombofilia con mutación en el factor II de protrombina 20210, con evolución favorable.
Palabras clave: vena porta, trombosis venosa, trombofilia, hipercoagulabilidad, tomografía.
Presentación del caso
Paciente femenina de 43 años, antecedente de obesidad grado I. Medicación habitual uso de ACO. Antecedente quirúrgico: una cesárea. Presenta cuadro clínico caracterizado por epigastralgia súbita de moderada intensidad. Se automedica con Buscapina sin mejoría del cuadro, por lo que acude a guardia. Le realizan TC y la derivan con diagnóstico de trombosis portal de la rama izquierda.
Datos clínicos
Laboratorio con elevación de reactantes de fase aguda, sin alteración en el hepatograma ni en las enzima pancreáticas.
Inicia anticoagulación y analgesia EV con Enoxaparina 80 mg y Ketorolac 10 mg. Se solicita VEDA para descartar varices esofágicas, descartando las mismas.
Evolución
Luego de tres días de internación se decide otorgar el alta hospitalaria por buena evolución, rotando a anticoagulación oral y pautas de alarma.
Reingresa a los cinco días posteriores por aumento de la epigastralgia, que no cede con la ingesta de analgésicos y que se asocia a náuseas e intolerancia oral.
Al ingreso en el laboratorio se muestra un leve aumento de las transaminasas y enzimas pancreáticas comparativamente con el laboratorio anterior.
Se solicita nueva tomografía para descartar progresión de la trombosis y se vuelve a instaurar analgesia y anticoagulación EV.
Se realizan estudios de trombofilia, donde se detectó mutación en el factor II de protrombina 20210.
Hallazgos imagenológicos
Discusión
La trombosis venosa portal es la oclusión por material trombótico de la vena porta o de alguna de sus ramas con o sin extensión a otros segmentos del sistema venoso esplácnico (vena esplénica y mesentérica).
La oclusión portal por un trombo ocurre con mayor frecuencia en pacientes cirróticos.
Sin embargo, la TVP no cirrótica, pese a ser poco común, constituye la segunda causa más frecuente de hipertensión portal.
El diagnóstico se realiza mediante ecografía (Modo B y Doppler) y se confirma la extensión y la presencia de factores asociados mediante TC con CTE y RM con CTE EV.
Fisiopatología
Presentación clínica
Dependen de la extensión del trombo y su velocidad de instauración.
Los síntomas generalmente son inespecíficos (dolor abdominal, fiebre, dispepsia). En el laboratorio se puede observar aumento de los reactantes de fase aguda, y en algunos casos, elevación leve de las transaminasas.
De ocurrir extensión del trombo hacia la vena mesentérica, el cuadro clínico puede asemejarse al de una isquemia intestinal.
En los casos de las trombosis crónicas, las colaterales que forman el cavernoma se estabilizan entre las tres a cinco semanas luego del episodio agudo.
Los pacientes cirróticos conocidos pueden debutar con una descompensación de su hipertensión portal.
Las trombosis tumorales son causadas en su mayoría por el HCC. En estos casos, los hallazgos que sugieren etiología maligna en la TC son una porta de gran calibre, captación de contraste en forma difusa o en bandas por el trombo en la fase arterial o pérdida de diferenciación de las paredes. Si se presentan dudas se puede recurrir como última instancia a una biopsia del trombo.
Cavernomatosis portal
Se produce cuando la trombosis aguda y generalmente completa no se resuelve. Ante este hecho se desarrolla una circulación colateral con vasos tortuosos, alrededor de la porta.
Su presentación clínica más frecuente es el sangrado digestivo en pacientes sintomáticos.
Origen séptico (pileflebitis)
Paciente con sintomatología infecciosa, donde el trombo se origina desde un foco infeccioso abdominal (el más frecuente es las diverticulitis), y que llega a través de la circulación portal.
En las imágenes se observa de la misma manera que los trombos de origen no séptico, aunque en algunos casos pueden demostrar un realce mural característico. Puede acompañarse o no de abscesos hepáticos.
Siempre debe buscarse el origen del mismo para completar el diagnóstico.
Hallazgos ecográficos
Se observa material ecogénico dentro de la luz portal o de algunas de sus ramas. En el caso de los trombos malignos, es difícil su diagnóstico mediante este método (tanto en el modo B como en el estudio Doppler). Debemos sospecharlo ante una lesión hepática asociada o un trombo que presenta señal Doppler en su interior con un flujo que puede presentar onda arterial.
Conclusiones
La trombosis portal es una entidad que puede estar originada por diversas patologías tanto abdominales y/o sistémicas.
Es más frecuente en pacientes con hepatopatía de base (cirrosis, HCC) o que presentan algún estado de hipercoagulabilidad por diversas causas.
En pacientes jóvenes, sin antecedentes conocidos, es un reto diagnóstico, ya que la clínica suele ser insidiosa e inespecífica y muchas veces se llega al diagnóstico mediante estudios de imagen realizados con el fin de excluir otras causas.
El método inicial es la ecografía (Modo B y Doppler), dada su alta disponibilidad y bajo costo, aunque tiene la desventaja de ser operador dependiente.
El Gold Estándar es la TC con contraste EV.
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