Autora: Vanessa Nataly Naranjo Sánchez
Tutora: Dra. Elizabeth Zapata
Resumen
La adenomiosis es la invasión benigna del endometrio en el miometrio, produciendo un útero agrandado de forma difusa que exhibe microscópicamente glándulas endometriales ectópicas, no neoplásicas y estroma rodeado por el miometrio hipertrófico e hiperplásico. Existen varios mecanismos patológicos para la presencia de adenomiosis, como invasión del endometrio basal en el miometrio, teoría de la metaplasia de Novo, microtraumatismo de la interfaz endometrio-miometrial e invasión de afuera hacia dentro. Entre los factores de riesgo se encuentran la exposición a los estrógenos (menarquia temprana, ciclos menstruales cortos, índice de masa corporal elevado, uso de tamoxifeno) y cirugía uterina previa. Sin embargo, en pacientes más jóvenes puede observarse la presencia de adenomiosis sin los factores de riesgo mencionados. De acuerdo con la clasificación utilizada se la categoriza en grupos: difusa, focal (incluyendo adenomiomas), adenomiomas polipoideos y otros. El diagnóstico certero continúa siendo poshisterectomía. No obstante, por medio de las imágenes, tanto ETV como RM han ayudado a identificar varios signos que nos acercan a este diagnóstico. En el contexto de este estudio, examinamos la prevalencia de estos indicadores utilizando la ecografía, lo que nos permitió establecer el diagnóstico.
Palabras clave: adenomiosis, endometrio, miometrio, ecografía transvaginal, resonancia magnética.
Introducción
La adenomiosis es la invasión benigna del endometrio en el miometrio, produciendo un útero agrandado de forma difusa que exhibe microscópicamente glándulas endometriales ectópicas, no neoplásicas y estroma rodeado por el miometrio hipertrófico e hiperplásico.
Existen varios mecanismos patológicos para la presencia de adenomiosis, como invasión del endometrio basal en el miometrio, teoría de la metaplasia de Novo, microtraumatismo de la interfaz endometrio-miometrial e invasión de afuera hacia dentro.
Entre los factores de riesgo se encuentran la exposición a los estrógenos (menarquia temprana, ciclos menstruales cortos, índice de masa corporal elevado, uso de tamoxifeno) y cirugía uterina previa. Sin embargo, en pacientes más jóvenes puede observarse la presencia de adenomiosis sin los factores de riesgo mencionados.
En la clasificación utilizada se la categoriza en grupos: difusa, focal (incluyendo adenomiomas), adenomiomas polipoideos y otros.
El diagnóstico certero sigue siendo poshisterectomía. No obstante, por medio de las imágenes, tanto ETV como RM han ayudado a identificar varios signos que nos acercan a este diagnóstico.
En el contexto de este estudio, examinamos la prevalencia de estos indicadores utilizando la ecografía, lo que nos permitió establecer el diagnóstico.
Justificación
El propósito de este estudio es determinar la prevalencia de los signos ecográficos en el diagnóstico de la adenomiosis. La motivación detrás de esta investigación radica en la importancia de interpretar de manera correcta los signos ecográficos para identificar esta afección benigna. El uso adecuado de este método fundamental puede proporcionar un diagnóstico preciso, evitando la necesidad de recurrir a métodos más costosos o que requieran más tiempo. Por lo tanto, es esencial contar con un protocolo sólido y ser capaz de reconocer y describir exhaustivamente todos los signos asociados con esta patología.
Estado del arte
Se presenta el estudio realizado por Bromley, Shipp y Benacerraf (2000), donde se evaluó la utilidad de la ecografía pélvica en la identificación de la adenomiosis y las características ecográficas más comunes. En el estudio se incluyeron 51 mujeres, sospechosas de adenomiosis según hallazgos ecográficos. Se utilizaron criterios específicos, como textura miometrial moteada, útero globular y otros. Los resultados mostraron que la ecografía pélvica confirmó la adenomiosis en un 84,3% de los casos, con características ecográficas comunes, como textura moteada. Sin embargo, se registraron casos de falsos positivos debido a la presencia de fibromas u otras afecciones.
Para Bromley, Shipp y Benacerraf (2000) la adenomiosis es una patología ginecológica que involucra el crecimiento anormal del tejido endometrial dentro de la pared muscular del útero. Su diagnóstico preciso es esencial para la toma de decisiones clínicas y el tratamiento adecuado.
El estudio de ecografía pélvica se ha convertido en una herramienta valiosa para la identificación de la adenomiosis y la caracterización de sus signos ecográficos. Esta presentación del estado del arte se centra en la precisión de la ecografía pélvica en la identificación de la adenomiosis y en la descripción de las características ecográficas más comúnmente observadas en pacientes (Bromley, Shipp y Benacerraf, 2000). Se llevó a cabo una exhaustiva evaluación de la precisión de la ecografía pélvica en la identificación de la adenomiosis. Las pacientes incluidas en la investigación habían sido remitidas para someterse a ecografías pélvicas según indicaciones estándar. Para el diagnóstico de adenomiosis basado en hallazgos ecográficos, se emplearon dos o más de los siguientes criterios: textura miometrial moteada e irregular, útero de apariencia globular, pequeños espacios quísticos dentro del miometrio y una franja endometrial «desalineada» e indistinta.
El rastreo de Bromley, Shipp y Benacerraf (2000) de un total de 51 mujeres que cumplieron con los criterios de estudio, arrojó que 43 de ellas (84,3%), que habían sido sospechosas de padecer adenomiosis, a través de la ecografía pélvica fueron confirmadas como portadoras de adenomiosis mediante examen patológico en sus histerectomías. Esto resalta la precisión de la ecografía pélvica en la identificación de la adenomiosis.
Los rasgos ecográficos más comúnmente observados en estas pacientes con adenomiosis incluyeron un útero con apariencia heterogénea y moteada (100%), útero globular (95%), pequeñas áreas lúcidas en el miometrio (82%) e indistinción de la franja endometrial (82%).
Sin embargo, es importante destacar que hubo ocho pacientes (15,6%) en quienes la ecografía pélvica había suscitado la sospecha de adenomiosis, pero no se encontraron evidencias de esta afección en los informes patológicos de sus histerectomías. Seis de estos casos (75%) tenían múltiples fibromas uterinos, uno presentaba endometriosis en etapa IV y otro tenía un útero por completo normal, sin evidencia de patología (Bromley, Shipp y Benacerraf, 2000).
La ecografía pélvica es una herramienta altamente precisa en la identificación de la adenomiosis en la mayoría de los casos. Además, se subraya la importancia de los rasgos ecográficos comunes, como la textura moteada del miometrio y el útero globular, en la detección de esta afección. Empero, se debe tener en cuenta que, en algunos casos, pueden surgir resultados falsos positivos, en especial en presencia de fibromas uterinos u otras afecciones ginecológicas.
La ecografía pélvica se erige como un medio no invasivo efectivo para la detección de la adenomiosis, proporcionando una opción clínicamente valiosa en la toma de decisiones y el tratamiento adecuado para las pacientes afectadas. Esta presentación del estado del arte destaca la importancia de esta herramienta en el diagnóstico de la adenomiosis, brindando un panorama actualizado de su precisión y utilidad clínica.
Por otra parte, Fernández (2022) define a la adenomiosis como la presencia de tejido endometrial, incluyendo estroma y glándulas, que se encuentra anormalmente dentro de la pared muscular del útero en lugar de estar confinado a la capa interna del órgano. Debido a su importancia clínica, la adenomiosis ha sido un tema de estudio en constante evolución, y su diagnóstico ha planteado desafíos significativos.
La prevalencia de la adenomiosis varía en la literatura médica, pero se estima que puede afectar a un porcentaje significativo de mujeres en edad reproductiva, llegando a tasas de prevalencia del 20% al 30% en algunos estudios (Brun, Botolahy, Benjoar, Marty y Bazot, 2014). Además, se ha observado que esta enfermedad afecta principalmente a mujeres en la franja de edad de 41 a 45 años. Sus manifestaciones clínicas, que incluyen sangrado vaginal anormal y dolor pélvico crónico, a menudo requieren un diagnóstico y tratamiento oportunos para mejorar la calidad de vida de las pacientes (Fernández, 2022).
El mecanismo subyacente de la adenomiosis ha sido objeto de investigación y debate. La teoría más aceptada sugiere que las células endometriales normales y alteradas migran y se infiltran en la unión entre el endometrio y el miometrio, en particular en áreas lesionadas o con alteraciones morfológicas. Esta invasión conduce a la formación de focos ectópicos de lesiones adenomióticas y puede resultar en la hipotrofia de las fibras musculares uterinas y disfunción uterina. Se han identificado varios mecanismos moleculares y cambios en la matriz extracelular que contribuyen a la patogénesis de la adenomiosis.
La identificación y el diagnóstico precisos de la adenomiosis son fundamentales para su manejo clínico. Si bien el diagnóstico definitivo se obtiene mediante la histopatología, la ecografía y la resonancia magnética han emergido como herramientas de diagnóstico importantes. La ecografía pélvica, en particular, se ha convertido en un procedimiento de primera línea debido a su accesibilidad y capacidad para proporcionar información valiosa.
En 2015, el consenso “The Morphological Uterus Sonographic Assessment” (MUSA) estableció parámetros para evaluar, clasificar y estandarizar los criterios diagnósticos de la adenomiosis, lo que facilitó la comparación de estudios y la identificación de rasgos ecográficos comunes. Estos parámetros incluyen la evaluación del grosor asimétrico del útero, la presencia de quistes miometriales, islas hiperecogénicas, sombra acústica en abanico, líneas subendometriales, vascularidad translesional, zona de unión endometrial irregular y zona de unión interrumpida.
Si bien la ecografía pélvica es una herramienta precisa para el diagnóstico de la adenomiosis, su interpretación depende en gran medida de la experiencia del operador. Varios estudios han investigado la sensibilidad y especificidad de estos criterios en comparación con la histopatología y la resonancia magnética, destacando la importancia de evaluar la correlación entre el diagnóstico ecográfico y el diagnóstico definitivo (Fernández, 2022).
En este contexto, la presente investigación se propone evaluar la correlación entre el diagnóstico ecográfico e histopatológico de la adenomiosis en pacientes histerectomizadas en un hospital específico durante un período de cinco años. Se busca determinar la precisión de los criterios ecográficos y su utilidad en el diagnóstico de la adenomiosis, así como identificar los rasgos ecográficos frecuentes en la evaluación ecográfica. Este estudio no solo contribuirá al conocimiento sobre la adenomiosis, sino que también podría ayudar a mejorar la calidad de los procedimientos de diagnóstico y tratamiento de esta afección en la práctica clínica.
I. Diagnóstico
La investigación se lleva a cabo en respuesta al diagnóstico ecográfico incidental de adenomiosis en pacientes que acudieron al servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Ramos Mejía, durante el período comprendido entre octubre de 2020 y agosto de 2023.
Los signos ecográficos característicos de la adenomiosis pueden incluir el engrosamiento de la capa miometrial, la presencia de quistes o áreas de adenomiosis focal, así como la alteración en la ecogenicidad de la zona de unión endometrial y miometrial. Estos hallazgos pueden ser evidentes durante una ecografía transvaginal o abdominal de rutina, lo que resalta su importancia en los controles ginecológicos.
Su detección incidental en los controles ginecológicos ha llevado a un mayor interés en esta afección y a un mejor entendimiento de su impacto en la salud de las mujeres.
Es importante destacar que el diagnóstico incidental de adenomiosis puede ser una sorpresa para muchas pacientes, ya que la afección no siempre presenta síntomas evidentes. Por lo tanto, la identificación temprana de signos ecográficos de adenomiosis en los controles ginecológicos puede permitir una intervención oportuna y un manejo adecuado incluso cuando los pacientes no presentan quejas específicas relacionadas con la adenomiosis.
En resumen, la prevalencia de signos ecográficos en el diagnóstico de adenomiosis ha adquirido relevancia en la práctica clínica ginecológica, ya que estos hallazgos son frecuentemente incidentales en los controles de rutina. Reconocer estos signos de manera temprana puede ser crucial para el diagnóstico y el manejo adecuado de la adenomiosis, lo que a su vez puede mejorar la calidad de vida de las mujeres afectadas.
II. Marco teórico
Adenomiosis
1. Embriología, anatomía y estructura del miometrio
El miometrio reside entre el endometrio y la serosa uterina y está compuesto por una capa longitudinal externa y una capa circular interna de células de músculo liso, y tejido vascular y estromal de soporte (Figura 1).
Histológicamente, la interfaz endometrio-miometrial es una interfaz mucoso-muscular sin una membrana basal intermedia, lo que difiere de manera notable de otros tejidos mucosos.
Hace poco tiempo, una capa subendotelial del miometrio, llamada “miometrio interno” (Figura 1A), ha sido identificada principalmente por resonancia magnética (RM). La resonancia magnética revela que la pared uterina está compuesta de endometrio de alta intensidad de señal, miometrio externo de intensidad de señal media y miometrio interno de baja intensidad de señal (también llamada “zona funcional”) en imágenes ponderadas en T2 (Figura 2).
Durante el desarrollo, el miometrio interno surge de los conductos mullerianos, al igual que el endometrio, mientras que el miometrio externo es de origen mesenquimal (Zhai, Vannuccini y Petraglia, 2020).
2. Definición
La adenomiosis fue descrita inicialmente en 1860 por Rokitansky como tumores fibrosos que contienen estructuras similares a las glándulas que se asemejan a las glándulas endometriales.
En 1920, Thomas Cullen publicó un informe preliminar sobre adenomioma uterino benigno difuso y sobre la distribución de adenomiomas que contienen mucosa uterina. Sugirió que el adenomioma difuso era el resultado de una invasión endometrial basal y que una variedad encapsulada era posiblemente de origen mulleriano.
En 1921, Sampson afirmó que el adenomioma del útero podría diferenciarse en tres grupos según el origen: el primero, cuando el crecimiento surge de una invasión de la pared uterina por el revestimiento de la mucosa (invasión desde el útero); el segundo, con el crecimiento derivado de la superficie serosa por tejido endometrial de una invasión del quiste endometrial (desde sin el útero); y el tercero, que surge del tejido endometrial extraviado en la pared uterina (Bazot y Dara, 2018).
El término que en la actualidad se utiliza para definir a la adenomiosis fue introducido por Bird y sus colaboradores en 1972 (Tabla 1), quienes la definieron como: “la invasión benigna del endometrio en el miometrio, produciendo un útero agrandado difusamente que exhibe microscópicamente glándulas endometriales ectópicas, no neoplásicas y estroma rodeado por el miometrio hipertrófico e hiperplásico”. Desde entonces no ha cambiado (González, 2023).
3. Etiopatogenia
Se han descrito mecanismos que establecen la enfermedad, entre ellos (Figura 3):
3.1. Invasión del endometrio basal en el miometrio
Resultado de células basales endometriales alteradas o grupos celulares que invaden el miometrio, cruzando una zona de unión lesionada o anormal, y posteriormente establecen lesiones adenomióticas ectópicas e inducen hipotrofia y disfunción de miocitos en el miometrio interno y externo.
En apoyo de esta hipótesis están las observaciones clínicas de que el riesgo de adenomiosis aumenta con el legrado endometrial agudo repetido, el parto por cesárea y la cirugía uterina previa en la que se rompe la interfaz endometrio-miometrio. Estudios que demuestran una mayor migración de células endometriales, proliferación, transición epitelial a mesenquimal y resistencia a la apoptosis y la desregulación de la función de la matriz extracelular endometrio eutópico de mujeres con adenomiosis en comparación con los controles sin soporte de la enfermedad.
3.2. Teoría de la metaplasia de Novo
Las hipótesis alternativas proponen que el endometrio ectópico se deriva por metaplasia de Novo de progenitores epiteliales embrionarios (remanentes) o diferenciación de células madre endometriales adultas que transitan hacia el miometrio (Zhai, Vannuccini y Petraglia, 2020).
Se han reportado casos de adenomiosis confirmada en la pared uterina muscular rudimentaria en pacientes con síndrome de Rokitansky-Küster-Hauser (ausencia funcional de endometrio) que apoyarían esta teoría (Alcalde, Martínez y Carmona, 2021).
3.3. Microtraumatismo de la interfaz endometrio-miometrial
Si bien la multiparidad es un factor de riesgo potencial para la adenomiosis, las mujeres nulíparas sin antecedentes de cirugías uterinas también desarrollan adenomiosis. Estas observaciones juntas han llevado a la propuesta de que el trauma físico y el trauma fisiológico (“microtrauma”) de la interfaz endometrio-miometrial contribuyan a la patogénesis de la adenomiosis. Se cree que “microtrauma” a la interfaz endometrio- miometrial es el resultado de la actividad peristáltica uterina cíclica continua durante la vida reproductiva de una mujer (Zhai, Vannuccini y Petraglia, 2020), causando inflamación, que a su vez promueve el aumento de la producción local de estrógenos, induciendo un círculo vicioso. Se genera un mecanismo de retroalimentación positiva, y la hiperperistalsis crónica en la zona de unión promueve ciclos repetidos de autotraumatización (Vannuccini & Petraglia, 2019).
3.4. Invasión de afuera hacia dentro
Chapron y sus colaboradores propusieron la teoría de la “invasión desde el exterior hacia el interior”, en la que las células endometriales adultas (o células madre) en el efluente menstrual retrógrado tiene el potencial de infiltrarse en la serosa uterina y penetrar en el miometrio externo y convertirse en implantes endometriales intramiometriales (es decir, focos adenomióticos). Esta teoría está respaldada por la alta concurrencia de adenomiosis focal posterior del miometrio externo y nódulos de endometriosis infiltrantes profundos en el compartimento posterior en pacientes con endometriosis/adenomiosis (Zhai, Vannuccini y Petraglia, 2020). Después de la menstruación retrógrada, las células endometriales ectópicas pueden tener el potencial de infiltrarse no solo en los órganos pélvicos sino también en las paredes uterinas. La siembra intraperitoneal de las células endometriales después de la menstruación puede causar la invasión de la bolsa de vesicouterina, generando tanto un nódulo en la vejiga como una adenomiosis focal posterior del miometrio externo anterior a través de un proceso de invasión transerosa (Vannuccini y Petraglia, 2019).
4. Epidemiología
Históricamente, el diagnóstico de adenomiosis se ha realizado a partir de los análisis histológicos en piezas de histerectomía, por lo que su incidencia no se ha establecido con precisión. Sin embargo, se ha demostrado que afecta entre el 20% y el 30% de la población femenina (Alcalde, Martínez y Carmona, 2021.).
Los factores de riesgo clásicos para la adenomiosis son la exposición a los estrógenos (menarquia temprana, ciclos menstruales cortos, índice de masa corporal elevado, uso de tamoxifeno). También se relaciona con el antecedente de cirugía uterina previa. Sin embargo, en pacientes más jóvenes puede observarse la presencia de adenomiosis sin los factores de riesgo mencionados; en estas pacientes se ha visto una estrecha asociación con otras enfermedades, como la endometriosis (Alcalde, Martínez y Carmona, 2021).
En mujeres sometidas a tecnologías de reproducción asistida, la prevalencia de adenomiosis es del 20% al 25%, mientras que, en aquellas con antecedentes de endometriosis, el porcentaje es ampliamente variable, oscilando entre 20% y 80%. Los datos de las unidades de ultrasonido muestran una prevalencia del 20,9% de signos sonográficos de adenomiosis en la población general, mientras que las cifras oscilan entre el 10% y el 35% en los informes histológicos después de la histerectomía. Sin embargo, se necesitan criterios de diagnóstico uniformes, tanto en histopatología como en imágenes, para estandarizar el diagnóstico y tener cifras actualizadas confiables (Vannuccini y Petraglia, 2019).
5. Sintomatología
El 30% de las pacientes con adenomiosis son asintomáticas. Los síntomas asociados con la adenomiosis son dolor pélvico (en forma de dismenorrea, dispareunia y dolor pélvico crónico), sangrado uterino anormal e infertilidad. El sangrado uterino anormal afecta hasta el 60% de las pacientes con adenomiosis.
Con respecto al sangrado uterino anormal, de hecho, la adenomiosis se considera una entidad específica en el PALM-COEIN FIGO (pólipo; adenomiosis; leiomioma; malignidad e hiperplasia; coagulopatía; disfunción ovulatoria; endometrio; iatrogénico; y aún no clasificado – Clasificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia) y está asociado de forma estricta con sangrado menstrual abundante (Vannuccini y Petraglia, 2019).
McCausland encontró una correlación estadísticamente significativa al cuantificar el sangrado uterino anormal y la profundidad de la enfermedad. El sangrado uterino anormal es debido al aumento de la contractilidad del miometrio a lo largo del ciclo menstrual, el aumento de la superficie endometrial, la vascularización y el flujo sanguíneo. La dismenorrea afecta al 79% de las pacientes con adenomiosis. El origen de la dismenorrea en pacientes con adenomiosis aún no está bien establecido, pero se postula que puede ser secundaria al aumento de la producción de prostaglandinas en el tejido adenomiótico. La hiperperistalsis, así como el aumento en la expresión de receptores de oxitocina, podría contribuir a la severidad de la dismenorrea.
En menor frecuencia que el sangrado uterino anormal y el dolor pélvico, se ha reportado sintomatología urinaria como manifestación de la adenomiosis.
Existen enfermedades concomitantes con sintomatología similar que pueden enmascarar la relación causal entre la adenomiosis y los síntomas, como la endometriosis y los miomas uterinos. La incidencia de adenomiosis como enfermedad aislada no está clara y algunos estudios reportan una asociación de entre el 38% y el 64% de los casos (Alcalde, Martínez y Carmona, 2021).
Dado que la menorragia y la dismenorrea son comunes a otras patologías uterinas que también pueden ser indicaciones de histerectomía, con frecuencia se describe que la adenomiosis no presenta síntomas específicamente característicos de esta enfermedad. Sin embargo, la mayoría de los estudios sobre la sintomatología de la adenomiosis se han realizado en mujeres sometidas a histerectomía, una población sobremuestreada en cuanto a patologías uterinas. Es posible atribuir los síntomas a otra afección que pueda detectarse de manera confiable antes de la operación, en particular una afección común como los leiomiomas (Upson y Stacey, 2021).
6. Prevalencia de adenomiosis con otras patologías uterinas
Entre las mujeres con leiomiomas, la prevalencia informada de adenomiosis varía ampliamente, del 16% al 62%, en mujeres sometidas a histerectomía u otra cirugía. La prevalencia de adenomiosis en el momento de la histerectomía varía del 20% a 31% para prolapso de órganos pélvicos y 26%-49% para menorragia/hemorragia uterina anormal. Los pocos estudios que evalúan la frecuencia de adenomiosis entre las mujeres que experimentan infertilidad informan una prevalencia de entre el 8% y el 24% con ETV (Upson y Stacey, 2021).
La adenomiosis con frecuencia coexiste con otras enfermedades ginecológicas, como la endometriosis y fibromas uterinos. Entre el 15% y el 57% de los casos los leiomiomas uterinos y la adenomiosis coexisten en el mismo útero, y las mujeres con ambas afecciones tienen más probabilidades de experimentar dolor pélvico. Los resultados de un estudio de casos y controles sobre mujeres sometidas a histerectomía mostraron que las mujeres con leiomioma y adenomiosis tenían más probabilidades de reportar dismenorrea, dispareunia, y dolor pélvico no cíclico en comparación con mujeres que solo presentaban leiomiomas. Además, la ETV ha demostrado ser un método eficaz en el diagnóstico diferencial entre un mioma y una adenomiosis (Gallo, Pérez y Díaz, 2006).
La adenomiosis y la endometriosis comparten una serie de características, por lo que durante muchos años se ha llamado a la adenomiosis “endometriosis interna”. Sin embargo, se consideran dos entidades diferentes debido a vías patógenas específicas y presentación clínica, aunque a menudo coexisten en las mismas pacientes. Los resultados controvertidos están disponibles en un conjunto de datos quirúrgicos que muestran que la prevalencia de adenomiosis en mujeres con endometriosis varía del 20% al 80% (Vannuccini y Petraglia, 2019).
7. Caracterización
7.1. Anatomía macroscópica
A la macroscopía los úteros son hiperémicos, de paredes engrosadas (Chedreaui, Proaño y Glenda, 2001). Sin embargo, una pieza de histerectomía con adenomiosis puede tener un tamaño y peso normales, sobre todo si las lesiones son discretas (o superficiales) (Brun, Botolahy, Benjoar, Marty y Bazot, 2014).
Al corte macroscópico el útero protruye y asume una configuración convexa. Bird et al. hallaron que los focos adenomióticos estaban uniformemente distribuidos. El engrosamiento de la pared uterina está conformado por áreas trabeculadas, de apariencia granular, con quistes pequeños amarillentos que pueden contener líquido seroso o sanguinolento (Chedreaui, Proaño y Glenda, 2001).
En la mayoría de los casos sintomáticos, el útero está aumentado de volumen, bien por un engrosamiento parietal difuso, o bien por lesiones focales con un aspecto pseudotumoral que puede simular al de los leiomiomas (adenomiomas) (Brun, Botolahy, Benjoar, Marty y Bazot, 2014), pero sin la subcapa que estos poseen (González, 2023).
La adenomiosis difusa corresponde a la forma más frecuente de la patología. En esta se observa un útero grande e irregular, siendo la pared posterior del útero el sitio más frecuente, con o sin presencia de fibromas, con un peso uterino que puede ir desde los 80 a los 200 gramos sin presencia de leiomiomas.
7.2. Histológica (Tabla 1)
Hasta la fecha, no existe un sistema de clasificación histológica universalmente aceptado para la adenomiosis. Se ha demostrado una correlación entre la respuesta al tratamiento y los hallazgos histológicos de adenomiosis en varios estudios, destacando la importancia de tener un sistema de clasificación estándar para guiar el tratamiento. Varios estudios han investigado más a fondo la correlación entre la gravedad de los síntomas clínicos y las características histopatológicas, principalmente la profundidad de penetración y el grado de propagación, evaluado por el número de focos y el número de glándulas.
Rassmussen (2019) introdujo una clasificación histológica basada en biopsias endomiometriales de resección endometrial transcervical. Definieron la adenomiosis como una enfermedad de la zona de unión con endometrio ectópico que se infiltraba en el miometrio, y requirieron una biopsia gruesa con una profundidad de ≥ 5 mm en el miometrio para obtener una evaluación precisa de la zona de unión. Clasificaron la adenomiosis en zona de unión intrínseca, dentada y lineal. La adenomiosis intrínseca implica una invasión miometrial ≥ 2 mm sin contacto con el endometrio basal; la zona de unión dentada representa > invasión miometrial de 3 mm con contacto con el endometrio basal (precursor de la adenomiosis); y la zona de unión lineal corresponde a invasión miometrial nula o marginal ≤ 3 mm con contacto con el endometrio basal (Moawad y Fruscalzo, 2023).
En el año 2014, Grimbizis y sus colaboradores propusieron una clasificación en la que categorizaban la adenomiosis en grupos: difusa, focal (incluyendo adenomiomas), adenomiomas polipoideos y otros.
Los parámetros potencialmente importantes que deben tenerse en cuenta al clasificar la enfermedad son: el tipo (difusa, focal) con el componente predominante (glandular, muscular o quístico), la zona miometrial (interno o externo) y la localización (anterior o posterior).
El 2019 Van den Bosch y sus colaboradores publicaron una nueva clasificación, más completa, teniendo en cuenta todos los parámetros comentados y agregando la extensión de esta: leve (25% del miometrio total), moderada (25%-50% del miometrio total) y severa (> 50% del miometrio total). Sin embargo, en la actualidad, la clasificación que más se utiliza continúa siendo la de Grimbizis y sus colaboradores (Alcalde, Martínez y Carmona, 2021
8. Formas variantes relacionadas con adenomiosis
8.1. Adenomiosis uterina quística
Se caracteriza por la presencia de una lesión quística bordeada por endometrio dentro del miometrio. Esto puede estar presente cerca de la inserción del ligamento redondo del útero. Por lo general, presenta dismenorrea de inicio temprano resistente al manejo conservador (Habiba y Benagiano, 2021).
8.3. Otras variantes raras
- Masa uterina: dicha estructura puede estar presente en la pelvis y puede estar relacionada con el ovario. Por lo general, comprende una cavidad central bordeada por tejido endometriósico rodeado por una pared gruesa de células musculares lisas similares al miometrio. Las lesiones pueden alcanzar un gran tamaño. Un adenomioma extrauterino puede parecerse a una masa uterina, pero se caracteriza por la ausencia de una estructura similar al útero y aparece como un fibroma con focos endometrióticos dispersos.
- Endomiometriosis: el término se usa en la literatura para describir lesiones similares a la masa uterina y es preferido por aquellos que consideran estas lesiones como una variante de endometriosis con metaplasia muscular severa.
- Adenomioma: se refiere a la presencia de un nódulo adenomiótico discreto bien definido dentro del miometrio. Una variedad rara es el adenomioma extrauterino, que puede surgir en el ovario, en el intestino, en el epiplón o en otros lugares.
- Adenoma polipoide y pólipo adenomiomatoso: los términos, que pueden referirse a la misma entidad, describen estructuras polipoideas que contienen endometrio y miometrio.
- Adenomioma polipoide atípico o adenomiofibroma: esta variante se distingue porque el componente epitelial presenta atipia y posible metaplasia escamosa (Habiba y Benagiano, 2021).
9. Métodos diagnósticos
El diagnóstico definitivo se lleva a cabo en el estudio histológico de las piezas de histerectomía, aunque se está realizando una tentativa serie de diagnóstico preoperatorio mediante biopsias miometriales y el diagnóstico por imagen (ecografía transvaginal y resonancia magnética). El rol de las imágenes en la evaluación de estas pacientes permitirá establecer una aproximación diagnóstica, determinar la profundidad y la extensión de la penetración del miometrio y monitorizar la evolución de las pacientes que reciban terapia conservadora (Gallo, Pérez y Díaz, 2006).
No se ha establecido un sistema de clasificación compartido desarrollado aún, ya que se necesitan más investigaciones para comprender mejor la fisiopatología de la adenomiosis, su inicio y progresión, y la interpretación de los signos de imagen de acuerdo con las teorías patogénicas (Vannuccini y Petraglia, 2019).
Las anormalidades en la zona de unión son clave para diagnosticar adenomiosis por resonancia magnética y ultrasonografía transvaginal bidimensional o tridimensional (Zhai, Vannuccini y Petraglia, 2020).
9.1. Ecografía
En ginecología se utiliza la técnica transabdominal (TA), con ondas de frecuencia de 3 a 5 MHz, y transvaginal (ETV), con ondas de 5 a 8 MHz. Es necesario utilizar tanto vía suprapúbica como vaginal, ya que son técnicas complementarias.
9.2. Ecografía transabdominal
La ecografía pélvica abdominal exige tener la vejiga completamente llena, ya que empuja al útero en la pelvis y actúa como ventana acústica. Además, desplaza el estómago y el intestino, impidiendo que el gas produzca dispersión del haz de sonido. El gran tamaño y posición central del útero le permite ser utilizado como hito para la orientación, dado que la posición y relación de órganos pélvicos varía de manera considerable.
Técnica:
- Aplicar gel sobre la pared abdominal.
- Se debe iniciar el examen realizando un corte longitudinal para localizar el eje útero-vaginal.
- Luego realizar un barrido transversal ascendente buscando los anexos.
Ventajas:
- Amplio campo de visión.
- No invasiva.
- Apto en todas las edades.
Desventajas:
- Requiere vejiga llena.
- Utiliza ondas de baja frecuencia.
- Meteorismo intestinal interfiere la visión (Lizana, Aguilera y Quiroz).
Se han estudiado las limitaciones de la técnica transabdominal y transvaginal (Figura 4) para diagnosticar en forma positiva la adenomiosis. Tomando como signo de la ecografía transabdominal: un útero grande, regular, posiblemente asimétrico, más o menos heterogéneo, sin mioma individualizado, con posibles imágenes quísticas intramiometriales, la ecografía transabdominal tuvo una sensibilidad pobre, del 30%, pero una especificidad buena, del 97% (Levy, Dehaene, Laurent, Lernout y Collinet, 2013).
9.3. Ecografía transvaginal (ETV)
Es importante que durante el examen la paciente tenga la vejiga vacía, ya que incluso una pequeña cantidad de orina puede desplazar los órganos pélvicos. Se puede utilizar la palpación durante el examen para modificar la posición de estructuras pélvicas y optimizar la calidad de la imagen.
Técnica:
- Aplicar una pequeña cantidad de gel sobre el transductor.
- Revestir transductor con preservativo, aplicar gel sobre el preservativo para facilitar la penetración del equipo.
- Introducir sonda por la vagina hasta: fondo saco anterior, si AVF. Fondo saco posterior, si RVF.
Ventajas:
- Mejor resolución por sus ondas de alta frecuencia.
- Permite diagnósticos más precisos.
Desventajas:
- Requiere vaciar vejiga.
- Examen interno.
- Posibles molestias.
- No adecuado para todas las pacientes.
- No abarca las extensiones de grandes masas pélvicas ni patologías en hemiabdomen (Lizana, Aguilera y Quiroz).
Representa la técnica de imagen de primera línea para diagnosticar la adenomiosis, ya que tiene amplia disponibilidad, es relativamente económica y muy precisa si la realizan ecografistas expertos. La sensibilidad de la ETV para detectar adenomiosis oscila entre el 65% y el 81%, y la especificidad oscila entre el 65% y el 100%.
En forma reciente se desarrolló un sistema uniforme y estandarizado de notificación de los hallazgos ecográficos de la adenomiosis utilizando los criterios de Evaluación Sonográfica Morfológica del Útero (MUSA) (Figura 5). De acuerdo con esos criterios, las características ecográficas típicas a considerar para hacer un diagnóstico de adenomiosis se describen a continuación:
- Engrosamiento asimétrico de las paredes uterinas.
- Quistes intramiometriales o islas hiperecoicas (o ambos).
- Sombras en forma de abanico del miometrio.
- Líneas y brotes subendometriales ecogénicos del miometrio.
- Vascularidad translesional.
- Zona de unión irregular o interrumpida.
Sin embargo, hay poca evidencia disponible que vincule las características ecográficas con la histopatología, aunque las diferentes características ecográficas pueden explicarse por la proporción relativa de estructuras glandulares endometriales, estroma endometrial y elementos musculares hipertróficos (Vannuccini y Petraglia, 2019).
Son también frecuentes en la adenomiosis:
- La presencia de calcificaciones que dejan sombra acústica.
- Nódulos ecogénicos (en caso de adenomiosis localizada).
- Estriaciones lineales.
- Pseudoengrosamiento del endometrio.
- Agrandamiento uterino difuso.
La presencia de endometrio intramiometrial, generalmente localizado en el área corporal, da al útero un aspecto globuloso, aumentando su volumen y reduciendo su reflectividad.
Aunque los focos de adenomiosis no presentan variaciones cíclicas superponibles a las del endometrio, es posible observar, al final del ciclo, una corona ecogénica endometrial que, en ocasiones, puede rellenar las microcavidades.
Hulka y sus colaboradores realizaron un estudio para ver si, con los hallazgos ecográficos existentes en pacientes con adenomiosis, la ecografía podía predecir la extensión de la enfermedad, y llegaron a las siguientes conclusiones: en ausencia de leiomiomas focales, un proceso difuso uterino visto por ecografía puede estar relacionado con la gravedad de la adenomiosis. Por otro lado, la existencia de leiomiomas limita la capacidad para diagnosticar la gravedad de la adenomiosis. Finalmente, la visualización del endometrio no está relacionada con la gravedad de la adenomiosis. En su trabajo, los mencionados autores también hacen hincapié en recordar que el miometrio heterogéneo no siempre es mioma y en que, cuando en un útero aumentado de tamaño se encuentra un mioma, se debe continuar explorando el resto del miometrio buscando una posible adenomiosis. En definitiva, la ETV se revela como un buen método diagnóstico de detección de la adenomiosis, pero dado que la visualización de las criptas glandulares en el interior del endometrio es inconstante, la ETV solo tendrá un valor positivo en su diagnóstico.
9.4. Diagnóstico diferencial con otras patologías
Miomas (Tabla 2)
La adenomiosis focal afecta preferentemente al miometrio posterior, en cambio, los miomas no tienen tal localización preferente. El límite entre la lesión y el miometrio subyacente no está bien definido, y la anatomía normal de la zona a menudo se ve interrumpida por la adenomiosis, hecho que distingue a esta de los miomas, que suelen tener bordes definidos. En general, los miomas se definen con claridad como masas identificadas de manera fácil, mientras que la adenomiosis es un proceso infiltrativo difuso. Además, en el caso de la adenomiosis, en su interior existen áreas anecoicas de 2 mm a 8 mm (quistes miométricos), con frecuencia en ubicación subendometrial y que corresponden a las criptas glandulares endometriales dilatadas, que aparecen y desaparecen durante el ciclo menstrual y que le dan un aspecto típico de miometrio poliquístico en “panel de abeja” (Figura 6) o como “manchas de leopardo”, mientras que en el caso de los miomas, aunque pueden experimentar una degeneración quística, no es este un fenómeno común (Gallo, Pérez y Díaz, 2006).
- El uso de la ecografía Doppler significa que los vasos miometriales externos no se confunden con los espacios quísticos que se observan en la adenomiosis.
- La hipertrofia endometrial glandular quística es más difícil de diferenciar de los quistes subendometriales observados en la adenomiosis mediante ecografía: en estos casos, la resonancia magnética puede resultar útil. Vale la pena señalar que tamoxifeno fomenta tres tipos de cambios endometriales: engrosamiento debido al cáncer, adenomiosis e hipertrofia glandular quística (Figura 7).
- El engrosamiento endometrial también puede simular una adenomiosis difusa. Si se sospecha esto, la sonohisterografía puede ser útil para el diagnóstico (Figura 8) (Levy, Dehaene, Laurent, Lernout y Collinet, 2013).
9.5. Sonohisterografía
Esta técnica utiliza una infusión de solución salina para opacificar los quistes subendometriales y puede usarse para diferenciar la adenomiosis focal o superficial de un pseudoengrosamiento del endometrio observado en la ecografía (esto es sospechoso, por ejemplo, de carcinoma en una paciente posmenopáusica) (Figura 7).
Si se sospecha adenomiosis mediante sonohisterografía, el diagnóstico se confirma a través de resonancia magnética en el 96% de los casos. Este examen se realiza demostrando que existe continuidad entre los espacios quísticos subendometriales característicos de la adenomiosis y la cavidad endometrial. Los sitios superficiales permanecen en continuidad con la cavidad, mientras que los sitios profundos generalmente han perdido toda continuidad con la cavidad uterina.
9.6. Ecografía transvaginal 3D (ETV-3D)
Estudios recientes indican que ETV-3D podría ser superior a la ecografía transvaginal 2D (ETV-2D) en el diagnóstico de adenomiosis. En especial en la evaluación de la zona de unión, que se ve alterada por la adenomiosis, la técnica 3D permite una evaluación más detallada.
En 2011, Exacoustos mostró una buena precisión diagnóstica para la adenomiosis por ETV-3D de la sección uterina coronal con evaluación y medición de la zona de unión. Luciano y colaboradores demostraron una alta precisión diagnóstica de ETV-3D en la detección del sitio y la posición de la adenomiosis en la pared uterina al obtener biopsias específicas después de la sonografía. Los parámetros más específicos en ETV-3D fueron zona de unión máxima > 8 mm, asimetría miometrial y estrías hipoecoicas. Considerando dos de las características mencionadas, la precisión del diagnóstico alcanzó el 90%. Sharma y sus colaboradores informaron una tasa del 86% de la zona de unión mal definida en ETV-3D en pacientes con adenomiosis (Krentel, Cezar, Becker, Di Spiezio y Tanos, 2017).
9.7. Ecografía Doppler color transvaginal
El patrón Doppler color de la adenomiosis consiste en un mayor número de vasos tortuosos que penetran en todo el miometrio involucrado, una apariencia que también se ve en la angiografía. Por lo tanto, el Doppler color es útil para distinguir la adenomiosis focal de los leiomiomas, que tienden a desplazar los vasos y demostrar el flujo circunferencial.
La característica de vascularización central se encontró en el 93% de las lesiones por adenomiosis en la sonografía Doppler adicional, mientras que los leiomiomas mostraron vascularidad periférica en el 89% de los casos (Figura 9). Teniendo en cuenta IP, IR y Vmax, la sensibilidad fue del 95,6%, la especificidad fue del 93,4%, el VPP fue del 88,6% y el VPN fue del 97,6% en el diagnóstico de adenomiosis. Por lo tanto, se concluyó que la sonografía Doppler adicional puede ayudar a diagnosticar la adenomiosis y distinguirla de los miomas (Rada, Navarrete, Díaz y Espinoza, 2022).
Las características del Doppler color ante una adenomiosis son un aumento de la vascularidad por el índice de resistencia vascular (IR) moderado dentro del miometrio (IR = 0,56 ± 0,12), mientras que el IR de las arterias uterinas muestra una disminución del valor comparado con mujeres control. El Doppler color es útil para diferenciar la adenomiosis de los tumores malignos uterinos, ya que tanto para el IR como para la velocidad máxima se han identificado diferencias estadísticamente significativas entre ambas enfermedades. Sin embargo, no se han observado diferencias significativas entre la adenomiosis y los miomas, aunque se ha evidenciado una ligera diferencia en la velocidad máxima.
9.8. Elastografía
Dado que la fibrogénesis sustenta la progresión de la lesión, la extensión de la fibrosis puede considerarse como el destino final de las lesiones adenomióticas. En otras palabras, la fibrosis es una característica patognomónica importante de la adenomiosis, como en la endometriosis. Los fibromas uterinos también tienen un depósito excesivo de tejido epitelial y células estromales en la matriz extracelular y, quizás en menor medida, los pólipos endometriales, adherencias intrauterinas e incluso los ovarios y el endometrio podrían sufrir un proceso de aumento de la fibrosis. El grado de fibrosis en lesiones adenomióticas o fibromas tal vez determina la rigidez de la lesión, que podría evaluarse mediante palpación a través de la deformación del tejido. Por lo tanto, la rigidez de la lesión contiene información inherente a las lesiones adenomióticas, que revela cuán avanzada está la lesión. Desafortunadamente, ni ETV ni RM pueden usarse para evaluar este importante atributo.
Genera imágenes de rigidez o rigidez del tejido, mediante elastografía por ultrasonido (EUS) o elastografía por resonancia magnética (ERM). Por ende, es similar a la palpación tradicional en el examen clínico, pero es menos subjetiva, requiere poca experiencia y proporciona mejor información de localización espacial. En la actualidad, la aplicación de la ERM en ginecología ha sido escasa, pero la EUS se ha vuelto cada vez más popular. La mayor fortaleza de la elastografía es el hecho de que puede caracterizar las propiedades biomecánicas del tejido (es decir, viscoelasticidad) de forma no invasiva, algo que ni la tomografía computarizada (TC), ni la ecografía, ni la resonancia magnética pueden hacer. Además, tiene un rango dinámico mucho más amplio que la TC, la ecografía y la resonancia magnética.
La EUS se puede agrupar aproximadamente en dos categorías diferentes: imagen de deformación e imagen de onda cortante. Ambos métodos requieren excitación mecánica, que es similar a aplicar una fuerza en la palpación. Dependiendo de los métodos de excitación, la cantidad física medida y el método para mostrar la cantidad medida, la EUS se puede dividir en diferentes grupos, como elastografía transitoria (ET) e impulso de fuerza de radiación acústica (IFRA). La EUS de la cepa mide la deformación del tejido o el desplazamiento generado mediante la aplicación de presión (como una excitación) con una sonda en la superficie del cuerpo, mientras que la onda cortante EUS registra la propagación de ondas cortantes después de la excitación. En muchos EUS comerciales, la rigidez del tejido se muestra en una imagen de color falso superpuesta en imágenes en modo B, a menudo una al lado de la otra con la imagen en modo B, lo que facilita muchísimo la interpretación de los resultados de imágenes.
Se ha demostrado que la EUS se usa para diagnosticar adenomiosis, fibromas uterinos, endometriosis profunda y varias patologías endometriales. De manera sorprendente, en la adenomiosis la rigidez lesional promedio parece ser significativamente mayor que en los fibromas uterinos, que, a su vez, es mayor que en el miometrio normal (Figura 10). Más importante aún, la rigidez lesional, medida por la EUS, se correlacionó positivamente con el grado de fibrosis lesional pero negativamente con los niveles de tinción lesional de PR y vascularización (Figura 11). Por último, se ha demostrado que la EUS permite un diagnóstico adecuado de endometriosis profunda (Figura 12).
Cuando la EUS cuantifica la rigidez lesional, la posible respuesta lesional al tratamiento hormonal se puede determinar de forma adecuada, ya que la expresión de relaciones públicas más baja se asocia con una respuesta deficiente al tratamiento con progesterona. Las mujeres con lesiones “blandas” pueden ser más propensas a responder al tratamiento de dienogest simplemente debido a una mayor celularidad y vascularización (por lo tanto, más fácil para el suministro de fármacos a tejidos/células diana), menos aberraciones epigenéticas, y quizás mayor respuesta hormonal. Por lo tanto, EUS no solo pudo mejorar la precisión diagnóstica sino, lo que es más importante, ayudar a los ginecólogos a decidir la mejor modalidad de tratamiento.
Además de la mejora en la precisión diagnóstica y su uso para ayudar a elegir la mejor modalidad de tratamiento, el alcance de la fibrosis lesional/rigidez tanto en endometriomas ováricos como endometriosis profunda se correlaciona positivamente con la gravedad de la dismenorrea. También se ha informado que la extensión de la fibrosis tisular en la corteza ovárica adyacente al endometrioma ovárico se correlaciona negativamente con los niveles séricos de la hormona antimülleriana.
Por otro lado, en mujeres con adenomiosis se ha encontrado que la rigidez de las lesiones se correlaciona con la gravedad de la dismenorrea y la cantidad de pérdida de sangre menstrual, y puede usarse para distinguir las lesiones adenomióticas de los fibromas uterinos. De hecho, la rigidez de la lesión se correlacionó positivamente con la cantidad de pérdida de sangre menstrual. La EUS también se puede utilizar para diagnosticar la endometriosis profunda, que a menudo coexiste con la adenomiosis. Más importante aún, la rigidez de la lesión medida por EUS se correlacionó con la extensión de la fibrosis tisular no solo en las lesiones sino también en la interfaz miometrio-endometrial externa adyacente y el endometrio eutópico.
Dado que la fibrosis lesional se propaga hacia la interfaz miometrio-endometrial y el endometrio vecino, y la fibrosis endometrial inhibe la señalización de la prostaglandina E2 (PGE2) y la hipoxia que es necesaria para la reparación del endometrio, la rigidez del tejido, así como la extensión en la interfaz miometrio-endometrial y el endometrio, podrían potencialmente medirse mediante EUS de ondas de corte, lo que aumenta la posibilidad de proporcionar una medición más objetiva del grado de reparación endometrial deteriorada y, por lo tanto, de pérdida de sangre menstrual. A la luz de la estrecha relación entre los focos adenomióticos/rigidez endometrial/fibrosis y la cantidad de pérdida de sangre menstrual, en el futuro puede estar al alcance de la mano una evaluación más objetiva, mediante elastografía, del potencial de reparación endometrial. También puede ser posible monitorear las respuestas al tratamiento de las intervenciones terapéuticas.
Dado que las EUS tienen una capacidad de ultrasonido en modo B incorporada, alternar entre EUS y aunque el ETV se realiza usando 3D, a diferencia de EUS que usa 2D, lo que permite una mejor evaluación. Por tanto, EETV (elastografía por ecografía transvaginal) se puede utilizar para diagnosticar adenomiosis y patologías ginecológicas concurrentes, como fibromas uterinos, endometrioma ovárico, endometriosis profunda y pólipos uterinos.
Más importante aún, dado que otros órganos reproductivos, como el endometrio y los ovarios, también pueden mostrar fibrosis patológica o dependiente de la edad y, por lo tanto, aumentar la rigidez del tejido, también pueden evaluarse mediante EUS.
Aquí, la adenomiosis difusa se define como tejidos endometriales que se encuentran de forma difusa dentro del miometrio. Por el contrario, la adenomiosis focal se caracteriza por una única lesión adenomiótica en un área determinada dentro del miometrio.
Argumentaríamos que el tipo de viscosidad puede no ser lo suficientemente importante como para justificar su inclusión en la clasificación, ya que todas las lesiones adenomióticas (con excepción de la adenomiosis estromal en mujeres posmenopáusicas) contienen glándulas (dilatadas o no, hemorrágicas o no, visibles o no, en imágenes). Por lo tanto, el calificativo “quístico” debe restringirse a la rara condición denominada “adenomioma quístico”. El adenomioma quístico ahora debe distinguirse de una nueva enfermedad uterina denominada “masa uterina cavitada accesoria”.
En este sentido, la incorporación de la evaluación elastográfica de las lesiones adenomióticas, y quizás de su interfaz miometrio-endometrial y endometrio vecino, proporcionará una adición clínicamente significativa, relevante e informativa, ya que brinda la rigidez o la extensión de la fibrosis de las lesiones, la interfaz miometrio-endometrial y el endometrio vecino. En particular, medir la lesión más dura puede permitir determinar qué tan bien va a responder el paciente al tratamiento hormonal.
Por lo tanto, en un nuevo sistema de clasificación, deberíamos incluir lo siguiente: (1) área afectada (afectación interna, externa, intramural o de espesor total); (2) patrón (difuso o focal); (3) el valor más rígido de las lesiones adenomióticas; (4) medición de la rigidez del endometrio adyacente a las lesiones; (5) otras patologías, incluida la medición de la rigidez para endometriosis profunda, leiomioma o adherencias intrauterinas, si las hubiera. De menor importancia es la información de ubicación, ya que qué tan bien van a responder las lesiones al tratamiento hormonal debe decidirse en función de la lesión más dura, independientemente de la ubicación. Por último, al agregar información sobre las áreas afectadas (en especial interna versus externa) y el patrón (focal versus difuso), podríamos reemplazar el tipo de lesión (es decir, muscular o quística) con la rigidez de la lesión medida por EUS. La rigidez del endometrio podría informarnos sobre el potencial de reparación endometrial (la hipoxia y la señalización de PGE2).
Esto debería entonces constituir un sistema de clasificación muy informativo que indique no solo la “edad” de las lesiones adenomióticas, sino también su impacto en el endometrio y el ovario, y la patología asociada (Guo, Benagiano y Bazot, 2023).
9.9. Tomografía computarizada
La TC no es adecuada para diagnosticar la adenomiosis. Es posible que la TC pueda sugerir este diagnóstico basándose en el hallazgo de un útero globular. En un estudio, 16 pacientes con adenomiosis demostrada en la resonancia magnética habían necesitado una tomografía computarizada por otro motivo, y en una segunda lectura se encontró que, de ocho pacientes, el diagnóstico podría haberse hecho en la tomografía computarizada pero no se había puesto adelante en la evaluación inicial (Levy, Dehaene, Laurent, Lernout y Collinet, 2013).
9.10. Resonancia magnética
Diversos estudios han demostrado que la exactitud de la resonancia magnética (RM) en el diagnóstico de la adenomiosis es de entre el 85% y el 90%, con una sensibilidad y una especificidad de entre el 86% y el 100%.
El diagnóstico de resonancia magnética de la adenomiosis está esencialmente relacionado con el engrosamiento de la zona de unión, pero también incluye signos directos e indirectos de la presencia de glándulas endometriales dentro del miometrio y la hipertrofia de las células del músculo liso (Vannuccini y Petraglia, 2019).
El protocolo de estudio RM a realizar para el diagnóstico o seguimiento de adenomiosis no dista del utilizado para valorar la pelvis femenina en la endometriosis, por ejemplo. Ambos se basan en:
- Secuencias rápidas (SSFSE) como localizador.
- Secuencias morfológicas de alta resolución potenciadas en T2 (T2 TSE) en los tres planos del espacio, siguiendo el eje uterino.
- Secuencia T1 con supresión de la grasa, en dos planos.
- Secuencia de difusión (con valor b 800).
- Secuencia T1 + Contraste (basadas en eco de gradiente): si se requiere descartar otro diagnóstico de sospecha (principalmente neoplasia, tras una citología o cuadro clínico sugestivos) (Montoliu, Pérez y Collado, 2019).
Las secuencias en T2 y en cortes sagitales demuestran mejor la anatomía del útero y, en especial, de la zona de unión. Los hallazgos por RM característicos de adenomiosis son:
- Engrosamiento focal o difuso de la zona de unión mayor a 12 mm medido en corte sagital.
La relación zona de unión/relación de miometrio total de más del 40%, y una diferencia entre el espesor máximo y el mínimo de más de 5 mm); sin embargo, un espesor superior a 12 mm parece ser altamente predictivo de adenomiosis.
Hay dificultades en la resonancia magnética que es importante tener en cuenta porque el grosor de ZU varía:
- Dependiendo del ciclo menstrual (más grueso entre el día 8 y el día 16, variable durante la menstruación) (Levy, Dehaene, Laurent, Lernout y Collinet, 2013), por lo tanto, las evaluaciones de resonancia magnética deben realizarse preferiblemente en la fase proliferativa tardía (Vannuccini y Petraglia, 2019).
- Durante la menopausia: más delgado o posiblemente ausente.
- Durante el embarazo: adelgaza hasta que desaparece.
- Con la edad: se espesa hasta los 50 años y luego se adelgaza.
- Con el uso de la píldora anticonceptiva y agonistas GnRH: delgados. (Figura 13) (Levy, Dehaene, Laurent, Lernout y Collinet, 2013).
Además, una trampa común a considerar es causada por contracciones uterinas transitorias que pueden imitar bandas hipointensas ponderadas por T2 perpendiculares a la zona de unión o engrosamiento focal de la zona de unión (Figura 14). En esos casos, la repetición de la adquisición de resonancia magnética puede ayudar a diferenciar una condición fisiológica de la adenomiosis.
Una zona de unión de menos de 8 mm generalmente permite a los médicos excluir la presencia de adenomiosis, mientras que una medición entre 8 mm y 12 mm identifica la condición de la adenomiosis si hay otros criterios, como el grosor máximo de la zona de unión a relación de espesor de miometrio superior al 40% o un engrosamiento relativo de la zona de unión en un área localizada. Otro criterio para considerar es una diferencia entre el grosor máximo y el mínimo de la zona de unión superior a 5 mm. Sin embargo, la adenomiosis también puede identificarse en el caso de una zona de unión mal definida o en presencia de estrías lineales de alta señal T2 que irradian desde la zona basal endometrial hacia el miometrio (Vannuccini y Petraglia, 2019).
- Pequeñas imágenes redondeadas en su seno, hiperintensas en las series potenciadas en T2, algunas de ellas con halo hipointenso a su alrededor y sin captación de contraste, y otras sin este halo característico, que dan la imagen de quistes subendometriales.
- Las áreas observadas de baja intensidad de señal corresponden a hiperplasia del músculo liso que acompaña las glándulas endometriales ectópicas.
- Algunos de los focos de mayor intensidad que se observan dentro de áreas de baja intensidad en el miometrio corresponden a dilatación quística de glándulas endometriales; también a estriaciones lineales radiadas que representan invasión directa de la basal del endometrio al miometrio.
- Focos brillantes en T1, que corresponden a áreas de hemorragia. La detección de focos hemorrágicos brillantes tiene un alto valor predictivo positivo (95%) para el diagnóstico de adenomiosis, pero una baja sensibilidad (47,5%) (Vannuccini y Petraglia, 2019).
- Útero asimétrico agrandado, donde el tejido adenomiótico se encuentra principalmente en la pared posterior o en el fondo.
- Otros signos de adenomiosis incluyen pobre definición de los bordes entre el miometrio normal y anormal, ausencia relativa de efecto de masa y forma elíptica. Bazot y sus colaboradores compararon la ETV con la RM en el diagnóstico de la adenomiosis y las correlacionaron con el estudio histopatológico, y llegaron a la conclusión de que la ETV es tan eficiente como la RM en el diagnóstico de adenomiosis en mujeres sin mioma asociado, al tiempo que la RM podría recomendarse para pacientes con leiomioma asociado.
- Recientemente se ha sugerido una clasificación de adenomiosis de acuerdo con las características de la resonancia magnética que nos permite distinguir entre adenomiosis interna, adenomiosis externa y subtipos de adenomioma relacionados con la estructura con una posible relación para la estrategia terapéutica (Figura 15, Tabla 3). La adenomiosis interna y externa y los adenomiomas pueden estar presentes solos o en asociación en este modelo (Bazot y Dara, 2018).
9.10. 1. Formas atípicas de adenomiosis por RM
Adenomioma
Se define como una forma local que da lugar a una masa localizada más circunscrita. Existen varios tipos según su localización. A diferencia de las formas difusas estas lesiones sí pueden tratarse con cirugía local, polipectomía o miomectomía, pero al contrario que los miomas no están encapsulados, lo que cambia la planificación al no existir un claro plano de clivaje.
- Submucoso: adenomioma polipoide. Es la más frecuente. Se puede encontrar en el cuerpo y segmento uterino inferior o cérvix y suele presentarse como una masa polipoide sésil o pedunculada. Puede tener atipias (adenoma polipoide atípico).
- Miometrial: en RM se presenta como una masa hipointensa en secuencias T2, con pequeños focos hiperintensos, que representan el tejido endometrial ectópico, con bordes mal definidos y escaso efecto masa. Suele estar en contigüidad con la ZU. No presenta vasos dilatados en su interior (Figura 16).
- Subseroso: adenomioma quístico. Es una variante muy rara de adenomiosis, secundaria a sangrado menstrual en endometrio ectópico, dando lugar a un quiste hemorrágico, parcial o completamente rodeado de pared sólida que contiene las glándulas ectópicas. Es muy infrecuente que se rompa. En RM se identifican como lesiones focales con las mismas características descritas del adenomioma, con líquido hemorrágico en su interior (Figuras 17 y 18).
- Intramural: debe hacerse el diagnóstico diferencial con quiste uterino congénito, hidrosálpinx intramiometrial o quiste equinocócico.
- Subseroso, debe diferenciarse de los miomas degenerados y tumores ováricos fibrocolagenosos (La Parra, Molina y Hernández, 2019).
9.10. 2. Diagnóstico diferencial con otras patologías
Leiomioma uterino
A grandes rasgos podemos decir que los miomas uterinos son isointensos en secuencias potenciadas en T1 e hipointensos en secuencias potenciadas en T2 con respecto al miometrio normal.
Las características del leiomioma que lo diferencian del adenomioma son las siguientes:
- Ausencia de focos hiperintensos en secuencias ponderadas en T2.
- Mayor definición de sus bordes.
- Mayor efecto de masa sobre la mucosa endometrial.
- Halo hiperintenso en las secuencias T2 debido a la dilatación de linfáticos y venas, y al edema del miometrio perilesional (Figura 19) (Vidal et al., 2010).
- Contracción uterina: no presenta los microquistes típicos de los focos de adenomiosis. Son transitorias y en forma de cuña. En caso de duda diagnóstica, se puede realizar nuevas secuencias T2 TSE o emplazar el estudio a otra fase del ciclo menstrual (Figura 14).
- Engrosamiento fisiológico de la zona de unión, que debe de ser menor a 12 mm.
- Invasión de miometrio en caso de neoplasia endometrial: es importante diferenciar cuál es el grado de invasión miometrial verdadera respecto del grado de adenomiosis en casos de coexistencia de ambas entidades (Figura 20). Se cree que un adenocarcinoma endometrioide que se extiende hacia una adenomiosis subyacente es más invasivo y el mecanismo probable de esto es un aumento en la superficie de la interfaz con el miometrio adyacente. Se cree que estos tumores no solo tienen probabilidades de invadir el miometrio en mayor medida, sino que también fomentan la invasión en la mitad más profunda del miometrio (> 50%), y más allá de este umbral existe un mayor riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos (Levy, Dehaene, Laurent, Lernout y Collinet, 2013).
- Invasión de miometrio de foco de endometriosis externa (endometriosis sólida invasiva). La invasión miometrial de un implante endometriósico no afecta a la zona de unión, al menos de forma primaria, y tiene lugar de fuera hacia dentro en el espesor miometrial (Figura 21).
- Metástasis uterina (más frecuentemente de neoplasias de mama o tumores gastrointestinales), tumor adenomatoide, sarcoma endometrial de bajo grado.
- Adenomiosis malignizada: suele formar una masa bien definida (La Parra, Molina y Hernández, 2019).
9.11. Histeroscopia
Es difícil determinar el papel de la histeroscopia en la identificación de la adenomiosis. Un histeroscopista puede visualizar la cavidad endometrial en tiempo real y también obtener biopsias endometriales bajo visión directa, aumentando la seguridad del paciente y minimizando los falsos negativos. Sin embargo, todavía no hay características específicas que puedan definir con seguridad el diagnóstico de adenomiosis. Una limitación importante de la técnica es que la histeroscopia permite solo la observación de la superficie endometrial. Como resultado, la adenomiosis que en general se encuentra en la capa más profunda de miometrio es imposible de identificar.
Los siguientes patrones histeroscópicos comúnmente se consideran indicativos de adenomiosis (Figura 22):
- Endometrio irregular con pequeñas aberturas observadas en la superficie endometrial (Figura 22A).
- Hipervascularización (Figura 22B).
- Un patrón endometrial “afresado” (Figura 22C).
- Apariencia quística fibrosa de lesiones intrauterinas (Figura 22D).
- Lesiones quísticas hemorrágicas que presentan una apariencia color azul oscuro o marrón chocolate (Figura 22E).
En pacientes con adenomiosis, la histeroscopia sola puede proporcionar una impresión de posibles lesiones adenomióticas, con un patrón de distribución vascular irregular, durante la fase proliferativa y secretora, sin poder establecer un diagnóstico en ocasiones. Sin embargo, permite muestras de biopsia directa obtenidas del endometrio y el miometrio subyacente utilizando instrumentos mecánicos (biopsia o pinzas de agarre, tijeras) o electrodos bipolares.
En presencia de cualquier patrón histeroscópico que sugiera la enfermedad, el cirujano puede usar el resectoscopio con un bucle diatérmico para realizar la resección de la capa endomiometrial. Para obtener una biopsia adecuada con este enfoque, es necesario obtener muestras tanto del endometrio como del miometrio, lo que facilita un diagnóstico histológico preciso. Por la razón antes mencionada, una segunda biopsia debe seguir a la inicial para que se puedan obtener muestras más profundas con el fin de incluir solo tejido miometrial.
Los siguientes tres hallazgos sobre la biopsia con resectoscopio sugieren adenomiosis: (1) miometrio subendometrial irregular (espiral y/o fibrótico); (2) arquitectura miometrial irregular durante la resección; (3) presencia de endometriomas intramurales. El uso de un mini-resectoscopio permitirá la obtención de biopsias en casos de adenomiosis en una configuración de oficina debido a su tamaño, que hacen que la experiencia de la histeroscopia de oficina sea más cómoda para los pacientes.
Goswami y colaboradores, usando la resección de bucle, encontraron una incidencia de adenomiosis en el 60%, que contrastaba con el grupo control, con 33%. La profundidad media de invasión fue de 4,103 mm en el grupo de menorragia y 2,03 mm en el grupo de control. Fedele y colaboradores utilizaron como umbral 2,5 mm y adenomiosis diagnosticada en el 51% de los casos. Aunque no hay consenso con respecto a los criterios histeroscópicos diagnósticos de adenomiosis, parece que la histeroscopia puede desempeñar un papel importante, pudiendo diagnosticar esta patología. Cuando se compara el uso de la biopsia con aguja con el uso de resectoscopio como herramienta de diagnóstico, se prefiere el segundo.
La histeroscopia ofrece la posibilidad de biopsias directas dirigidas a las áreas de interés. Estos resultados de la histeroscopia se correlacionan con imágenes de ultrasonido. Los médicos pueden acercarse a las mujeres con adenomiosis de manera diferente, más conservadora y sin la necesidad de histerectomía para establecer el diagnóstico definitivo. Cabe señalar que la evidencia no es suficiente para respaldar la aplicación de la histeroscopia, y en particular la histeroscopia de oficina, como método de investigación y diagnóstico de adenomiosis. No hay muchos estudios que respalden el uso de modalidades intrauterinas, como la histeroscopia, en el diagnóstico de adenomiosis. Sin embargo, la histeroscopia es una técnica menos invasiva cuando se compara con la histerectomía, y es claramente necesario explorar por completo su papel en la adenomiosis (Gkrozou, Vatopoulou y Paschopoulos, 2023).
La histeroscopia también se utiliza para realizar ablaciones endometriales y mejorar los cuadros de sangrado que presentan las pacientes con adenomiosis. Por último, permite ampliar cavidades uterinas que se encuentran estrechadas o alteradas por la adenomiosis, consiguiendo más espacio que permite un embarazo (Pacheco, 2021).
La histerosalpingografía fue uno de los primeros métodos utilizados para el diagnóstico de la adenomiosis uterina, pero tiene una baja sensibilidad y especificidad (Mohamed y Marwan, 2010). Esto ya no se utiliza para el diagnóstico positivo porque no es ni sensible ni específico. Cuando se utilizan para investigaciones primarias o secundarias de fertilidad, además de una ecografía pélvica, se pueden encontrar espículas que miden entre 1 mm y 4 mm de longitud, que se extienden desde el endometrio hacia el miometrio, o un cuerno uterino rígido o dilatado con la imagen de “tuba erecta” (Figura 23) (Levy, Dehaene, Laurent, Lernout y Collinet, 2013).
La histerosalpingografía permite detectar el signo de Dionisi (contorno de la cavidad uterina con bordes en borla o en nebulosa). Kitawaki y sus colaboradores señalan que la detección de la aromatasa P-450 proteína, en la biopsia simple de endometrio, se correlaciona fuertemente con la presencia de endometriosis o adenomiosis (Gallo, Pérez y Díaz, 2006.).
9.12. Laparoscopía
En pacientes sometidas a laparoscopía para adenomiosis infiltrante peritoneal o profunda, el útero puede evaluarse durante la cirugía y la sospecha de adenomiosis adicional puede justificarse con la apariencia uterina laparoscópica. El agrandamiento uterino, la resistencia a las almohadas de la pared uterina y las lesiones hemorrágicas subséricas quísticas son posibles parámetros laparoscópicos en la adenomiosis. Otro hallazgo característico puede ser el “signo azul”, que describe el color del tejido adenomiótico durante la prueba de tinte azul. Las técnicas de biopsia laparoscópica no dirigidas sin lesiones sospechosas prediagnosticadas no son útiles debido a la sensibilidad y especificidad insatisfactorias para probar la adenomiosis histológicamente. Las lesiones quísticas subserosas visibles se pueden resecar laparoscópicamente y los adenomiomas focales o difusos pueden tratarse mediante adenomectomía laparoscópica para reducir los síntomas y, por lo tanto, se pueden obtener biopsias (Brun, Botolahy, Benjoar, Marty y Bazot, 2014).
10. Impacto en la fertilidad
La adenomiosis se ha considerado la condición uterina típica de las mujeres multíparas, aunque una cantidad creciente de evidencia sugiere una asociación con infertilidad e insuficiencia reproductiva. En un estudio transversal reciente sobre mujeres infértiles, la prevalencia de adenomiosis fue del 24,4% en mujeres de al menos 40 años y del 22% en mujeres menores de 40 años. Este porcentaje aumentó a 38,2% en casos de pérdida recurrente del embarazo y a 34,7% en fallas previas de reproducción asistida.
En la actualidad, la infertilidad se considera una de las posibles presentaciones clínicas de adenomiosis y se han propuesto varias teorías para explicar los mecanismos subyacentes. El transporte uterotubal anormal parece ser un mecanismo importante que conduce a la infertilidad y se debe a la distorsión anatómica de la cavidad uterina, pero también al peristaltismo uterino perturbado y al transporte de esperma. El miometrio interno, y en particular la zona de unión, presenta hiperperistalsis disfuncional y aumento de la presión intrauterina. Además, en presencia de adenomiosis, las anomalías miometriales ultraestructurales causan una alteración en la contractilidad normal de los miocitos con la posterior pérdida de la contracción rítmica normal.
En mujeres infértiles con adenomiosis, el endometrio eutópico muestra una amplia variedad de alteraciones moleculares, provocando una receptividad alterada. Esto incluye alteración de la vía de las hormonas esteroides sexuales, aumento de marcadores inflamatorios y de estrés oxidativo, expresión reducida de marcadores de implantación, falta de expresión de adhesión moléculas y función alterada del gen del desarrollo embrionario (gen HOXA 10), provocando un deterioro de la implantación en mujeres con adenomiosis.
El metaanálisis publicado por Vercellini y sus colaboradores en 2014 informa tasas de abortos espontáneos del 31% en mujeres con adenomiosis y del 14,1% en mujeres no afectadas. Mavrelos, en un estudio prospectivo multicéntrico, mostró que la probabilidad estimada de embarazo clínico disminuyó del 42,7% en mujeres sin adenomiosis al 22,9% en aquellas con cuatro y al 13% en aquellas con las siete características ecográficas de adenomiosis. Esto sugiere que la gravedad de la afección, expresada en forma de una serie de características morfológicas en la ecografía, empeora el resultado reproductivo.
En una cohorte retrospectiva reciente de mujeres sometidas a fertilización in vitro (FIV) la presencia de adenomiosis afectó la tasa de embarazo clínico, la tasa de nacidos vivos y la tasa de aborto espontáneo. En particular, en comparación con las mujeres con endometriosis sola, las afectadas por adenomiosis tuvieron una tasa de embarazo clínico significativamente menor (26,4% versus 12,5%), al igual que la tasa de nacidos vivos (26,4% versus 12,5%). Se informaron resultados similares en mujeres con endometriosis y adenomiosis.
Toda esta evidencia apoyó un efecto negativo de la adenomiosis en el resultado reproductivo. Sin embargo, es fundamental definir criterios estrictos de diagnóstico por imágenes y clasificación de la adenomiosis para poder diseñar y luego comparar estudios homogéneos. Esto permitiría a los médicos evaluar si la gravedad y la extensión de la enfermedad tienen un efecto negativo adicional y determinar las opciones terapéuticas para mejorar la fertilidad en pacientes con adenomiosis (Vannuccini y Petraglia, 2019).
11. Impacto en el resultado de embarazo
La adenomiosis se considera un trastorno reproductivo, y un número creciente de documentos muestran que no solo se ve afectada la fertilidad sino también el resultado del embarazo. Dados los resultados del embarazo tardío, existe un mayor riesgo de parto prematuro y ruptura prematura de membranas en pacientes con adenomiosis. Estos resultados se confirmaron en una pequeña cohorte de mujeres diagnosticadas por ultrasonido o resonancia magnética antes del embarazo, mostrando también un riesgo significativamente mayor de parto por cesárea, fetos pequeños para la edad gestacional y hemorragia posparto. Además, un reciente estudio retrospectivo de casos y controles informó que la adenomiosis también está asociada con un mayor riesgo de aborto espontáneo en el segundo trimestre, preeclampsia y malposición placentaria. El tipo de adenomiosis puede influir en el resultado del embarazo, como lo demuestran las tasas más altas de hipertensión inducida por el embarazo e infección uterina en pacientes con adenomiosis de tipo difuso que en pacientes con adenomiosis de tipo focal. Además, como se encontró en el mismo estudio, las tasas de incompetencia cervical aumentaron según el grado de adenomiosis.
Con respecto a los mecanismos patogénicos involucrados en las complicaciones obstétricas en la adenomiosis, se planteó la hipótesis del papel de la inflamación, el aumento de la producción de prostaglandinas miometriales, la contractilidad uterina alterada y la presión intrauterina para explicar el vínculo con el parto prematuro. En la adenomiosis, se consideró una activación de las vías inflamatorias locales y sistémicas, influyendo en las interacciones decidua-trofoblasto en las primeras etapas de la gestación, así como en las interacciones corion-decidua que podrían activar mecanismos del parto prematuro más adelante en el embarazo. Con relación a la mayor tasa de trastornos relacionados con la placenta, la remodelación defectuosa de la arteria espiral miometrial y la placentación profunda puede considerarse una de las principales causas de síndromes obstétricos en la adenomiosis. De hecho, las alteraciones en el miometrio interno y en la zona de unión uterina han sido bien documentadas. Sin embargo, se necesitan más protocolos de investigación, tanto desde el punto de vista epidemiológico como fisiopatológico. De hecho, solo se pueden efectuar estudios bien realizados si se utilizan criterios y clasificaciones de diagnóstico por imágenes uniformes y compartidos para realizar el diagnóstico de adenomiosis antes del embarazo. De manera similar, se debe llenar la falta de evidencia sobre los mecanismos moleculares que conducen a complicaciones obstétricas en la adenomiosis (Vannuccini y Petraglia, 2019).
12. Tratamiento
La adenomiosis tiene un impacto negativo en la calidad de vida de las mujeres en un alto porcentaje de casos, debido al sangrado uterino anormal y al dolor, que requiere un plan de manejo de por vida mediante tratamiento médico o quirúrgico. La elección depende de la edad, el estado reproductivo y los síntomas clínicos de la mujer. Sin embargo, hasta ahora, se han realizado pocos estudios clínicos centrados en el tratamiento médico o quirúrgico de la adenomiosis, y actualmente no hay medicamentos etiquetados para la adenomiosis. No obstante, la enfermedad se diagnostica cada vez más en mujeres jóvenes con deseo reproductivo y se deben administrar tratamientos conservadores (Vannuccini y Petraglia, 2019).
El tratamiento de la adenomiosis está limitado por la dificultad y retraso asociado en el diagnóstico, con frecuencia no realizado hasta después de la histerectomía. Ya se ha señalado que la ETV, la RM y la biopsia uterina están mejorando la detección más temprana de la adenomiosis, con la consiguiente mejoría en el tratamiento. Con respecto al manejo médico, las opciones disponibles son primarias, con el objetivo de aliviar el hiperestrogenismo local y mejorar los síntomas más graves de adenomiosis, como sangrado menstrual abundante, dismenorrea y dolor pélvico crónico no menstrual relacionado. Los tratamientos médicos utilizados para la adenomiosis incluyen agonistas o antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina, píldora combinada anticonceptiva oral, progestágenos, acetato ulipristal, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG). Con respecto a este, su eficacia en estos casos puede atribuirse, según los autores, a dos acciones diferentes: el efecto directo del progestágeno sobre los focos de adenomiosis y la decidualización y la posterior atrofia del endometrio eutópico. Este último fenómeno fue indirectamente confirmado por los hallazgos ecográficos obtenidos durante el seguimiento de las pacientes, que demostraron la existencia de un endometrio en extremo delgado solo tres meses después de la inserción del DIU-LNG. El límite principal de estas opciones médicas es que inducen regresión en lugar de erradicación de la patología, con síntomas de recurrencia después de la interrupción del fármaco.
El uso de GnRHa está indicado antes de los tratamientos de fertilidad para mejorar las posibilidades de embarazo en mujeres infértiles con adenomiosis, y la tasa de embarazo más alta se reporta en aquellas sometidas a transferencia de embriones congelados después del pretratamiento con GnRHa. Por el contrario, el uso de GnRHa para el dolor y el sangrado deben considerarse solo para el tratamiento a corto plazo debido a los efectos de la menopausia (Vannuccini y Petraglia, 2019).
La adenomiosis focal se extirpa por laparoscopía o laparotomía de manera similar a la miomectomía. Sin embargo, a veces puede ser un desafío, ya que la adenomiosis ocasionalmente carece de un plano de escisión claro y existe el riesgo de que el médico excite más tejido del necesario. La histeroscopia es factible solo en ocasiones donde la adenomiosis focal o difusa se encuentra cerca del endometrio.
La histeroscopia no se considera la primera opción de tratamiento para mujeres con adenomiosis, aunque hay algunos casos que demuestran que puede desempeñar un papel importante en el tratamiento de la adenomiosis. Además, Di Spezio sugirió la enucleación como técnica para adenomiomas focales de menos de 1,5 cm de diámetro y cerca de la cavidad endometrial, utilizando instrumentos mecánicos y/o electrodos bipolares. Este tratamiento es aplicable en casos de áreas visibles de adenomiosis con histeroscopia, ya que se expanden a la cavidad endometrial. La razón detrás de esto es que la adenomiosis se puede extirpar con una disección mínimamente invasiva y puede tener lugar en un entorno de oficina, utilizando el mini histeroscopio y el resectoscopio. La técnica utilizada en el entorno ambulatorio es la misma empleada para la enucleación de miomas submucosos que presentan componentes intramurales. Sin embargo, el procedimiento implica un elemento considerable de exploración preventiva debido a la falta de un plano de escisión distinto requerido para la identificación adecuada del tejido miometrial sano. En el caso de un nódulo adenomiótico de más de 1,5 cm, el tratamiento resectoscopio podría ser una opción de tratamiento factible. La escisión resectoscópica es posible en una configuración de oficina cuando se usa un mini-resectoscopio. No obstante, la evidencia es limitada con respecto al uso de esta tecnología operativa y el tratamiento de la adenomiosis. La ablación endometrial se sugiere principalmente a las mujeres que no desean un embarazo futuro, y cuando se realiza se elimina el miometrio defectuoso subyacente. En este caso, es importante identificar a las mujeres que podrían completar el procedimiento en un entorno ambulatorio, debido a los requisitos de tiempo adicionales, así como a la incomodidad que esto puede causar. En casos de adenomiosis difusa profunda, donde las lesiones adenomióticas son más profundas que la capa superficial del endometrio, la histeroscopia no se considera el enfoque apropiado, como se espera. McCausland y colaboradores demostraron que, en estos casos, el tratamiento resectoscópico no puede mejorar los síntomas de queja, y, además, puede ocultar la adenomiosis profunda al permitir el desarrollo persistente de la enfermedad debajo del tejido cicatricial endomiometrial (Gkrozou, Vatopoulou y Paschopoulos, 2023).
En definitiva, la adenomiosis ya existente en el momento de la indicación es prácticamente imposible de erradicar mediante ablación-resección, salvo que sea focal o muy superficial y se emplee el asa de resección. También la embolización arterial uterina es una prometedora alternativa no quirúrgica para pacientes con menorragia y adenomiosis. En efecto, una mejoría significativa de los síntomas y una mejor calidad de vida están asociadas con la disminución lograda del tamaño uterino y del grosor de la zona funcional, aunque son necesarios estudios prospectivos para establecer la seguridad y la eficacia de este proceder terapéutico para pacientes con adenomiosis (Figura 24). También se ha intentado el tratamiento de la adenomiosis sintomática con la ligadura de la arteria uterina mediante cirugía laparoscópica, pero los resultados obtenidos son poco satisfactorios. La histerectomía, considerada como el único procedimiento mediante el cual la enfermedad se puede curar definitivamente, será necesaria en pacientes con adenomiosis grave y cuya edad no esté cercana a la menopausia (Gallo, Pérez y Díaz, 2006.).
Objetivos generales y particulares
Objetivo general
Determinar la prevalencia de los signos ecográficos en el diagnóstico de adenomiosis en el servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital José María Ramos Mejía en el período comprendido entre octubre de 2020 y agosto de 2023.
Objetivos particulares
- Determinar cuáles son las características ecográficas en el diagnóstico de adenomiosis.
- Determinar el grado de compromiso de adenomiosis con mayor prevalencia establecido ecográficamente.
III. Enfoque metodológico
Exploratorio, estudio de casos, transversal, cuantitativo, cualitativo, deductivo, bibliográfico.
Para Upson (2021) el enfoque metodológico exploratorio se refiere a una estrategia de investigación que se utiliza cuando hay una falta de conocimiento sólido o información previa sobre un tema o fenómeno particular. El objetivo principal de un enfoque exploratorio es explorar, comprender y generar ideas iniciales sobre un tema en lugar de probar hipótesis o establecer conclusiones definitivas. Este tipo de enfoque es especialmente útil cuando se investigan temas poco estudiados o cuando se pretende obtener una comprensión inicial antes de llevar a cabo investigaciones más rigurosas.
En lugar de comenzar con hipótesis específicas sobre la prevalencia de signos ecográficos de adenomiosis, el enfoque exploratorio se centraría en la recopilación de datos y la exploración de informes de ecografía sin prejuicios o suposiciones previas. El análisis de datos se centraría en describir los hallazgos de manera detallada. Se examinarían los informes de ecografía para identificar patrones, características comunes y cualquier variación en los signos ecográficos de adenomiosis.
Durante la exploración de datos se podrían generar ideas iniciales sobre qué signos ecográficos podrían ser indicativos de adenomiosis y si existen factores demográficos o clínicos que estén relacionados con la prevalencia de estos signos. A medida que se descubran patrones y relaciones en los datos, podrían surgir hipótesis generativas que orienten investigaciones posteriores. Estas hipótesis podrían ser la base de estudios más específicos y rigurosos para confirmar y cuantificar las relaciones identificadas.
Durante la exploración se pueden identificar limitaciones en la calidad o cantidad de datos disponibles, lo que podría llevar a la necesidad de mejorar la recopilación de datos en investigaciones futuras.
Un enfoque exploratorio permite un mayor entendimiento y un proceso de descubrimiento gradual sobre la prevalencia de signos ecográficos en el diagnóstico de adenomiosis, sin presuponer resultados específicos. A medida que se acumula más información y se generan ideas, los investigadores pueden ajustar su enfoque y plantear preguntas más específicas para futuras investigaciones. Esto puede ser particularmente útil cuando se investiga un tema médico o científico complejo en el que aún no se dispone de mucha información consolidada.
Por otra parte, Guo (2023) refiere que el enfoque metodológico de estudio de casos implica investigar un tema específico profundizando en casos individuales o un conjunto limitado de casos, con el propósito de obtener una comprensión detallada y contextualizada de situaciones particulares. Este enfoque es útil cuando se necesita explorar un fenómeno complejo y se requiere una visión más completa y detallada de casos individuales.
En el contexto del diagnóstico de adenomiosis y la prevalencia de signos ecográficos, un estudio de casos podría implicar lo siguiente:
- Se selecciona un conjunto de casos de pacientes que han sido diagnosticadas con adenomiosis a través de ecografía. Los casos pueden ser elegidos en función de criterios específicos, como la disponibilidad de informes de ecografía completos y detallados. Se reúne información detallada de cada caso, incluyendo los informes de ecografía, la edad de la paciente, los síntomas clínicos, los antecedentes médicos y cualquier otra información relevante.
- Consiguientemente, se examina en profundidad los informes de ecografía de cada caso. Se identifica y registra los signos ecográficos específicos de adenomiosis, como el grosor del miometrio, la ubicación de las lesiones y cualquier otra característica relevante. Los casos se comparan entre sí para identificar patrones comunes o variaciones en los signos ecográficos de adenomiosis. Se busca similitudes y diferencias en términos de edad, síntomas y características ecográficas.
- Los hallazgos de cada caso se esquematizan en función de la información clínica disponible. Se evalúan los signos ecográficos de adenomiosis, se correlacionan con la presencia de síntomas clínicos o con la edad de las pacientes.
- A medida que se analizan múltiples casos, se establecen tendencias teóricas o relaciones que puedan emerger. Sobre la base del análisis detallado de los casos, se realizan las conclusiones acerca de la prevalencia de signos ecográficos de adenomiosis en esta muestra específica.
- Si el investigador tiene una hipótesis específica sobre la prevalencia de ciertos signos ecográficos en adenomiosis, un enfoque deductivo sería apropiado. Se pueden recopilar datos de pacientes y analizarlos para confirmar o refutar la hipótesis.
- Se utilizaría un enfoque cualitativo para obtener una comprensión más profunda de cómo las pacientes experimentan el proceso de diagnóstico de adenomiosis a través de la ecografía. Se pueden realizar entrevistas o grupos focales con pacientes para explorar sus experiencias, preocupaciones y expectativas.
- La revisión bibliográfica desempeña un papel esencial al contextualizar la investigación en el contexto de la literatura existente. Se pueden recopilar estudios previos sobre el diagnóstico de adenomiosis por ecografía, evaluar sus hallazgos y resumir la información relevante.
IV. Diseño del proceso
Se inicia con la recopilación de datos. En el caso de un estudio sobre adenomiosis en el Hospital Ramos Mejía, la recopilación de datos es un proceso detallado y estructurado.
El primer paso es identificar y recopilar todos los informes de ecografía que mencionan “adenomiosis” en el sistema de registros del Hospital Ramos Mejía. Esto puede implicar la revisión de bases de datos electrónicas o archivos físicos de informes de pacientes. Una vez que se hayan identificado los informes relevantes, se debe llevar a cabo una revisión exhaustiva de cada uno de ellos.
Durante esta revisión se deben registrar los siguientes datos:
- La fecha en que se realizó cada ecografía, lo que permitirá agrupar los informes por intervalos de tiempo.
- La edad de la paciente en el momento de la ecografía. Esto puede ser un factor importante en el análisis de los resultados.
- Cualquier síntoma informado por la paciente, como dolor pélvico, sangrado menstrual anormal u otros síntomas relacionados con la adenomiosis. Detallar los hallazgos específicos mencionados en los informes, como el grosor del miometrio, la ubicación de las lesiones de adenomiosis, la presencia de quistes o cualquier otra característica relevante.
- Cualquier comentario adicional proporcionado por el radiólogo o el médico que realizó la ecografía.
Como se indicó con anterioridad, se comienza por identificar y recopilar todos los informes de ecografía que mencionan “adenomiosis” en el sistema de registros del Hospital Ramos Mejía. Estos informes pueden provenir de pacientes con diversos antecedentes clínicos y razones para la realización de la ecografía. Una vez que se reúnan todos los informes, el material se organiza en un formato que facilite la revisión. Esto aterriza en la creación de una hoja de datos estructurados en la que se pueda seguir un registro de los informes revisados.
Se debe comenzar cada revisión registrando la fecha de la ecografía y la edad de la paciente en ese momento. Esto permitirá realizar un análisis posterior de la distribución de la adenomiosis en función de la edad.
Es necesario registrar los síntomas clínicos reportados por la paciente en cada informe. Estos síntomas pueden incluir dolor pélvico, sangrado menstrual anormal y dismenorrea (dolor menstrual), entre otros. La presencia y la gravedad de los síntomas pueden ser factores importantes en el análisis de los resultados.
Es preciso examinar detenidamente la sección de hallazgos ecográficos de cada informe. Prestar especial atención a cualquier mención de adenomiosis o de características ecográficas que sugieran la presencia de esta afección. Esto puede incluir el engrosamiento del miometrio, la heterogeneidad del tejido uterino o la presencia de quistes adenomióticos. Registrar los detalles de estos hallazgos, incluyendo la ubicación de las lesiones en el útero, el grosor del miometrio en diferentes áreas y cualquier otro detalle relevante.
Algunos informes pueden contener comentarios adicionales del personal de salud que realizó el rastreo. Dichos comentarios pueden proporcionar información valiosa sobre la interpretación de los hallazgos ecográficos.
El diagnóstico de adenomiosis puede variar en función de los criterios utilizados por el personal de salud. Algunos informes pueden indicar un diagnóstico definitivo de adenomiosis, mientras que otros pueden mencionar “sospecha” o “posibilidad”. Se debe registrar cómo se estableció el diagnóstico en cada informe.
Si es posible, considerar la revisión independiente de algunos informes por parte de un segundo revisor. Esto puede ayudar a garantizar la consistencia y precisión de los datos recopilados.
La revisión de informes de ecografía requiere precisión y atención a los detalles, ya que los hallazgos en estos informes servirán como base para el análisis posterior en el estudio. Es fundamental que cada informe se revise de manera exhaustiva y se registre de forma precisa y coherente en la base de datos para obtener resultados fiables.
Para proteger la privacidad de las pacientes, es necesario asegurarse de eliminar cualquier información identificativa, como nombres o números de historia clínica, de los registros. Cada paciente debe estar representada de manera anónima en la base de datos. Es importante llevar a cabo un control de calidad de los datos para garantizar la precisión y consistencia de la información recopilada. Esto puede implicar la revisión independiente de un subconjunto de informes por parte de un segundo revisor para verificar la exactitud de los datos.
Los datos recopilados deben almacenarse de manera segura y de acuerdo con las regulaciones de privacidad y protección de datos aplicables. Hay que asegurarse de documentar todo el proceso de recopilación de datos, incluyendo cómo se seleccionaron los informes, el número total de informes recopilados y cualquier problema o desafío que surja durante el proceso.
La recopilación de datos es una fase crucial en la investigación, ya que la calidad de los datos afecta de manera directa a la validez de los resultados. Es importante llevar a cabo este proceso con precisión y meticulosidad para garantizar que los resultados del estudio sean confiables y útiles.
Se entiende que el personal que realizó el rastreo al total de las pacientes consultantes refirió el proceso a través de un protocolo para la observación ginecológica mediante los equipos de ultrasonido. El diagnóstico de la adenomiosis por medio de ecografía es un proceso especializado que implica la evaluación de las características del útero y su revestimiento. Aunque no hay un protocolo único y universalmente aceptado para el rastreo de la adenomiosis a través de ecografía, Puscheck (2015) explica y detalla un protocolo que se utiliza para la detección de adenomiosis. Tras informar a la paciente sobre la necesidad de presentarse en las condiciones determinadas para el estudio, como lo es estar con una vejiga llena para facilitar la visualización de las estructuras pélvicas, el rastreo inicia con una ecografía abdominal para obtener una vista general del útero y las estructuras pélvicas. Esto permite descartar otras afecciones y proporciona una visión inicial del útero.
Luego, se realiza la ecografía transvaginal debido a que es el método más sensible para detectar la adenomiosis. Se inserta una sonda transvaginal en la vagina, lo que permite una visualización más cercana y detallada del útero. Durante esta fase, el personal de salud encargado buscará signos de adenomiosis, que pueden incluir áreas de engrosamiento del miometrio (la capa muscular del útero), heterogeneidad en la textura del útero y áreas de aumento en la vascularización (a través del Doppler). Se miden el grosor del miometrio y el tamaño del útero. Los cambios en el grosor y la apariencia de la pared uterina pueden ser indicativos de adenomiosis. El ecografista puede tener en cuenta los síntomas clínicos de la paciente, como dolor pélvico y sangrado menstrual anormal, al evaluar los hallazgos ecográficos.
Los resultados de la ecografía se documentan en un informe médico. Si se sospecha adenomiosis, se pueden realizar estudios de seguimiento, como la resonancia magnética (RM), para confirmar el diagnóstico y evaluar su extensión.
Esta información recolectada se subirá a una base de datos de la institución que permitirá realizar una revisión y seguimiento de los casos juntamente con su historial clínico, posibles vías de tratamiento y pronóstico.
V. Desarrollo del trabajo
Se realizó la búsqueda en las computadoras de Ecografía del Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Ramos Mejía, de los informes con el nombre de “Adenomiosis”, de los cuales resultaron 104, efectuados en el período comprendido entre octubre de 2020 y agosto de 2023.
Estos informes se llevaron a cabo con el protocolo usado en el Servicio (Anexo 1). Fueron revisados en forma minuciosa, con el objetivo de analizar los casos diagnosticados. Los resultados de este análisis proporcionarán información valiosa para entrelazar teóricamente la prevalencia de los signos ecográficos en el diagnóstico de la adenomiosis, así como para avanzar en la investigación de esta condición médica.
Los equipos de ultrasonido utilizados para los estudios de los cuales fueros receptados los informes de la base de datos general se describen a continuación:
- El ecógrafo Canon Xario 100g es un dispositivo de ultrasonido médico de alta calidad fabricado por Canon Medical Systems. Este equipo se caracteriza por su versatilidad y su capacidad para realizar una amplia gama de exámenes de diagnóstico por imágenes en diversas especialidades médicas.
- El equipo de ultrasonido Canon Xario 100g ofrece imágenes de alta resolución y calidad, lo que lo hace adecuado para la visualización detallada de estructuras anatómicas. Este ecógrafo es relativamente compacto y fácil de mover, lo que permite su uso en diferentes áreas del hospital o clínicas. Puede admitir múltiples sondas, incluidas las abdominales, cardíacas, vasculares y obstétricas, lo que lo convierte en una herramienta versátil para diferentes aplicaciones clínicas. Puede incluir funciones avanzadas, como Doppler color, elastografía y análisis de flujo sanguíneo, lo que facilita la detección de problemas médicos específicos.
- El ecógrafo Philips ClearVue es una marca conocida por sus equipos médicos de alta calidad, y sus ecógrafos no son una excepción. Los ecógrafos Philips son apreciados por su rendimiento, confiabilidad y avanzadas características. Los equipos de ultrasonido Philips están diseñados para proporcionar imágenes nítidas y de alta resolución, lo que facilita la visualización precisa de estructuras y tejidos internos. La mayoría de los ecógrafos Philips cuentan con tecnología Doppler, que permite evaluar el flujo sanguíneo, lo que es crucial para aplicaciones cardiovasculares y vasculares. Incluyen características avanzadas como elastografía, imágenes en 3D y 4D, y aplicaciones específicas para distintas especialidades médicas. Poseen interfaces de usuario intuitivas para facilitar la operación por parte de los profesionales de la salud (Zhai, Vannuccini y Petraglia, 2020).
- El equipo de ultrasonido Mindray DC-80Aes conocido por ser un equipo médico confiable. Está diseñado para ofrecer un rendimiento sólido en una variedad de aplicaciones clínicas.
Aunque no siempre tienen la misma calidad de imagen que las marcas de gama alta, los ecógrafos Mindray proporcionan imágenes claras y adecuadas para el diagnóstico. Es un dispositivo compacto y portátil, que lo hace adecuado para instalaciones médicas que requieran el traslado y una ventaja en la instalación. Ofrece modos de imagen, como Doppler color y modos de contraste, lo que permite su uso en aplicaciones vasculares y cardiológicas.
Se realizaron un total de 104 estudios ecográficos, de los cuales, 102 se llevaron a cabo utilizando un transductor transvaginal, un tipo de sonda que se utiliza comúnmente para obtener imágenes de alta resolución de estructuras en el área pélvica y ginecológica (Bazot y Dara, 2018). El transductor endocavitario, transvaginal es en especial valioso en la evaluación de órganos reproductivos y problemas relacionados con la salud de la mujer. Dos estudios adicionales se realizaron utilizando un transductor convexo, que se caracteriza por su capacidad para generar imágenes más amplias y menos detalladas en comparación con el transductor transvaginal. Esta variación en las sondas utilizadas refleja la diversidad de aplicaciones y necesidades en el diagnóstico por imágenes, permitiendo a los profesionales de la salud adaptar el enfoque de acuerdo con los requerimientos clínicos de cada paciente.
VI. Análisis de resultados
Se analizan 104 informes con diagnóstico de adenomiosis de pacientes que acudieron al Servicio de Ecografía del Hospital Ramos Mejía, de los cuales 94 fueron de forma ambulatoria y diez por Guardia; 102 se realizaron con transductor endocavitario transvaginal y dos con transductor convexo. Se encontró “útero arcuato”, como variante anatómica, en dos pacientes (Figura 25).
De acuerdo con el protocolo (Anexo 1), en relación con la posición, se encontraron 85 en anteversoflexión (AVF), 18 en retroversoflexión (RVF) y uno en posición intermedia (Figura 26).
En cuanto a la forma, 61 pacientes presentaron un útero conservado y 43 de forma globulosa (Figuras 27 y 28).
El tamaño uterino estuvo conservado en 85 pacientes, aumentado en 18 y en una presentó aspecto involutivo (Figura 29).
Presentaron quiste intramiometrial único 12 pacientes e islas hipoecoicas 92 (Figuras 30, 31 y 33), de las cuales, 31 pacientes presentaron en pared anterior, 30 en pared posterior, 8 en el fondo uterino y 35 de forma difusa (Figura 32).
Se evidenció irregularidad de la zona de unión en 64 pacientes y en 40 estuvo conservada (Figuras 33 y 34).
En la evaluación con Doppler color 37 pacientes presentaron señal conservada y 67 vascularización translesional (Figuras 35 y 36).
También, en la valoración de la cavidad endometrial, tres de las pacientes presentaban DIU.
Además, se encontraron patologías asociadas, diez pacientes con leiomiomas, una con calcificación miometrial, tres con pólipos endometriales, tres con hidrosálpinx, una con hemosalpinx, tres con quistes hemorrágicos, cinco con quistes ováricos simples, tres con quistes paraováricos, tres con endometrioma ovárico, una con calcificación ovárica y una con quiste de inclusión peritoneal.
En conclusión, la mayoría presenta una posición uterina en anteversoflexión (AVF), con una gran proporción de forma uterina conservada y tamaño uterino también conservado. La presencia de islas hiperecoicas es común, siendo la ubicación anterior y posterior las más frecuentes. Se observa una irregularidad en la zona de unión en la mayoría de los casos. En cuanto al estudio Doppler, la mayoría de los pacientes muestran vascularización translesional.
Estas conclusiones sugieren ciertos patrones y tendencias en la población de pacientes que pueden ser importantes para su evaluación y tratamiento. Sin embargo, es importante recordar que estas conclusiones se basan solo en los datos proporcionados y pueden no representar la totalidad de la situación clínica. Si se requiere un análisis más detallado o se tienen otros datos disponibles, se podrían obtener conclusiones adicionales.
VII. Conclusiones y recomendaciones
7.1. Conclusiones
Se determinó que los signos ecográficos prevalentes en el diagnóstico de adenomiosis en el Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital José María Ramos Mejía en el período comprendido entre octubre de 2020 y agosto de 2023 fueron la presencia de islas hiperecoicas, en las paredes anteriores y posteriores, asociados a irregularidad de la zona de unión, con presencia de vascularización translesional.
Se determinaron las características ecográficas en el diagnóstico de adenomiosis, como el engrosamiento asimétrico de las paredes, presencia de quistes e islas hipoecoicas, irregularidad de la zona de unión y vascularización translesional.
Se estableció que la distribución difusa fue la más prevalente en cuanto al grado de afectación de la adenomiosis detectado mediante ecografía.
7.2. Recomendaciones
Adaptar un protocolo con los signos ecográficos en el diagnóstico de adenomiosis en el Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital José María Ramos Mejía.
Bibliografía
Alcalde, A. M., Martínez, M. A. y Carmona, F. (2021). Adenomiosis. Una gran desconocida: ¿Qué debemos saber? Clínica e investigación en Ginecología y Obstetricia. Hospital Clínic, Facultad de Medicina, Universidad de Barcelona, Barcelona, España.
Bazot, M. y Dara, E. (2018). Role of transvaginal sonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of uterine adenomyosis. Elsevier. American Society for Reproductive Medicine.
Bromley, B., Shipp, D. y Benacerraf, B. (2000). Adenomyosis: sonographic findings and diagnostic accuracy. Journal of Ultrasound in Medicine, pp. 529-534.
Brun, J., Botolahy, Z., Benjoar, M., Marty, M. y Bazot, M. (2014). Diagnóstico de la adenomiosis. ELSEVIER. EMC-Ginecología-Obstetricia.
Chedreaui, P., Proaño, C. y Glenda., S. M. (2001). Adenomiosis: Ayer y hoy. Revista «Medicina», 7(1). Maternidad Enrique Sotomayor, Guayaquil.
Fernández, J. (2022). Correlation Between The Sonographic And Histopathologic Diagnosis Of Adenomyosis In The Arzobispo Loayza National Hospital From 2017 To 2021. Perú, Universidad Caetano Heredia.
Gallo, J., Pérez, M. y Díaz, P. (2006.). Adenomiosis: una afección uterina frecuente. Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España.
Gkrozou, F., Vatopoulou, A. S. y Paschopoulos, M. (2023). Diagnosis and Treatment of Adenomyosis with Office Hysteroscopy—A Narrative Review of Literature. MDPI. Diagnostics, Switzerland.
González, F. R. (2023). Adenomiosis, una mirada a esta compleja patología ginecológica. Revista Médica Sinergia. Universidad Hispanoamérica, Costa Rica.
Guo, S.-W., Benagiano, G. y Bazot, M. (2023). In Search of an Imaging Classification of Adenomyosis: A Role for Elastography? MDPI. Journal of Clinical Medicine.
Habiba, M. y Benagiano, G. (2021). Classifying Adenomyosis: Progress and Challenges. International Journal of Environmental Research and Public Health.
Krentel, H., Cezar, C., Becker, S., Di Spiezio, S. y Tanos, V. (2017). From Clinical Symptoms to MR Imaging: Diagnostic Steps in Adenomyosis. Hindawi. BioMed Research International.
La Parra, C., Molina, R. y Hernández, E. (2019). Descubriendo la adenomiosis uterina: un diagnóstico por RM. Formas típicas y atípicas y tratamiento endovascular. SERAM.
Levy, G., Dehaene, A., Laurent, N., Lernout, M. y Collinet, P. (2013). An Update on Adenomyosis. Diagnostic and Interventional Imaging. ELSEVIER.
Lizana, S., Aguilera, S. y Quiroz, L. (s.f.). Seminario 89: Ecografía Ginecológica. Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO), Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Moawad, G. y Fruscalzo, A. (2023). Adenomyosis: An Updated Review on Diagnosis and Classification. Journal of Clinical Medicine.
Mohamed, M. y Marwan, H. (2010). Review Adenomyosis Uterin: An Update. Centro Gutenberg.
Montoliu, G., Pérez, A. y Collado, J. (2019). Adenomiosis, formas de presentación. Características en RM. SERAM, España.
Pacheco, L. (2021). Papel de la histeroscopia en la adenomiosis. Cirugía Reproductiva Gutenberg, España.
Puscheck, E. (2015). Ultrasonography in Gynecology. Cambridge University Press.
Rada, P., Navarrete, A., Díaz, A. y Espinoza, L. (2022). Histopatología, diagnóstico y ultrasonografía de adenomas en paciente con histerectomía. Revista científica Dominio de las Ciencias.
Upson, K. y Stacey., M. (2021). Epidemiology of Adenomyosis. Author Manuscript. HHS Public Access.
Vannuccini, S. y Petraglia, F. (2019). Recent advances in understanding and managing adenomyosis. F1000. Research, Italy.
Vidal, D., Cuartero, E., Del Toro, A., Sánchez, J., Bernabé, M. y Ávila, B. (2010). Adenomiosis: qué necesita saber el radiólogo para diferenciarlo del mioma uterino. SERAM. Radiología ginecológica, Hospital M.I. del C.H.U., Carlos Haya.
Wong, S. y Ray, C. (2022). Adenomyosis-An Overview. Seminars in Interventional Radiology. Thieme.
Zhai, J., Vannuccini, S. y Petraglia, F. (2020). Adenomyosis: Mechanisms and Pathogenesis. HHS Public Access. Semin Reprod Med. Author manuscript, USA.
Anexo
Figuras



















Tablas
Tabla 1. Clasificación histológica de adenomiosis
AUTOR | NOMENCLATURA | PROFUNDIDAD |
Bird | Grado I- Leve
Grado II- Moderado Grado III- Grave |
Basal subendometrial
Miometrio medio Miometrio externo |
Rasmussen | Intrínseca
Zona de unión dentada Zona de unión lineal |
Invasión miometrial >2mm sin contacto con el endometrio basal.
Invasión miometrial >3mm con contacto con el endometrio basal (precursor de adenomiosis). Invasión nula o marginal < 3mm con contacto con el endometrio basal. |
Grimbizis | Focal
Difusa Adenomiomas polipoideos |
|
Van den Bosch | Focal/Difusa + Leve
Moderada Severa |
25% del miometrio
25-50% del miometrio >50% miometrio |
SUBTIPO DE ADENOMIOSIS | DEFINICIÓN | |
Adenomiosis interna (Ai) | ||
Adenomiosis focal (Ai0) | Componente quístico diminuto intramiometrial localizado con o sin abultamiento ZN (único o múltiple). | |
Adenomiosis superficial (Ai1) | Componente quístico diminuto subendometrial diseminado sin hipertrofia ZN (simétrico o asimétrico). | |
Adenomiosis difusa (Ai2) | Componente quístico diminuto intramiometrial diseminado con hipertrofia ZN (simétrica o asimétrica). | |
Adenomiomas (Ad) | ||
Adenomioma sólido intramural (Ad1) | Lesión miometrial mal definida con un pequeño componente quístico (hemorrágico o no). | |
Adenomioma quístico intramural (Ad2) | Lesión miometrial mal definida con cavidad quística hemorrágica. | |
Adenomioma submucoso (Ad3) | Lesión miometrial mal definida con pequeño componente quístico y protuberancia intracavitaria. | |
Adenomioma subseroso (Ad4) | Lesión miometrial subserosa mal definida con un pequeño componente quístico. | |
Adenomiosis externa (Ae) | ||
Adenomiosis externa posterior (Ae1) | Masa miometrial posterior subserosa mal definida asociada con endometriosis profunda posterior. | |
Adenomiosis externa anterior (Ae2) | Masa miometrial anterior subserosa mal definida asociada con endometriosis profunda anterior. |
Tabla 2. Diferencias ecográficas entre Mioma y Adenomiosis
LEIOMIOMA | ADENOMIOSIS | |
Márgenes | Definidos | Pobremente definidos |
Forma | Redondeado | Variable |
Efecto de masa | Sí | No |
Calcificaciones | Sí | Sí/No |
Focos de atenuación | Sombreado de bordes | Múltiples |
Vascularización | Periférica | Patrón de vascularización rectilíneo que cruza el miometrio hipertrofiado. |
Anexos
Anexo 1. Protocolo de ecografía ginecológica
Glosario
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
AVF: anteversoflexión.
DIU: dispositivo intrauterino.
DIU-LNG: dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel.
ERM: elastografía por resonancia magnética.
ET: elastografía transitoria.
ETV: ecografía transvaginal.
ETV-2D: ecografía transvaginal 2D.
ETV-3D: ecografía transvaginal 3D.
EU: elastografía por ultrasonido.
GnRHa: hormona Gonadotropina humana.
IFRA: impulso de fuerza de radiación acústica.
IP: índice de pulsatilidad.
IR: índice de resistencia vascular.
PGE2: Prostaglandina E2.
RVF: retroversoflexión.
Vmax: velocidad máxima.
VPN: valor predictivo negativo.
VPP: valor predictivo positivo.
ZU: zona de unión.