Autores del artículo: Arash Azhideh, MD, MPH; Sara Haseli, MD; Stephanie K. Schaub, MD; Behrang Amini, MD, PhD; Nastaran Hosseini, MD; Bahar Mansoori, MD; Hamid Chalian, MD; Peyman Mirghaderi, MD, MPH; Evan T. Hall, MD; Majid Chalian, MD
Publicado online: RadioGraphics, 45(10), 2025. https://doi.org/10.1148/rg.250014
Sintetizado por el Dr. Andrés Javier Argel Suárez (Centro Médico Diagnóstico Científico Integral, Buenos Aires, Argentina)
Introducción
La radioterapia (RT) y la inmunoterapia forman parte del tratamiento habitual de numerosos tumores y han mejorado la supervivencia de muchos pacientes. A la vez, pueden producir alteraciones musculoesqueléticas agudas o tardías que, en las imágenes, pueden confundirse con progresión tumoral, metástasis o infección. El artículo destaca que la interpretación correcta exige conocer el tratamiento recibido, el campo irradiado, la dosis, el fraccionamiento y el tiempo transcurrido desde la terapia.
Radioterapia: qué cambios esperar
La lesión por RT depende de la dosis total, el tamaño de cada fracción, la técnica empleada y la radiosensibilidad del tejido. Las técnicas actuales permiten mayor precisión, pero no eliminan la toxicidad. La SBRT, al administrar dosis altas por fracción, se asocia con mayor riesgo de fractura; la protonterapia evita la dosis de salida, aunque puede generar mayor efecto biológico al final del trayecto del haz. Para el radiólogo, estas diferencias ayudan a entender por qué algunos cambios son muy bien delimitados y otros aparecen de forma más difusa.
En hueso, los hallazgos más importantes son osteopenia, esclerosis, trabeculación gruesa, osteítis, fracturas por insuficiencia y osteorradionecrosis. Las fracturas predominan en estructuras de carga, en especial pelvis, sacro y columna, y pueden simular enfermedad metastásica. La localización dentro del campo irradiado, la ausencia de una masa de partes blandas y la falta de una reacción perióstica agresiva favorecen una causa posterapéutica. En médula ósea, la RM puede mostrar edema e hiperintensidad en T2/STIR en fases tempranas y, más adelante, reemplazo graso hiperintenso en T1, muchas veces con límites que reproducen el campo de radiación.
La miositis por RT se reconoce en RM por aumento de señal en T2/STIR y realce muscular o fascial; en etapas crónicas puede evolucionar a atrofia y reemplazo graso. También existe la miositis de recuerdo radioterápico, desencadenada por un tratamiento sistémico posterior, cuyo patrón suele respetar de forma llamativa los límites del campo previamente irradiado. El edema de partes blandas y el linfedema son otras complicaciones frecuentes. En linfedema, la TC puede mostrar engrosamiento cutáneo y edema subcutáneo, mientras que la RM ayuda a valorar la extensión y a diferenciarlo de otras causas de edema.
Las neoplasias secundarias inducidas por radiación son poco frecuentes, pero deben considerarse en controles tardíos. Suelen aparecer años después dentro del campo irradiado y comprenden sobre todo sarcomas, carcinomas y leucemias. Una nueva masa de partes blandas, de aspecto agresivo y con realce o captación de FDG, no debe atribuirse automáticamente a cambios posradioterapia.
Inmunoterapia: eventos adversos musculoesqueléticos
Los inhibidores de puntos de control inmunitario pueden desencadenar fenómenos inflamatorios semejantes a enfermedades autoinmunes. Los inhibidores de PD-1/PD-L1, como nivolumab y pembrolizumab, se relacionan especialmente con poliartritis, tenosinovitis y miositis; los inhibidores de CTLA-4, como ipilimumab, tienden a asociarse con oligoartritis de grandes articulaciones. La artralgia es el síntoma musculoesquelético más frecuente y la artritis suele aparecer durante los primeros meses de tratamiento. La mayoría de los casos son seronegativos, por lo que el diagnóstico se apoya en la clínica y en los hallazgos por imágenes.
La ecografía y la RM pueden demostrar derrame articular, engrosamiento y realce sinovial, hipervascularización, tenosinovitis, erosiones y entesitis. En tendinitis o entesitis, la ecografía muestra engrosamiento tendinoso, líquido peritendinoso e hiperemia al Doppler; en RM puede observarse edema en la inserción tendinosa y en el hueso vecino. El PET/TC puede mostrar captación aumentada en articulaciones, tendones y entesis inflamadas, sobre todo cuando el compromiso es multifocal.
La inmunoterapia también se ha asociado con osteoporosis y fracturas por insuficiencia, principalmente en columna, cadera y fémur. En RM, las fracturas agudas presentan edema medular y las crónicas reemplazo graso. La ausencia de una masa de partes blandas y la distribución típica ayudan a diferenciarlas de fracturas por infiltración tumoral, aunque en casos dudosos la evolución y el contexto clínico siguen siendo decisivos.
La miositis inmunomediada merece especial atención por su potencial gravedad. Puede manifestarse con debilidad proximal y, en algunos pacientes, coexistir con miocarditis y miastenia gravis. En ecografía se observan áreas musculares hipoecoicas e hipervasculares; la RM muestra hiperintensidad difusa o parcheada en T2/STIR y realce postcontraste. Cuando existe necrosis muscular, el patrón puede simular infección, por lo que la ausencia de absceso y la correlación clínica son fundamentales.
Papel del diagnóstico por imágenes
El desafío principal es separar los efectos del tratamiento de la progresión neoplásica y de la infección. La cronología, la distribución de las lesiones, la relación con el campo de RT, la presencia o ausencia de masa de partes blandas y la comparación con estudios previos suelen ser los datos más útiles. Radiografía, TC, RM, ecografía con Doppler y PET/TC son complementarias: la TC caracteriza mejor la cortical y las fracturas; la RM es especialmente útil para médula ósea, músculos y articulaciones; y la ecografía permite valorar sinovitis, tendones y entesis de forma dinámica.
Conclusión
Las complicaciones musculoesqueléticas de la radioterapia y la inmunoterapia son variadas y, en ocasiones, se superponen. Reconocer sus patrones evita interpretar como metástasis o infección cambios que en realidad corresponden al tratamiento. El dato más importante no suele ser un hallazgo aislado, sino la combinación entre antecedentes terapéuticos, tiempo de aparición, distribución anatómica y aspecto por imágenes. Para el radiólogo, integrar estos elementos permite orientar mejor el diagnóstico y evitar procedimientos innecesarios o demoras en el manejo.