Autores del artículo: Wei Ming Chua, Charlene Yu Lin Tang, MBBS, Kelvin S. H. Loke, Winnie Wing-Chuen Lam, Samantha Peiling Yang, MBBS, Melissa Shuhui Lee, Wenlu Hou, May Yi Shan Lim, Kheng Choon Lim, Robert Chun Chen
Publicado online: 5 de septiembre de 2024. https://doi.org/10.1148/rg.240021
Sintetizado por el Dr. Juan Camilo Caguasango Bustos (Centro Médico Diagnóstico Científico Integral, Buenos Aires, Argentina)
La neoplasia maligna primaria de tiroides más común y que representa más del 90% de los casos es el cáncer de tiroides diferenciado (CDT), siendo los subtipos papilares (CPT) y folicular (CFT) los principales. A pesar de una alta tasa de supervivencia, aproximadamente a 10 años superior al 95%, el 23,5% de los pacientes desarrollan recurrencia y el 32% metástasis a distancia; cabe resaltar la importancia y lo crucial de las imágenes diagnósticas para detectar la recurrencia, predecir el pronóstico y guiar el tratamiento para los pacientes.
Manejo primario del DTC
La cirugía continúa siendo el tratamiento definitivo del cáncer de tiroides, previa a una estadificación preoperatoria inicial por medio de una ecografía que evaluará el tamaño del tumor e identificará la afectación de ganglios linfáticos cervicales.
El abordaje quirúrgico para tumor primario abarca lobectomía o tiroidectomía total. La lobectomía (extirpación de un solo lóbulo tiroideo) está reservada para tumores menores a 1 cm sin evidencia de extensión extra tiroidea macroscópica, y la tiroidectomía total se recomienda para tumores mayores a 4 cm o con extensión extra tiroidea, la cual es necesaria si se planea tratamiento con yodo radiactivo (RAI). Por otro lado, cabe resaltar la disección selectiva de los ganglios linfáticos, que hace parte del tratamiento quirúrgico integral y es común para tratar la propagación del cáncer a los ganglios linfáticos cervicales. Se hace una disección más limitada para reducir la morbilidad quirúrgica.
Estadificación posoperatoria del DTC
La estadificación se realiza utilizando el sistema TNM (tumor, nódulos, metástasis) del Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer (AJCC). Este sistema junto con la edad del paciente son factores importantes para determinar la gravedad y pronóstico del cáncer tras la cirugía. Si bien el sistema TNM ayuda a predecir la supervivencia del paciente, no está optimizado para prevenir la recurrencia como lo hace el sistema de estratificación del riesgo de recurrencia, establecido por la Asociación Americana de Tiroides (ATA), clasificando a los pacientes en tres grupos: bajo, intermedio y alto riesgo, basándose en factores como la invasión vascular, la extensión extra tiroidea y la afectación de los ganglios linfáticos. Esto guía el seguimiento y tratamiento posterior.
Terapia con yodo radiactivo
Se ha demostrado que la terapia con (RAI) ha sido de gran ayuda como tratamiento coadyuvante en pacientes después de la tiroidectomía total, siendo los objetivos principales: la ablación remanente (implica destruir el tejido tiroideo residual posoperatorio), tratamiento adyuvante (eliminar los depósitos tumorales microscópicos) y tratamiento de la enfermedad conocida (se centra en la destrucción de la enfermedad bioquímica o estructural persistente o recurrente).
Vigilancia posoperatoria
La ecografía, que se realiza normalmente entre 6 y 12 meses después de la cirugía, sigue siendo la modalidad de elección para la vigilancia posoperatoria de en la recurrencia del DTC, esto en gran medida por su bajo costo, accesibilidad y el no uso de radiación ionizante. Otras modalidades de imágenes como la TC o la RMN se utilizan como complementos de la ecografía, en particular para evaluar áreas menos accesibles como la región retrofaríngea o las metástasis distantes. La PET/TC con flúor 18 es fundamental para evaluar la enfermedad refractaria a la terapia con RAI y es más útil en pacientes con niveles crecientes de marcadores bioquímicos e imágenes con RAI negativas.
La Tg, un precursor de la hormona tiroidea, sintetizada por las células foliculares tiroideas, también es un excelente marcador bioquímico para la detección de recurrencia del DTC, después de la tiroidectomía total y la ablación con yodo radioactivo, con una sensibilidad del 96% y una especificidad del 95%.
Manejo de la recurrencia del DTC
La cirugía continúa siendo el tratamiento de elección para las recurrencias locales, con resección de tejido tiroideo remanente y disección del compartimiento afectado, la terapia con RAI se sigue utilizando en casos recurrentes o no resecables y la radioterapia externa puede ser considerada en casos de invasión local avanzada o metástasis,
Terapias dirigidas, como los inhibidores de la tirosina cinasa, como lenvatinib y sorafenib, se utilizan para tratar DTC refractario al RAI. Estas terapias tienen potencial para prolongar la supervivencia libre de progresión, aunque los efectos sobre la supervivencia global siguen siendo inciertos.
Conclusión
Para concluir se puede inferir que el DTC, aunque tiene un excelente pronóstico general, presenta desafíos en su manejo posoperatorio debido a la posibilidad de recurrencia. Los radiólogos desempeñan un papel crucial en la vigilancia mediante el uso de imágenes avanzadas, y los marcadores bioquímicos como la Tg son esenciales para monitorear la enfermedad. Las decisiones terapéuticas se basan en la estratificación de riesgos y la respuesta dinámica al tratamiento.