Autores del artículo: Mark C. Murphy, MB, BCh, BAO, Brent P. Little, MD
Publicado online: Radiology: Volume 307: Number 2, April 2023. https://doi.org/10.1148/radiol.222379
Sintetizado por el Dr. Miguel Enrique Cuello Molina (Centro Médico Diagnóstico Científico Integral, Buenos Aires, Argentina)
Presentación del caso clínico: hombre de 51 años con COVID-19 grave
Se trata de un hombre de 51 años con antecedentes de hipertensión e insuficiencia renal crónica, quien desarrolló neumonía grave por COVID-19 en 2020, cursando con insuficiencia respiratoria aguda y evolucionando a síndrome de dificultad respiratoria aguda. Fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos, donde recibió ventilación mecánica y soporte de oxigenación por membrana extracorpórea durante cinco semanas.
Las imágenes de TC de tórax arrojaron un patrón de daño alveolar difuso, caracterizado por opacidades en vidrio deslustrado y consolidaciones dependientes. Tras su recuperación inicial, el paciente fue dado de alta luego de cuatro meses de hospitalización, pero con persistente disnea y episodios de hipoxemia durante el ejercicio.
A los seis meses, se observó nueva mejoría en las opacidades en vidrio esmerilado en las TC repetidas; sin embargo, las bronquiectasias leves y las bandas parenquimatosas persistieron. El paciente fue reingresado, pero debido a un TEP bilateral durante este episodio exacerbado. Además, estaba coinfectado por Pneumocystis jiroveci, lo que complicó aún más su evolución. Fue dado de alta bajo anticoagulación, pero con secuelas funcionales persistentes. Las imágenes aún mostraban hallazgos pulmonares residuales.
Introducción
El COVID-19 ha tenido un impacto significativo en la salud global. Aunque la mayoría de los pacientes se recuperan por completo, algunos desarrollan manifestaciones pulmonares crónicas. La evaluación mediante imágenes es crucial para diagnosticar y tratar efectivamente a estos pacientes.
Morbilidad a largo plazo y deterioro funcional
El caso revela las complicaciones pulmonares crónicas que pueden desarrollarse tras una infección grave por COVID-19. Aunque muchos pacientes experimentan mejoría, un subgrupo significativo presenta morbilidad prolongada en forma de disnea persistente, hipoxemia y alteraciones funcionales leves a moderadas. El deterioro en la capacidad funcional se relaciona con anomalías en las pruebas de función pulmonar, como una capacidad vital forzada en el límite inferior de lo normal y una leve disminución en la capacidad de difusión del monóxido de carbono, como lo fue en este paciente. Estos resultados resaltan el impacto duradero del COVID-19 en la función respiratoria.
Hallazgos anormales en la TC de tórax
Las imágenes de TC han demostrado ser fundamentales en el seguimiento de pacientes posCOVID-19. Durante las fases aguda y crónica, las opacidades en vidrio deslustrado, las bronquiectasias y las bandas parenquimatosas son hallazgos comunes. En pacientes que presentan formas graves de la enfermedad, como en el síndrome de dificultad respiratoria aguda, las imágenes pueden mostrar daño alveolar difuso, distorsión arquitectural y, en algunos casos, progresar hacia cambios fibrosos leves; a pesar de que el término “fibrosis” debe emplearse con precaución, algunos pacientes desarrollan cambios fibrosos leves, como se observó en este caso, donde las opacidades en vidrio deslustrado se modificaron en bandas lineales y parenquimatosas residuales. Este patrón es común en pacientes con COVID-19 grave, aunque la mayoría muestra una mejoría significativa en los primeros seis meses. En este caso, las TC evidenciaron una clara disminución de las opacidades a lo largo del tiempo, aunque persistieron las bronquiectasias y bandas residuales en los lóbulos inferiores, mostrando una recuperación parcial.
Mecanismos de la lesión pulmonar a largo plazo
Los mecanismos subsiguientes al daño pulmonar crónico en COVID-19 involucran una combinación de lesión viral directa, la respuesta inmune del huésped y, en los casos más graves, los efectos secundarios de la ventilación mecánica y la hiperoxia. Estos factores contribuyen al desarrollo de daño alveolar difuso, inflamación persistente y, en algunos casos, fibrosis pulmonar. La inflamación crónica y el estado proinflamatorio del COVID-19 también se han relacionado con un mayor riesgo de trombosis pulmonar, como ocurrió en este paciente con embolia pulmonar recurrente. Además, la infección oportunista por organismos como Pneumocystis jiroveci puede complicar aún más la recuperación pulmonar.
Papel de las imágenes en el seguimiento
La evaluación por TC de alta resolución es fundamental en el seguimiento de los pacientes que han superado el COVID-19, ya que permite monitorizar la resolución de las opacidades agudas, identificar anomalías residuales y determinar si hay progresión hacia una fibrosis irreversible. En este caso, la TC denotó una mejoría en las consolidaciones y opacidades en vidrio deslustrado, pero las bronquiectasias y bandas parenquimatosas persistentes sugieren secuelas estructurales pulmonares. Las imágenes inspiratorias y espiratorias pueden ayudar a identificar atrapamiento aéreo, que se observa con frecuencia en los sobrevivientes, mientras que la angiografía por TC puede ser útil para detectar microtrombosis y secuelas vasculares. Lo que resalta que estas herramientas son valiosas para ajustar el tratamiento y prevenir complicaciones adicionales.
Conclusión
Este caso detalla las complejidades y el manejo a largo plazo de las secuelas pulmonares posCOVID-19, destacando la importancia del seguimiento con imágenes y pruebas funcionales para detectar complicaciones, como el tromboembolismo pulmonar, la bronquiectasia y la disfunción ventilatoria. La TC de alta resolución es clave para monitorizar la evolución de las lesiones, identificar la progresión hacia fibrosis y orientar las decisiones terapéuticas. El manejo integral de estos pacientes no solo implica la resolución de las lesiones agudas, sino también la optimización de la función pulmonar y la prevención de complicaciones crónicas. Dejando claro que las imágenes desempeñan un papel importante para determinar la gravedad y la progresión de las secuelas, y para ayudar a establecer un nuevo estado significativo que permita guiar el tratamiento a largo plazo.