Nota Central

Revisión de tema y casos: Semiología imagenológica de los linfomas primarios del SNC

12 Dic
Lectura: 6 minutos /

Autores: Dr. Ricardo Hernández (Diagnóstico Médico, Buenos Aires, Argentina), Dr. Andrés Cabrera (Diagnóstico Médico, Buenos Aires, Argentina), Dr. Javier Martínez (Diagnóstico Médico, Buenos Aires, Argentina)

Palabras clave: linfomas del sistema nervioso central, linfomas no Hodgking, linfoma de células grandes B.

Introducción

Se trata de un tipo linfoma no Hodgkin extra ganglionar, muy agresivo y de mal pronóstico, que puede afectar el cerebro, la médula espinal, leptomeninges y ojos. Es la segunda neoplasia maligna encefálica primaria más frecuente en adultos, constituyendo el 4%, después de los gliomas, y el 1%-2% de los linfomas no Hodgkin (LNH).(1)

Ante la sospecha diagnóstica, se recomienda evitar el uso de corticoides, ya que puede alterar los hallazgos por imágenes antes del diagnóstico definitivo. Esto tendrá un gran impacto en el manejo del paciente, porque nos encontramos ante dos conductas terapéuticas diferentes: neoadyuvancia para el linfoma y la resección tumoral, como en el caso de los glioblastomas, que son el principal diagnóstico diferencial.

Objetivo

Abordar el desafío radiológico de los linfomas que involucran el SNC, a partir de la última clasificación de la OMS, nuestro objetivo es mostrarles las presentaciones típicas y excepcionales, que resultan ser un reto diagnóstico al imitar otras entidades.

Resumen

En orden de frecuencia tenemos primero al DLBCL, al que se le atribuía anteriormente el término de linfoma primario del SNC. En la actualidad, es considerado un subtipo histológico, por lo tanto, es impreciso usar este último término. En segundo orden de frecuencia está el linfoma asociado a inmunodeficiencia. Aquí se incluyen pacientes inmunocomprometidos sin una inmunodeficiencia completamente demostrable, como la inmunosenescencia (infecciones, enfermedades autoinmunes, vejez). Es decir, no es todo asociado a sida, como se creía antes.

Linfoma células B grandes: corresponde al 80%-85% de todos los linfomas del SNC, ocurre casi siempre en pacientes inmunocompetentes, es negativo para EBV y su etiología es desconocida.

En tomografía computada aparecen como lesiones parenquimatosas únicas o múltiples (30%-35%), ubicadas supratentorialmente (>50%), con una afinidad particular por los ganglios basales, las regiones periventriculares, la línea media y el cuerpo calloso (~45%). Rara vez se encuentra en la fosa posterior, y de manera excepcional en la médula espinal.

Es crucial para el radiólogo no confundir con lesiones espontáneamente hiperdensas, como hematomas o abscesos, siendo la TC el estudio de imágenes de primera línea.

Figura 1. En la imagen de la izquierda se visualizan nódulos de ubicación periventricular izquierdo espontáneamente hiperdensos en la TC sin contraste. En las otras imágenes vemos múltiples nódulos hiperdensos que realzan al paso del contraste endovenoso de localización supratentorial.

En resonancia magnética son con mayor frecuencia sólidas y homogéneas, pero su presentación puede variar desde lesiones expansivas bien definidas hasta lesiones infiltrativas mal definidas, como se observa en la secuencia T1 de la izquierda, que realzan en el cuerpo calloso, los lóbulos frontales y ganglios basales derechos así como en tálamo, con relativamente poco efecto de masa. Aquí es clave la restricción de difusión en b-1000 (como indican las flechas) y marcada caída señal de estas en secuencia de mapa ADC en la imagen de la derecha.(2)

Figura 2. Mujer de 72 años con olvido creciente, confusión e irritabilidad. La imagen axial ponderada en T1 con contraste (A) muestra múltiples lesiones grandes que realzan de manera homogénea y heterogénea en el cuerpo calloso anterior y posterior, lóbulos frontales, ganglios basales derechos y tálamo (flechas), con relativamente poco efecto de masa. Las lesiones muestran restricción de difusión con señal hiperintensa en b-1000 (B) y señal hipointensa en las imágenes ADC (C).

No siempre la localización es típica periventricular, en este caso vemos simular un territorio vascular y no presentar captación periférica con contraste.

Figura 3. Las dos imágenes superiores en secuencias DWI y ADC map evidencian restricción y marcada caída de la señal de múltiples lesiones nodulares, pero en las dos imágenes inferiores de secuencia T1 con contraste no se evidencia el típico realce periférico.

Efecto apagón: el linfoma típicamente aparece hipointenso en T2WI con restricción marcada en DWI. Sin embargo, un efecto de “apagón” en T2, que consiste en una hipointensidad persistente en las imágenes con b=1000, nos puede hacer interpretar una ausencia de restricción.

Por lo tanto, la hipointensidad en el mapa de ADC podría ser más confiable que la hiperintensidad en difusión para evaluar la restricción real.(3)

Figura 4. Un hombre de 65 años con inestabilidad en la marcha y dolor de cabeza. Las imágenes axiales ponderadas en T2 (A) y ponderadas en T1 con contraste (B) muestran una lesión heterogéneamente hipointensa que realza en el mesencéfalo derecho, con edema adyacente moderado y leve compresión del tercer ventrículo. La lesión presenta restricción de difusión (flechas) con señal hiperintensa en la imagen ponderada por difusión b-1000 (C) y señal hipointensa en el mapa ADC (D). ADC, coeficiente de difusión aparente.

Remisión incompleta: este paciente, que presenta remisión incompleta LBCL, tiene un compromiso difuso de tronco cerebral, brazo posterior de la cápsula interna derecha, uncus e hipocampo izquierdo con escaso realce pero con marcada caída del ADC map en el área de realce sobre el puente derecho.

Figura 5. DLBCL remisión incompleta con compromiso pontino, brazo posterior de cápsula interna derecha, uncus e hipocampo izquierdo, presenta un tenue realce sobre el puente en situación ventral derecha con una franca caída del mapa de ADC.

Necrohemorrágico: la literatura reciente informa la presencia de hemorragia en las imágenes en hasta el 50% de los pacientes evaluados con SWI, algo que anteriormente se consideraba en contra de un diagnóstico de linfoma.

Figura 6. En la primera imagen de la izquierda se observa en secuencia T1 con contraste una lesión necrótica periventricular derecha, y en las otras dos imágenes queda demostrada la hemorragia subependimaria derecha en secuencias FLAIR y SWI.

Espectroscopia: la MRS no aporta mayor información para el linfoma pero ayuda a establecer diagnósticos diferenciales, como metástasis, glioblastomas y abscesos. Por ejemplo, no presenta elevación de lactato o aminoácidos como los abscesos, o movilización de lípidos como en las metástasis.

Figura 7. La lesión pontina TE35 muestra incremento de la Cho, discreta reducción del NAA, leve pico de lípidos en 0.9 ppm debido a aumento de la celularidad con el consecuente incremento del número de membranas celulares y leve incremento de Mio.

Perfusión: en esta secuencia vemos dos hallazgos característicos de este subtipo histológico, primero presenta bajo CBV (volumen cerebral sanguíneo) y CBF (flujo cerebral sanguíneo); seguido de un incremento sustancial del PRS (porcentaje de recuperación de señal).

Figura 8. Secuencia dinámica de perfusión con el ROI (region of interest) ubicado en la misma lesión pontina representado en la curva azul demuestra la caída del CBV (volumen cerebral sanguíneo) característico y rápido PRS (porcentaje de recuperación de señal).

DSC-PWI: la imagen cuantitativa, especialmente la PWI con DSC, puede proporcionar pistas diagnósticas. De hecho, las características de perfusión de este linfoma siguen los patrones de bajo a intermedio volumen sanguíneo cerebral (CBV), alto porcentaje de señal recuperada (PSR) y la morfología característica de la curva tiempo-intensidad al delinear una región de interés (ROI) en las partes sólidas del tumor, también muy característico de este subtipo de linfoma.

Figura 9. Hipointensidad heterogénea profunda en T2 (imagen de la izquierda) del contenido central no realzante (imagen de la derecha) de las lesiones, denominada necrosis.
Figura 10. CBV bajo-intermedio en el mapa de color corregido (imagen de la derecha) y curva de intensidad-tiempo de DSC-PWI con alta PSR (imagen de la izquierda), también muy característico de este subtipo de linfoma.

PET CT: el FDG-PET cerebral puede jugar un papel en la diferenciación prequirúrgica de linfoma y otros tumores cerebrales malignos, como el glioblastoma y las metástasis, porque la mayoría de las lesiones de linfoma son altamente ávidas de FDG, con captación homogénea.

Figura 11. Lesión nodular periventricular izquierda con marcada captación metabólica de FDG en PET CT.

Lesiones centinela: existen lesiones inflamatorias que preceden al DLBCL.

Figura 12. Se detectaron dos lesiones periventriculares temporales que realzaban en un paciente (A). Se realizó una biopsia, y la histopatología mostró un infiltrado inflamatorio sin evidencia de neoplasia. Las lesiones desaparecieron en los controles de imágenes posteriores durante los siguientes dos años (B). En un control posterior de resonancia magnética (RM), aparecieron nuevas lesiones similares a masas (C y D). Una biopsia de las nuevas lesiones dio como resultado el diagnóstico histopatológico final de linfoma primario de DLBCL del SNC.

Linfoma asociado a inmunodeficiencia: según la última clasificación de la OMS, la histología de células B grandes y la positividad del tejido para EBV son actualmente los criterios diagnósticos esenciales para este linfoma. Representa entre el 8% y el 10% de todos los linfomas primarios del CNS. Debido a los mecanismos de inmunodeficiencia y los avances en las técnicas de imagen. Actualmente, el glioblastoma o las metástasis son más probables que las infecciones oportunistas, como toxoplasmosis, en contraste con décadas anteriores.

Hallazgos: característicamente opuesto al linfoma clásico.

Figura 13. Se presentan como lesiones únicas (A) y múltiples (B), muy necrótico con realce anular (C y E) y hemorragia tumoral (D y F).

Linfomas raros y diversos: A continuación haremos mención a subtipos histológicos de la clasificación, que se caracterizan sobre todo por su rareza menor al 1 %de todos los linfomas. Además, de presentar patrones radiológicos que simulan otras patologías.

Linfoma dural tipo MALT (A-D):

Figura 14. Linfoma dural MALT (A-D) con características de lesión extraaxial, como una hendidura de LCR (A) y una base dural de implantación amplia con ángulos marginales suaves (C), así como hipointensidad en T2 (A) y restricción de difusión (B). Hueso calvarial casi normal; solo se observa una esclerosis sutil (D), a pesar del gran componente de tejidos blandos a ambos lados del diploe (A-C). Características de imagen similares con mínima destrucción ósea y un patrón permeativo sutil (F) en comparación con el prominente componente de tejidos blandos (E) en otro linfoma dural de células B grandes difusas (E y F).

Esto difiere de lo observado en los meningiomas con hiperostosis o en el plasmocitoma o metástasis con destrucción lítica agresiva.

Figura 15. Meningioma en fosa posterior.

Linfoma intravascular: proliferación células tumorales B dentro de los vasos cerebrales, sin o con mínima extensión parenquimatosa. Puede presentar sangrado e isquemia, siendo más frecuente la isquemia. Las células pueden formar islas tumorales, que pueden verse como áreas crecientes de realce parenquimatoso.(6)

Figura 16. Lesiones isquémicas agudas parcheadas, similares a isquemia, en DWI (A), hemorragias (B) y un área de realce (C) que crece en los días posteriores en los controles de imagen (D), como indica la flecha discontinua.

Granulomatosis linfoide: es un desorden linfoproliferativo con células grandes B. VEB (+), infiltración células T y necrosis tisular que ocurre exclusivamente en inmunocompetentes. Se correlaciona con CLIPPERS (inflamación crónica linfocítica con realce pontino perivascular con respuesta a corticoides).(7)

Figura 17. Hiperintensidades cerebelosas en T2 con realce punteado hasta convertirse en lesiones con realce en anillo.

Hallazgos: puede ser angiocéntrico y angiodestructivo, pareciéndose al linfoma intravascular, con compromiso subependimario o leptomeníngeo y realce perivascular.

Figura 18. Realce subependimario frontal derecho.
Figura 19. Realce perivascular frontal derecho.

Linfomatosis cerebri: es un patrón clínico-radiológico, no incluido como entidad histopatológica en OMS. Sin embargo, algunos autores plantean que el linfoma de natural killer está vinculado a linfomatosis cerebri; consiste en infiltración hiperintensa en T2-FLAIR del tejido cerebral, con escaso realce (30%). Existe compromiso de la sustancia blanca focal, parcheada o difusa. Se caracteriza por ser lesiones altamente variables, puede cambiar en controles sucesivos.(8)

Figura 20. A, B. Secuencia T2Flair, C. Secuencia T1 con Cte. Lesiones difusas con compromiso de la sustancia blanca no visualizadas en secuencia T1.

Discusión

Los LDCB primarios del SNC se presentan como lesiones homogéneas, hiperdensas, hipointensas en T2 y que restringen en difusión. La presencia de cierto grado de hemorragia o de signos de necrosis no lo descartan.

Los linfomas asociados a inmunodeficiencias (LDCB primarios del SNC, VEB positivos) son tumores necrohemorrágicos en huéspedes potencialmente inmunodeprimidos. Debe prestarse especial atención a las características del DSC-PWI, que pueden proporcionar hallazgos que sugieran un linfoma.

El linfoma dural debe sospecharse cuando se identifica una masa desproporcionada de tejido blando sin destrucción ósea relevante en un tumor transdiploico extraaxial.

El linfoma intravascular y la linfomatosis cerebri pueden ser diagnósticos evolutivos de sospecha cuando se encuentran áreas con alteración de señal T2- FLAIR que cambian dinámicamente, y hemorragia en el linfoma intravascular.

Conclusión

El radiólogo desempeña un papel clave en el manejo inicial de los linfomas. La sospecha prequirúrgica impacta en el tratamiento.

Es fundamental que el radiólogo conozca todo el espectro de presentaciones radiológicas del linfoma del SNC, así como la aplicabilidad de secuencias avanzadas.

Las clasificaciones de la (OMS) pueden cambiar el rumbo de estudio de esta entidad, ya que está en constante actualización.

Bibliografía

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  3. Gómez Roselló, E., Quiles Granado, A. M., Laguillo Sala, G. y Pedraza Gutiérrez, S. (2018). Linfoma cerebral primario en pacientes inmunocompetentes: espectro de hallazgos y características diferenciales. Revista de Neurología, 60(4), 280-289. https://doi.org/10.1016/j.rx.2017.12.009
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  6. Involving the CNS: An Update-Review of the Full Spectrum of Disease with an Emphasis on the World Health Organization Classifications of CNS Tumors 2021 and Hematolymphoid Tumors 2022. AJNR Am J Neuroradiol, 2023 Apr, 44(4), 358-366. doi: 10.3174/ajnr.A7795.
  7. Lymphomatoid granulomatosis of the central nervous system (CNS-LYG) posing a management challenge. Clin Case Rep, 2021.
  8. Yu, H., Gao, B., Liu, J., Yu, Y. C., Shiroishi, M. S, Huang, M. M., Yang, W. X., Guan, Z. Z. (2017). Lymphomatosis cerebri: a rare variant of primary central nervous system lymphoma and MR imaging features. Cancer Imaging, Oct 5; 17(1), 26. doi: 10.1186/s40644-017-0128-2. PMID: 28982392; PMCID: PMC5629795.
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