Autores: Dr. Francisco Antonio Hurtado, Dr. Luis Fernando Castillo, Dra. Marta Kura, Dr. Javier Vilallonga (Diagnóstico Científico Integral, Buenos Aires, Argentina).
Resumen
La pared abdominal está anatómicamente constituida por piel, grasa, músculos, fascia transversal y peritoneo parietal. Las lesiones ocupantes de espacio pueden afectar u originarse en cualquiera de estas estructuras. Pueden formar una masa tumoral o deformidades a nivel de la pared abdominal, que pueden ser tumorales y no tumorales. Suelen detectarse cuando el paciente acude a consulta por notarse una lesión en la palpación. Se pueden evaluar sobre la base de su composición. La evaluación de la masa primero incluye la confirmación de que la masa no es un proceso similar a una masa, como una hernia.
Las cinco masas más comunes en orden de frecuencia decreciente fueron los tumores desmoides (30% de la cohorte), sarcomas de cualquier tipo (20%), metástasis (18%), lipomas (6%) y endometriomas (4%).
La primera línea de diagnóstico de las masas de pared abdominal incluye la realización de ecografía abdominal en la cual tenemos que ver la ecogenicidad de la masa, su vascularización con Power Doppler. Si se trata de una masa discreta, el siguiente paso es determinar si contiene predominantemente grasa, líquido o tejido blando. La ecografía, la TC y la RM son útiles para diferenciar la composición del tejido.
Al hablar de las masas de contenido graso, la grasa es el integrante principal de los lipomas, hibernomas y liposarcomas. Estas lesiones son frecuentes en el tejido celular subcutáneo y suelen tener una localización intramuscular en la pared anterior del abdomen.
Las masas o colecciones de componente líquido de la pared abdominal a menudo tienen apariencias de imágenes características y sugieren ciertos escenarios clínicos. Estas se pueden caracterizar ampliamente como hematomas, seromas o masas quísticas en pacientes con o sin antecedentes de cirugía.
Las masas sólidas de la pared abdominal que se manifiestan sin un historial relevante del paciente o un síndrome relacionado pueden ser un desafío para diagnosticar con precisión. Los tumores desmoides son la masa de la pared abdominal más común en general. Los sarcomas de la pared abdominal son raros y tienen un espectro de diferentes apariencias, tamaños y grados de invasión local. Los schwannomas de la pared abdominal y el linfoma cutáneo primario son dos entidades muy raras.
Se presenta el caso clínico de una paciente femenina de 94 años, con antecedente de cáncer de mama lobulillar y carcinoma endometrial, quien en 2023 acude por presentar masa palpable periumbilical, no dolorosa; al estudio ecográfico se observa en el plano celular subcutáneo una lesión ocupante de espacio, sólida, vascularizada. El informe anatomopatológico reveló carcinoma poco diferenciado de origen ginecológico, tratándose del nódulo de Sister Mary Joseph.
Se concluye que las masas de la pared abdominal se clasifican según su composición, y las imágenes se complementan con el historial del paciente para llegar al diagnóstico correcto.
Palabras clave: masas de la pared abdominal, tumores desmoides, metástasis, lipomas, nódulo Sister Mary Joseph.
Introducción
La pared abdominal está anatómicamente constituida por piel, grasa, músculos, fascia transversal y peritoneo parietal. Las lesiones ocupantes de espacio pueden afectar u originarse en cualquiera de estas estructuras. Estas lesiones pueden formar una masa tumoral o deformidades a nivel de la pared abdominal que pueden ser tumorales y no tumorales.
Las masas de la pared abdominal suelen detectarse cuando el paciente acude a consulta por notarse una lesión en la palpación. En general, la presentación clínica y la exploración física permiten al médico descartar inicialmente una serie de entidades, como las hernias, los abscesos y los hematomas.(1)
Las masas de la pared abdominal se pueden evaluar sobre la base de su composición. La evaluación de la masa primero incluye la confirmación de que esta no corresponde a un proceso herniario.
Las cinco masas más comunes en orden de frecuencia decreciente fueron los tumores desmoides (30% de la cohorte), sarcomas de cualquier tipo (20%), metástasis (18%), lipomas (6%) y endometriomas (4%). (2)
Objetivos
Describir las masas de la pared abdominal más comunes, incluidas sus manifestaciones típicas y cualquier asociación sindrómica.
Describir las características de imagen típicas de las masas comunes de la pared abdominal.
Anatomía
La pared abdominal se compone de secciones anterior, anterolateral o lateral y posterior. Las porciones anterior y anterolateral o lateral a veces se agrupan o se informan por separado. De superficial a profunda, las capas de la pared abdominal anterolateral incluyen la piel, la fascia superficial de Camper (grasa subcutánea), la fascia profunda de Scarpa (fascia membranosa), la grasa profunda, los músculos de la pared abdominal, la fascia transversalis, la grasa extraperitoneal y el peritoneo parietal. La delimitación de la fascia es evidente en la mayoría de las imágenes de TC (tomografía computada) del abdomen y la pelvis.
Enfoque imagenológico
La American College of Radiology (ACR) nos brinda un algoritmo para el diagnóstico de las masas abdominales palpables que incluyen dos variantes: un conjunto de criterios para las masas abdominales palpables sospechosas de ser neoplasias intraabdominales y un conjunto separado de criterios para masas en la pared abdominal.
La ACR clasifica las modalidades de imágenes utilizadas para cada variante como “generalmente apropiadas”, “pueden ser apropiadas” y “generalmente no apropiadas”. Para las masas de la pared abdominal, la ecografía, la tomografía computarizada con contraste y la resonancia magnética sin y con material de contraste suelen ser apropiadas; la TC (tomografía computada) y la RM (resonancia magnética) sin contraste pueden ser apropiadas; y todas las demás modalidades, incluidas la radiografía, la PET (tomografía de emisión de positrones) y la fluoroscopia, por lo general no son apropiadas.
La primera línea de diagnóstico de las masas de pared abdominal incluye la realización de ecografía abdominal en la que tenemos que ver la ecogenicidad de la masa, su vascularización con Power Doppler.(2)
Composición de la masa
El primer paso en la evaluación de una posible masa en la pared abdominal es determinar si es una masa real o una hernia que simula una masa. Si se trata de una masa discreta, el siguiente paso es determinar si contiene predominantemente grasa, líquido o tejido blando. La ecografía, la TC y la RM son útiles para diferenciar la composición del tejido. En la ecografía, la grasa pura suele ser hipoecoica, con un aspecto similar al de la grasa subcutánea. La grasa mezclada con tejidos blandos, inflamada o edematosa es hiperecoica y atenúa el sonido. En la TC, la grasa muestra una atenuación baja, con un rango de -10 a -100 UH, pero puede ser difícil de ver en masas pequeñas. La RM muestra mejor la grasa macroscópica como una pérdida de intensidad de señal en una masa en imágenes de RM saturación grasa.(2)
Masas de contenido graso
La grasa es el integrante principal de los lipomas, hibernomas y liposarcomas. Cuando una lesión está constituida exclusivamente por grasa, se tratará de un lipoma. Estas lesiones son frecuentes en el tejido celular subcutáneo, y con frecuencia son reactivas a microtraumatismos. Están bien definidas y presentan una encapsulación periférica limitante. En ocasiones pueden presentar calcificaciones y septos finos. Los lipomas suelen tener una localización intramuscular en la pared anterior del abdomen, estar bien delimitados, ser de crecimiento lento y, generalmente, asintomáticos.(1)
Son a menudo benignas, por lo general, no hay razón para el tratamiento. No representan una amenaza para los pacientes, a menos que se sientan incómodos debido a que se encuentran en las articulaciones o crecen rápidamente, lo cual es poco común, ya que el crecimiento típico del lipoma es lento(3) (Imagen 1).
Los hallazgos de imagen de un lipoma en ecografía, TC y RM a menudo son diagnósticos y evitan la necesidad de más pruebas, biopsias o tratamiento. En la ecografía, los lipomas son masas ecogénicas oblongas bien definidas, sin sombra acústica posterior ni realce, pero con poca vascularización interna y, en ocasiones, con finas estrías ecogénicas lineales paralelas a la piel. En la TC, los lipomas son masas grasas homogéneas encapsuladas sin componente de partes blandas. En la resonancia magnética, los lipomas son isointensos en comparación con la grasa subcutánea en las imágenes de todas las secuencias.(2)
El liposarcoma es un tumor maligno de origen mesodérmico, derivado del tejido adiposo, es el más frecuente de todos los sarcomas del adulto y puede presentarse en cualquier parte del cuerpo (Imagen 2). Es la principal consideración de diagnóstico diferencial para una masa que contiene grasa en la pared abdominal.
Histológicamente, los liposarcomas se dividen en: bien diferenciados, mixoides (de células redondas), desdiferenciados y pleomorfos. En el liposarcoma bien diferenciado se reconocen los adipocitos con facilidad; se pueden confundir con un lipoma.
Los tipos bien diferenciado y mixoide son menos invasivos, mientras que aquellos que corresponden a las variantes desdiferenciado y pleomorfo son muy agresivos y conllevan un pronóstico desfavorable.(4)
El hibernoma es un raro tumor benigno originado en remanentes de la grasa parda fetal, que representa el 1,6% de los tumores del tejido adiposo. Es un tumor de etiología desconocida, cuya localización más frecuente en el adulto es en el muslo, pero este tejido se puede hallar en axila, mediastino, región periaórtica, perineural, cuello, esófago, tráquea y zona interescapular. La pared abdominal es una ubicación poco común.
En estudio de imágenes diagnósticas son tumores bien delimitados, ubicados habitualmente en tejido celular subcutáneo, planos musculares o interfasciales. Son tumores vascularizados, con una alta captación en estudios gammagráficos (por la gran actividad metabólica de la grasa parda), por lo que pueden ser difíciles de diferenciar de neoplasias malignas como el liposarcoma.(5)
Masas o colecciones de contenido líquido
Las masas o colecciones llenas de líquido de la pared abdominal a menudo tienen apariencias de imagen características y sugieren ciertos escenarios clínicos. Estas colecciones de líquido se pueden caracterizar ampliamente como hematomas, colecciones de líquido en pacientes posoperatorios o masas quísticas en pacientes sin antecedentes de cirugía.
Los hematomas pueden estar relacionados con traumatismo, cirugía previa tratamiento anticoagulante, o pueden ocurrir espontáneamente por distensión muscular. Suelen afectar a grupos musculares anterior o anterolateral y en general están limitados a un lado del abdomen por la línea alba, aunque pueden disecar al largo de planos fasciales y extenderse a la pelvis. Se trata de lesiones en forma de huso, que obliteran o desplazan estructuras anatómicas normales. En fase aguda son hiperdensos y suelen tener nivel líquido-líquido en relación con efecto hematocrito(6) (Imagen 3).
Los seromas son colecciones líquidas serosas con morfología globular, tubular o multilobular que ocurren en el posoperatorio inmediato y que en su mayoría se resuelven espontáneamente.(6)
Masas de contenido sólido
El realce de las masas sólidas de la pared abdominal que se manifiestan sin un historial relevante del paciente o un síndrome relacionado puede ser un desafío para diagnosticar con precisión. Los tumores desmoides son la masa de la pared abdominal más común en general. Si bien se han descrito patrones de imágenes de tumores desmoides, existe una superposición sustancial en la apariencia de imágenes de tumores desmoides y otras masas de la pared abdominal, y a menudo se requiere una muestra de tejido para asegurar el diagnóstico (Imagen 4). Los sarcomas de la pared abdominal son raros y tienen un espectro de diferentes apariencias, tamaños y grados de invasión local (Imagen 5). Los schwannomas de la pared abdominal y el linfoma cutáneo primario son dos entidades muy raras (imagen 6).(2)
Los pacientes con masas en la pared abdominal que surgen en áreas de una incisión quirúrgica previa o una biopsia pueden tener antecedentes que sugieran cáncer, lo que puede ayudar a establecer un diagnóstico preciso. La consideración principal es la metástasis en la pared abdominal en un paciente que se sometió a una cirugía abdominal previa para la resección del cáncer. Las entidades benignas también pueden sembrar incisiones quirúrgicas, y la mayoría de los endometriomas de la pared abdominal surgen en mujeres que se han sometido a un parto por cesárea (Imagen 7). Las mujeres con endometriosis de la pared abdominal suelen estar en edad de menstruar y pueden tener dolor cíclico asociado con el implante de la pared abdominal. Por último, las masas abdominales o de la pared corporal se encuentran comúnmente en pacientes con condiciones sindrómicas. Algunos ejemplos incluyen tumores desmoides en el síndrome de Gardner y neurofibromas y tumores de la vaina del nervio periférico en la neurofibromatosis tipo I.(2)
Presentación del caso clínico
Paciente femenina de 94 años, con antecedente de cáncer de mama lobulillar operada en 2010; recibió tratamiento con radioterapia y coadyuvante con tamoxifeno. En 2019 fue diagnosticada de carcinoma endometrial con tratamiento quirúrgico. En 2023 acude por presentar masa palpable periumbilical, no dolorosa. Al estudio ecográfico se observa en el plano celular subcutáneo una lesión ocupante de espacio, sólida, vascularizada. Ante la sospecha de probable origen metastásico se le realiza punción guiada por ecografía, que al informe anatomopatológico revela carcinoma poco diferenciado de origen ginecológico, tratándose del nódulo de Sister Mary Joseph (Imagen 8).
Los tejidos blandos de la pared abdominal son un sitio relativamente raro de enfermedad metastásica. No obstante, un nódulo de partes blandas en la pared abdominal en un paciente con antecedentes de malignidad debe verse con sospecha e investigarse más a fondo. Los tumores primarios que pueden hacer metástasis en la pared abdominal incluyen melanoma; cánceres de mama, páncreas y pulmón; cánceres gastrointestinales y genitourinarios; y linfoma. El nódulo de la Sister Mary Joseph es un nódulo metastásico en el ombligo que se identifica en el examen físico de un paciente con malignidad abdominal y pélvica avanzada.(2)
Conclusión
Las masas de la pared abdominal se clasifican según su composición, y las imágenes se complementan con el historial del paciente para llegar al diagnóstico correcto.
Las masas de la pared abdominal más comunes incluyen tumores desmoides, lipomas, metástasis, endometriomas y sarcomas. Los lipomas tienen una composición grasa y, por lo general, no son un desafío diagnóstico, mientras que el diagnóstico de metástasis y endometriomas a menudo se basa en el historial del paciente.
Los tumores desmoides y los sarcomas tienen características de imagen similares. Aunque los tumores desmoides pueden tener bordes localmente infiltrativos, los sarcomas pueden demostrar invasión local que viola los planos y bordes fasciales.
Bibliografía
- Machado, I., Cruz, J., Lavernia, J. & Carbonell, F. (2015). Lesiones ocupantes de espacio en pared abdominal (no herniaria). La visión del patólogo. Revista hispanoamericana de hernia, 3(3), 85-94.
- Ballard, D. H., Mazaheri, P., Oppenheimer, D. C., Lubner, M. G., Menias, C. O., Pickhardt, P. J., … & Mellnick, V. M. (2020). Imaging of abdominal wall masses, masslike lesions, and diffuse processes. Radiographics, 40(3), 684-706.
- Charifa, A., Azmat, C.E., Badri, T. Lipoma Pathology. [Updated 2022 Dec 5]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482343/
- Martínez Martínez, B. M., Suárez Núñez, T. M. y Busto Vales, I. (2017). Liposarcoma abdominal metastásico. A propósito de un caso. Revista Habanera de Ciencias Médicas, 16(6), 927-936.
- Alonso-Recio, A., Mingo-Robinet, J., Baruque-Astruga, M. y Briso-Montiano, R. (2022). Hibernoma en el muslo, reporte de caso clínico. Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología, 36(2), 114-117.
- Higuera Higuera, A., Palomo Gallego, V., Jaén Reyes, M., Diaz Aguilera, R., Espejo Herrero, J. J. y Herrero Lara, J. A. (2008). Institución: Hospital Alto Guadalquivir. Andújar. Patología de la pared abdominal anterior en TC. Seram.es. https://seram2008.seram.es/modules.php?name=posters&file=viewpaper&idpaper=1584&idsection=2&in_window=&forpubli=
Anexos (imágenes)
