Autores del artículo: Charlotte Y. Chung, Ryan B. Peterson, Brian M. Howard, Matthew E. Zygmont
Publicado online: 25 de marzo de 2022. https://doi.org/10.1148/rg.210131
Síntesis realizada por el Dr. Juan E. Duque (Centro Médico Diagnóstico Científico Integral, Buenos Aires, Argentina)
Si bien la mayoría de los aneurismas intracraneales (AI) permanecen asintomáticos durante la vida del paciente, aquellos que se rompen pueden causar resultados devastadores. El mayor uso y la calidad de las imágenes neurológicas han aumentado la detección de aneurismas intracraneales no rotos e impulsado un incremento en la vigilancia y el tratamiento de estas lesiones.
Los aneurismas intracraneales se tratan cada vez más con embolización con coils en lugar de clipaje microquirúrgico; en forma reciente, la desviación del flujo y la interrupción del flujo intravascular han ampliado aún más la versatilidad y la utilidad del tratamiento endovascular de los aneurismas intracraneales.
Las imágenes se utilizan cada vez más para el seguimiento posterior al tratamiento de los aneurismas intracraneales en la era endovascular. Si bien la angiografía cerebral continúa siendo el estándar para la caracterización de los aneurismas intracraneales y la planificación del tratamiento, los avances en la TC y la angiografía por TC y la angiografía por RM han mejorado la precisión diagnóstica de las imágenes no invasivas para la determinación de la estrategia y el momento óptimos del tratamiento. El radiólogo debe estar familiarizado con la apariencia de las imágenes de los dispositivos de tratamiento de la aorta intracraneal comunes y los hallazgos de imagen esperados después del tratamiento, que permitan confirmar la obliteración del aneurisma e identificar complicaciones posteriores al tratamiento a corto y largo plazo.
Con una incidencia de alrededor del 4%, los AI son el segundo hallazgo incidental más común (después del meningioma) en las imágenes de RM cerebral.
Son típicamente aneurismas saculares ubicados en puntos de ramificación característicos en el polígono de Willis y con menos frecuencia pseudoaneurismas disecantes o aneurismas fusiformes, ampollosos, traumáticos o micóticos.
Si bien la mayoría de los AI son pequeños (<7 mm) y estables, un porcentaje se rompe y son responsables de aproximadamente el 80% de los casos de hemorragia subaracnoidea espontánea (HSA), un evento a menudo devastador, en el que un tercio de los pacientes no sobrevive y otro tercio sufre una discapacidad grave; el riesgo de ruptura a cinco años es superior al 15% en pacientes mayores de 70 años con factores de riesgo clínicos y aneurismas gigantes (>20 mm) de la circulación posterior. Se debe considerar el tratamiento profiláctico en pacientes para quienes los aneurismas intraauriculares no rotos confieren un riesgo de ruptura suficientemente alto basado en imágenes y factores del paciente para justificar la intervención.
Técnicas de imagen para aneurismas
La TC sin contraste es el estudio diagnóstico inicial de elección para la HSA, con una precisión de casi el 100% en la detección de la HSA aguda dentro de las primeras seis horas, debido a que la sensibilidad disminuye al 89% después de las seis horas.
La resonancia magnética, en particular la recuperación de inversión atenuada por fluidos (FLAIR), el eco de gradiente y las secuencias de imágenes ponderadas por susceptibilidad, aumentan la sensibilidad para la sangre subaracnoidea en situaciones agudas a subagudas, y pueden ser una alternativa.
Angiografía por TC y RM
Se realiza con facilidad al mismo tiempo que la TC sin contraste, se usa ampliamente para el estudio inicial de AI y la evaluación de la extravasación activa en pacientes con sospecha de HSA; la sensibilidad para detectar AI de 2 mm está limitada al 53%, las AI mayores de 3 mm se pueden detectar en la ATC con confianza, con una tasa de detección del 95% para las AI de 7 mm o mayores.
La angiografía con resonancia magnética (ARM) no se utiliza de forma rutinaria para la evaluación inicial de la aneurisma inguinal en caso de hemorragia subaracnoidea, ya que está menos disponible que la angiografía por angiografía computarizada (ATC) y puede estar limitada por el incumplimiento del paciente.
La angiografía por resonancia magnética con resolución temporal y realzada con contraste genera imágenes multifásicas realzadas con contraste con una resolución temporal de dos a seis segundos, y es superior a la angiografía por resonancia magnética con TOF 3D para la evaluación hemodinámica no invasiva de las arterias intraarteriales tratadas endovascularmente, demuestra una mejor detección de la oclusión de la arteria intraauricular posterior al tratamiento, la visualización del vaso original y las mediciones luminales, ya que hay menos artefactos de susceptibilidad relacionados con los stents y los desviadores de flujo con una alta cobertura de la superficie metálica, y la pérdida de señal relacionada con el flujo se elimina mediante el uso de material de contraste.
Imágenes de la pared vascular arterial por RM
Aneurismas con realce focal tienen mayor riesgo de ruptura respecto a los que permanecen morfológicamente estables por más de dos años, su mayor empleabilidad está en la estratificación del riesgo de rotura en la vigilancia de aneurismas intravasculares.
Angiografía por sustracción digital
Estándar diagnóstico para diagnóstico de aneurismas intravasculares rotos y no rotos, por su mayor precisión con respecto al TOF 3D y la capacidad de caracterización de pequeños vasos y perforantes; es insuficiente para aneurismas parcialmente trombosados y calcificados, requiriendo complementarse con otros métodos diagnósticos.
Elaboración de informes según la Asociación Estadounidense del corazón
- Aneurismas se describen por separado.
- La cúpula se debe medir en tres planos ortogonales (imagen reconstruida en alta resolución) y no sobredimensionarse.
- Topografía: se hace en función del vaso de origen en el cuello y rama más cercana (Ej.: arteria carótida interna-arteria oftálmica).
- Orientación con respecto a la línea media, a la izquierda o derecha de la línea media o a la línea media (también superior, inferior, medial y lateral), adjuntar efecto de masa estructuras adyacentes.
- Relaciones cúpula-cuello mayor de 2:1 (menores de 4 mm de cuello sugieren mayor susceptibilidad a ser enroscada); ayudan a determinar el tipo de tratamiento endovascular a emplear (desviadores de flujo y dispositivos adyuvantes intraluminales).
Estrategias de seguimiento para IA tratadas y no tratadas
Se evalúan principalmente crecimiento y cambios morfológicos; el consenso actual recomienda un seguimiento inicial de seis a doce meses después del diagnóstico, con posterior seguimiento al año y dos años, según la estabilidad.
El clipado microquirúrgico ha demostrado menos del 2% de recurrencia si hay una oclusión completa en el momento de la cirugía (se recomienda seguimiento en un lapso de cinco a diez años de recurrencia, si hay identificación de un aneurisma de novo y para evaluar la persistencia de oclusión del aneurisma tratado).
En cambio, la terapia endovascular ha demostrado una recurrencia mayor al 20%, pero un bajo riesgo de HSA. Se recomienda un período de seguimiento con DSA en un lapso no mayor a seis meses, si hay una oclusión casi completa se puede prolongar hasta después de los dos años, si no hay cambios se puede emplear la RMN para identificar aneurismas de novo.
Hallazgos de complicaciones en período agudo, perioperatorio y a corto plazo posteriores al procedimiento
- Migración o desprendimiento del dispositivo (más frecuente en estructuras anatómicas tortuosas, aneurismas irregulares o cuello ancho): aumentan el riesgo de nido de trombos, obstrucción del flujo del vaso o inadecuada cobertura del cuello aneurismático.
- Eventos tromboembólicos, por catéteres y alambres intraluminales (protrombogénicos), debido a la lesión de vasos o provocar desprendimiento de las placas ateroescleróticas (secundaria a procedimientos puede superar hasta más del 8%), se observan como áreas de defecto de llenado en la masa de la espiral, o stent o dentro del vaso madre o como oclusión distal.
- Aneurisma o rotura del vaso: es la complicación más devastadora mayormente presenciada en procedimiento de angioplastia, se observa en imágenes de DSA como extravasación activa del material (hiperatenuante).
- Hemorragia intraparenquimatosa retardada, con una recurrencia de entre el 2% y el 3% de los pacientes tratados, mayormente atribuible a la transformación hemorrágica de los accidentes cerebrovasculares isquémicos en terapia dual antiplaquetaria y alteración hemodinámica del flujo.
- Lesiones cerebrovasculares iatrogénicas, tendiendo una probabilidad del 0,3%-3,6% de las intervenciones neuro-endovasculares; provocadas por manipulación de microalambres y/o catéteres generando un desgarro mínimo de la íntima, disección del flujo, oclusión vascular o perforación; en imágenes reconocibles por signo de la cuerda, y/o pseudoaneurismas (TC simple), colgajo intimal con un lumen doble, signo de medialuna hiperintensa T1 (RM) y oclusión arterial.
- Relleno de aneurisma residual o recurrente: hasta en un 34% en los procedimientos de relleno por coils con una media de tiempo de doce meses, debiendo evaluar empaquetamiento, recurrencia de relleno y crecimiento aneurismático.
- Estenosis intra-stent, secundario a la hiperplasia de la capa íntima, muy frecuente en el tratamiento al primer año, con desvío de flujo en el seguimiento temprano, con una incidencia del 29% al 100%, se reconoce mejor en la DSA como un espacio entre la pared del stent y un lumen vascular opacificado y estrecho (más común en la porción proximal o media de los desviadores de flujo).