Entrevistado
Dr. José Luis Román
Entrevistador
Dr. Gustavo Saubidet
Conversamos con el Dr. José Luis San Román (en adelante JSM), profesor titular de la Cátedra de Radiología de la Universidad de Buenos Aires, quien nos cuenta acerca de su experiencia docente y nos brinda su visión sobre el rol del especialista en diagnóstico por imágenes en nuestros días.
GS: ¿A través de todas tus actividades se evidencia tu vocación por la docencia, pero ¿cómo te iniciaste en ella?
Siempre he tenido una natural vocación por la docencia. Comencé a enseñar muy tempranamente como ayudante de anatomía en la Facultad de Medicina de Buenos Aires, la que tiene la particularidad de tener a alumnos como ayudantes.
Después de cursar anatomía en segundo año en la Cátedra I, en aquel momento dirigida por el profesor José Luis Martínez, en el año 75 me presenté a la escuela de ayudantes. Duraba un año y generaba una buena formación pedagógica. Era realmente un semillero muy útil, a uno le enseñaban a dar clases, las normas pedagógicas, cómo hacer una síntesis. En ese momento usábamos láminas y dibujos. Al finalizar el año se rendía un examen y, si se aprobaba, uno ingresaba como ayudante, primero honorario y luego rentado.
Así es que yo empecé en el 1975-76, hace prácticamente 40 años, en ese entonces dando clases de anatomía. Cuando terminé la carrera de Medicina, ya estaba decidido a hacer imágenes. Siendo aún estudiante -hablo de los años 78-79, me recibí en el 79-concurría a la sesión de informes del Dr. Roca en el Hospital Italiano. Comenzaba a las 6 de la mañana, luego 6 y media, y terminaba a las 8, 8 y pico y de ahí me iba a cursar mis materias. Siendo ayudante de anatomía y concurriendo tempranito al servicio de Roca como oyente, yo ya sabía bien de qué se trataba y estaba convencido de qué era lo que me gustaba.
Dejé la anatomía y comencé en la facultad la carrera de docente, que duraba 5 años. Para ingresar, se rendía un examen de la especialidad y de dos idiomas.
Me resultó muy útil la carrera docente y realmente no era muy pesada; se cursaba algunos meses por año y había materias, como Historia de la Medicina, que daba una formación humanística, que me sirvió mucho para el futuro docente; también materias de administración y de salud pública, que ayudan a comprender algunas cosas y materias de medicina legal, que me fueron muy útiles. Comencé luego la carrera de docente autorizado, concursé para adjunto, fui adjunto, y en el 2005, hace 10 años, tuve el último concurso para profesor titular.
GS: Lo interesante de eso es que vos tenés una fuertísima base de anatomía que es básica y que nos ayuda mucho…Y la otra cosa que destaco de lo que decís es la iniciación desde las divisiones inferiores para llegar a profesor titular de la UBA, universidad que nos enorgullece a todos, con sus virtudes y sus pequeños defectos.
JSM: Por supuesto. A mí me dio un lugar y yo aproveché ese camino desde las divisiones inferiores, lo cual es muy formativo.
GS: Hoy la imagen es imprescindible en la vida cotidiana, forma parte de ella: en el estudio, la vida social, la comunicación, etc. ¿cómo nació ese interés por la imagen?
JSM: Buena pregunta. Yo estaba en segundo o tercer año y no sabía en ese momento si iba a ser clínico, cirujano. En la escuela de ayudantes de anatomía, que nos daba una buena formación, una de las cosas que nos enseñaban era radiología, porque la anatomía se aprendía con el cadáver, pero también con la radiología ósea o de tórax. Nos daban entonces clases de broncografía, de arteriografía, porque había que reconocer las estructuras para poder mostrárselas a los alumnos y piensen que nosotros también éramos alumnos y que nos estábamos formando. Algunas clases las dictaban radiólogos; me acuerdo especialmente de un radiólogo del Clínicas, que después se fue a Francia; no recuerdo su nombre, pero nos dio algunas clases muy buenas que abrieron en mí la inquietud por entrar en este mundo nuevo que se abría del diagnóstico por imágenes; además, tenía la inquietud de hacer algo distinto. Es por eso, para cerciorarme de que ése era mi camino, que comencé a concurrir, todavía alumno de la facultad, a lo de Roca. En ese momento, la ecografía estaba en sus inicios, era muy sencilla; en el año 78 ya había llegado al país la tomografía computada pero la tenían en pocos lugares: FLENI, el Italiano y creo que también el Francés, pero era un inicio. Eso terminó de convencerme, aunque, en realidad, hubo alguien que alguna vez me dio una clase y que me mostró una ventanita.
GS: Como suele ocurrir…
JSM: Es muy importante la función del docente. Uno siembra. Hay semillas que prenden y otras que no, pero la obligación es sembrar, sin seguridad en los resultados. Un buen docente puede lograr que al estudiante le guste incluso una materia árida, pero el malo puede lograr lo contrario: que odie cualquier materia, por más interesante que ésta sea. Su rol es estimular.
¿Quién no recuerda a algún docente que le dejó algo, o a una maestra, o a un profesor que le abrió los ojos y le permitió descubrir un mundo nuevo? El docente tiene una función social muy importante. Es un lugar muy pequeñito en el mundo, pero que genera algún cambio social.
GS: Son quizá los docentes que han encarnado la docencia, entonces la transmiten bien. Hay otros que son repetidores…
JSM: A uno tiene que gustarle y también se deben aprender técnicas docentes, como el tiempo de duración de la clase, la repetición de los conceptos y cómo sedimentarlos, el intercambio de preguntas y repuestas para interesar al auditorio. El docente tiene mucho de actor, tiene que entusiasmar, tiene que ganarse al auditorio.
GS: De todos modos, hay algo que está en la impronta de uno.
JSM: Sí, pero hay técnicas, además de eso.
GS: Vos te iniciaste y seguiste el tránsito, ¿por?
JSM: Por todo el escalafón.
GS: Además de la práctica médica, se te conoce, trascendiste también por publicaciones, sobre todo a través de las publicaciones con el Prof. Eleta, que fueron un esfuerzo extraordinario y un logro.
JSM: En ese momento -estamos hablando de los años 70, 80- había muy poco publicado en español sobre diagnóstico por imágenes. Prácticamente, toda la bibliografía estaba en inglés y el único libro en español y muy bueno era el de Pedrosa. El Dr. Eleta ya había escrito su libro “Radiología del temporal”, que era solo radiología, no tenía tomografía computada, tema difícil al que encaró de forma muy práctica, didáctica y en un formato pequeño. Que yo escriba se lo debo a Eleta. Es muy difícil hacerlo espontáneamente, porque, como pasa con las películas, no todos los días se está inspirado. Cuando uno escribe algo, muchas veces no te gusta, tenés que leer el texto 10 veces y las 10 veces vas a encontrar un error. Es un ejercicio.
Recuerdo que alguna vez le presenté algo que había escrito y volvió lleno de correcciones y la verdad es que eran correcciones válidas. Él me dio ese espacio; comencé con algún trabajo pequeño, luego con algún capítulo y, finalmente ahora, después de su retiro y de un montón de publicaciones, con este último libro me dijo: “Bueno, ahora, si quiere, sigue usted”. Me dio esa libertad. Él sigue trabajando asistencialmente, pero hacer un libro es una tarea ardua, intensa, que lleva mucho tiempo…, porque además del libro, son las figuras, las correcciones. Para este libro han sido más de dos años de trabajo: escribir, corregir, además de la asistencia de fotógrafos, etc.
GS: Te voy a decir lo siguiente: la gente de la editorial me pidió que comentara tu libro y lo hice en Síntesis y te garantizo que lo leí de punta a punta y hasta encontré alguna falla
JSM: Sí, hay una trasposición de figuras en una rodilla. Yo también encontré otras. Siempre ocurre. Pero llega un momento cuando uno escribe un libro, hay un día, como en una obra de teatro, que uno dice: “Bueno, largamos”.
GS: Yo te digo esto porque el libro es extraordinariamente bueno.
JSM: Te agradezco.
GS: Has sabido condensar. Es impresionante.
JSM: La imagenología es muy amplia, es muy difícil sintetizar. Te cuento un poco la filosofía con la que el libro está hecho. Tiene que ver con qué es lo que tenemos que enseñar, sobre todo en el pregrado o en el inicio del posgrado. Hice mucho hincapié en qué exámenes pedir, sobre todo en esto, y qué signos mirar. Ante la multitud de métodos que existen en la actualidad: radiología, ecografía y tomografía, tanto los médicos asistenciales como los estudiantes se pierden. Es muy común que se pregunten: “¿Qué le pido: tomografía o resonancia?”, y otra pregunta común es acerca de la ecografía: cuándo es suficiente y cuándo no lo es.
GS: Es que al médico común esto lo excede todo esto. Nosotros, como especialistas, somos los que tenemos que ayudarles.
JSM: Es función del radiólogo (y que de paso lo vincula con sus colegas) enseñar, difundir la utilidad de los métodos, sus ventajas y limitaciones. Para mí, esto era muy importante y también lo era transmitir de manera muy sintética qué es lo que concretamente se tiene que mirar. Opté por un formato pequeño, que pueda leerse en poco tiempo, porque es escaso el tiempo que se tiene para hacerlo, con una cantidad limitada de imágenes y páginas y de un costo que no fuera excesivo.
De acuerdo con la Editorial Journal, para complementar y reforzar los contenidos del libro subimos a internet cuatrocientos casos con una imagen en un formato bastante amigable para aprender, con colores, nombres… Si uno entra a la red va a encontrar, por ejemplo, un caso clínico con los elementos anatómicos que tiene que reconocer destacados, o un abdomen con contraste con los distintos segmentos…
GS: Me impresiónó también la excelencia de las imágenes, lo que no siempre es fácil de lograr.
JSM: En eso Journal tiene un gran mérito. Elegí esta editorial porque son muy prolijos y cuidadosos en el tratamiento del contraste, lo que es fundamental en las imágenes radiológicas. Lo que mandamos es lo que salió. Realmente son muy buenas; por otro lado, muy entendibles y amigables, incluso su tamaño.
Esta obra se trabajó con un criterio pedagógico, de longitud. Utilizamos intensivamente las viñetas porque vemos que la gente joven, que lee mucho en internet, está acostumbrada al concepto fragmentado y viñetado; por otra parte, fragmentar los conceptos es más pedagógico que una larga exposición o que un párrafo largo. “Junk in pieces”: cortar en pedacitos, fragmentar los conceptos, ¿no es eso lo que uno hace cuando resume?
GS: Comentaste alguna vez que sacabas de las revistas las páginas que te interesaban… Para mí, que soy de familia periodística, no de medicina, sino de fundadores de cantidad de revistas de comics, a principios del siglo XX, la revista es como algo inviolable. Me llamó la atención lo que dijiste, pero, por otro lado, con todas las publicaciones que están en circulación, es muy difícil buscar y encontrar lo que a uno le interesa.
JSM: Hoy en día tenés algo, que es la guarda de documentos. Una forma de cortar es guardar en carpetas en la computadora por fecha, por clase, como antes se hacía el file. Hoy guardo las carpetas y los archivos y artículos que los sustentan. Y cuando preparo un capítulo, armo el esqueleto y voy incorporando en esa carpeta los artículos que veo que me van a servir para la clase o el capítulo. El docente tiene mucho que aprender del periodista, porque el periodista también es un buen comunicador; tiene que saber titular, subtitular, resaltar, decidir qué va a comunicar, despertar el interés. Así como dijimos que el docente tiene que parecerse al actor, también tiene que parecerse al comunicador, al periodista.
GS: Para los radiólogos jóvenes o para los estudiantes de radiología, el que hoy se tenga PET, resonancia magnética, parece lo más natural del mundo, pero para nosotros, que venimos de otra época, era solo radiología.
JSM: Cuando yo me recibí, no tuve ni una clase sobre tomografía computada; recién empezaba, era muy novedoso para un estudiante.
GS: Esto fue origen de situaciones incluso cómicas. Recuerdo que Carlos Lanari, que fue jefe mío y que estaba muy vinculado al tórax, me contó en una oportunidad que un día uno de esos tisiólogos de gorrito apareció diciendo: “Era cierto”…, había visto una radioscopía.
JSM: Es por eso que te decía que es formativo que en la carrera docente haya historia de la medicina, porque permite entender de dónde se viene y valorar lo que se tiene. Por ejemplo, con la resonancia magnética, uno examina la columna vertebral, la médula, las raíces. Cuando yo empecé, no existía la resonancia, y había que hacer punción lumbar y mielografía y realmente estos no eran procedimientos agradables ni para el paciente ni para el radiólogo, además de que implicaban una serie de riesgos, como una meningitis química o bacteriana y, por ejemplo, si el paciente era paralítico, había que desplazarlo con la camilla para que el líquido fuera subiendo. Hoy en día eso no existe. El paciente se acuesta y en 20 minutos ya está terminado el estudio de resonancia, con excelentes imágenes, sin radiación y sin agresión. Eso es fabuloso. Cuando no estaba aún la ecografía o la tomografía, había que hacer una laparotomía exploradora, que es abrir el abdomen y mirar; hoy este estudio prácticamente no existe. La imagen ha reemplazado ese mirar desde un afuera no invasivo, lo que para mí sigue siendo maravilloso, sigue siendo mágico, ¿no? Ese poder de la imagen de poder ver sin agredir o agrediendo lo menos posible. A la gente no le gustará el equipo de resonancia, hace ruido, será un poco cerrado, pero es totalmente inocente.
GS: La pregunta conducía a lo siguiente, que creo que está en el tapete y que es tema de debate en todos lados: el protagonismo del radiólogo, la visibilidad del radiólogo…
JSM: Yo estoy muy de acuerdo con que el radiólogo debe tener un gran protagonismo clínico. Es más, lo primero que les enseñamos y pedimos a nuestros residentes es que interroguen al paciente antes de un estudio, incluyendo preguntas de seguridad: si tiene marcapasos, en el caso de resonancia; si está embarazada, si es un estudio radiológico,… En un buen interrogatorio empieza todo. En lugar de estar detrás de la computadora, tienen que salir, dar la mano, presentarse y como el médico que va a participar en la realización del estudio debe hacerle al paciente un buen interrogatorio, orientado, el que, por otro lado, no lleva mucho tiempo y reduce mucho el tiempo de examen y el riesgo de error. Esto y examinar estudios anteriores son dos tareas imprescindibles para realizar un estudio con una buena base. Es una obligación de todos nuestros médicos hablar con los enfermos y, mientras más complejo sea el estudio, mayor es la necesidad de un diálogo, porque la gente viene con temor, o tiene algún prejuicio, o escuchó algo sobre la resonancia, o sobre la punción, o sobre el PET, y tiene desconfianza, o está muy enferma y hay que considerar si van a poder tolerar el examen.
GS: Sobre el intervencionismo, particularmente, se piensa que la formación que se brinda todavía no ha madurado, en dos aspectos: por una parte, se requiere del médico radiólogo conocimiento; por otra parte, no experiencia pero sí alguna formación quirúrgica, porque está viendo sin abrir, y junto con eso tiene que tener hasta una especie de armario terapéutico.
JSM: Sí, para el intervencionismo es necesario hacer un fellowship post residencia o tener una formación superior a la residencia común. Es un territorio aparte. Requiere de una formación especial, porque hace falta entrenamiento manual y hay que poseer conocimientos como para manejar alguna complicación. Podemos trasmitir a los alumnos las indicaciones: que sepan que hoy en día se puede hacer una biopsia guiada por ecografía o un drenaje pleural guiado por ecografía o una biopsia ósea con mayor seguridad que hacerlo a ciegas, pero llegamos hasta el punto de las indicaciones. El residente, en general, asiste al intervencionista y de esa manera va aprendiendo, primero observando, después ayudando, pero comúnmente el residente no llega a realizar la tarea solo. Tiene que tener las competencias para hacerlo, la cualificación que es este entrenamiento manual, etc. Así que el intervencionismo requiere de una formación post residencia.
GS: Yo sé que en Europa, Francia, Suecia, Alemania…, la carrera de posgrado se ha prolongado hasta un 5to año, en el que se dan las orientaciones y eso daría una respuesta a ese tipo de situaciones.
JSM: Ahora ya hablamos no de pregrado sino de posgrado. En el caso del posgrado, hay diversas tendencias. Según las publicaciones americanas y europeas hay diversos modelos, no un modelo único. El más común es una residencia de 4 años en imágenes, como en nuestro país. Pero en EEUU. exigen un primer año de un internado rotatorio, que los alumnos lo hacen un poco en la facultad, y después un fellow o súper especialización de uno o dos años en neuroradiología, en radiología pediátrica, en intervencionismo, etc. La residencia suele ser de 4 años y uno o dos de fellow, lo que hace un total de unos 6 años. Y en algunos casos viven en ese internado rotatorio. En la UBA tenemos un año de CBC, 5 años de carrera cursada tradicional y después hay un 6to año o 7mo, si contamos el CBC, que es el internado anual rotatorio, donde el estudiante va rotando por clínica, cirugía, tocogineco, pediatría o alguna otra rotación que puede solicitar durante ese año. Ésa es la formación de grado, después rinde el examen de residencia, la que en nuestro país en imágenes es de 4 años; antes era de tres.
GS: Recuerdo que estaban conmigo en el posgrado el Dr. Rodríguez Ballester y la Dra. Gloria Díaz y que en ese momento había muchos estudiantes españoles porque en España había limitación de plazas. Hacían 3 años de residencia acá y cuando regresaban se encontraban con que no podían ejercer; a los que estaban en esa situación se les sumó un año especial, un cuarto año, y se llevó la carrera a 4 años.
JSM: Además, la especialidad se fue desarrollando, fue creciendo y creciendo: a la radiología básica y contrastada se sumaron ecografía, tomografía, resonancia, intervencionismo, PET, lo que hizo que fuera necesario extender la residencia en todas partes del mundo.
GS: En el terreno de la práctica, en nuestro país, ocurre que la adquisición de material, ya sea equipamiento e incluso catéteres o lo que fuera, presenta retrasos y dificultades que nos superan. Tengo la impresión de que en aras del progreso de nuestra especialidad tendríamos que tener mayor presencia frente a las autoridades, ante las obras sociales, para que se genere más recursos que hagan posible mayores beneficios.
JSM: Es algo inherente a nuestra especialidad renovar periódicamente los equipos, así como cada tanto hay que hacerlo con la computadora de la casa o con un vehículo. En este sentido, en los últimos años ha habido una cierta política de créditos a una tasa razonable para comprar nuevo equipamiento y, en mayor o menor medida, se han ido renovando. En esto hay diferencias, dependiendo de las provincias, pero, en general, ha habido una renovación de equipamiento razonable, de acuerdo con la obsolescencia.
Hoy en día, prácticamente la totalidad de los ecógrafos son modernos, la mayoría de los equipos de radiología han virado a la radiología digital, los tomógrafos, quizá de más o menos cortes, son casi todos multicorte, o sea que, en general, hubo una buena renovación en equipamiento, la que puede ser mayor o menor según sea mayor o menor la expansión económica. Esto es así en los ambientes que yo conozco, incluso en los hospitales públicos. Cuando yo era residente, los hospitales públicos no tenían resonancia o tomografía; hoy en día hay varios que tienen esta aparatología y no solo en Capital Federal sino también en las provincias. Se halló una forma de equiparse y en el caso de los privados lo fuimos haciendo, aprovechando en ocasiones créditos para pequeña y mediana industria.
GS: Otro tema es la terrible inflación que ha hecho que se corra detrás.
JSM: Cuando hay inflación o cuando aumenta mucho el valor del dólar, nuestra especialidad, que es dependiente de equipamiento muy sofisticado y en su mayoría de importación, se ve perjudicada. Por eso hay momentos en los cuales es más fácil renovarse y momentos donde es más difícil. Nuestra especialidad está claramente vinculada con la posibilidad o no de renovarse dependiendo de la inflación y del dólar. Siempre ha sido así. Hemos seguido los vaivenes de la Argentina.
GS: ¿En algún momento se vislumbró que iba a haber una revolución de la imagen como la que existe hoy?
JSM: Sí, era previsible, por el crecimiento de la tecnología, por la velocidad de renovación de las computadoras, por la duplicación de la capacidad de memoria en pocos años. Hay casi como una ley y eso sin duda que impacta en medicina, como lo hace en el cad para construir un edificio o en tecnología militar. En general, el radiólogo es un hombre que lee mucho, a quien le gusta lo tecnológico y que está muy atento a sus novedades. Continuamente asistimos a congresos en el exterior, miramos las novedades, consultamos nuevas publicaciones y estamos al tanto de los nuevos métodos que aparecen. Hemos visto métodos crecer, otros permanecer y otros desaparecer, como la linfografía, la xeromamografía, la termografía. Esto es inherente a la revolución tecnológica. Como pasa con las cámaras; cada día son más pequeñas y mejores, con más pixeles, mayor memoria y mejor resolución.
GS: Agradecemos tu valiosa opinión y el tiempo.
Breve curriculum Vitae del DR. José Luis San Román.
- Graduado con diploma de honor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.
- Especialista en diagnóstico por imágenes.
- Profesor titular de la Cátedra de Radiología de la Universidad de Buenos Aires.
- Miembro del Comité de Docencia e Investigación del centro médico TCBA.
- Subdirector de la Carrera de Médico Especialista en Diagnóstico por Imágenes de la Universidad de Buenos Aires.
- Autor de libros y artículos científicos publicados bajo firmas nacional y extranjeras.