Autores: Dra. Wendy Patricia Arias Toloza
Institución: Hospital General de Agudos “Bernardino Rivadavia”. Sanatorios de Swiss Medical Group.
Tutor de la tesis: Dr. Gustavo Criscuolo
Resumen
La pandemia causada por el virus SARS-COVID-19 ha llevado consigo una crisis económica y sanitaria a nivel mundial. Usualmente el diagnóstico utilizado para detectar el virus es mediante pruebas de laboratorio, sin embargo, los estudios por imágenes cumplen un papel importante para soportar el diagnóstico, graduar la gravedad de la enfermedad, guiar el tratamiento, detectar posibles complicaciones y valorar la respuesta terapéutica.
La afectación es principalmente pulmonar, aunque este virus puede hacer susceptibles a los pacientes de presentar coinfecciones asociadas, las que pueden empeorar la gravedad de dicha enfermedad y/o dejar secuelas temporales o definitivas. La radiografía de tórax en sala convencional o portátil es el primer método de elección de imagen por su amplia disponibilidad y bajo coste. También existen otras técnicas, como la tomografía computada de tórax, que se caracteriza por tener una mayor sensibilidad que la radiografía de tórax convencional y nos deja valorar tanto la afectación pulmonar como sus posibles complicaciones, además de brindarnos diagnósticos diferenciales.
Los hallazgos radiológicos más frecuentes son las opacidades en vidrio esmerilado de distribución bilateral periférica con predominio en los campos inferiores y las opacidades del espacio aéreo en forma de consolidaciones. Las investigaciones desarrolladas en este ámbito son puntuales en los datos, con relevantes coincidencias en los estudios de casos, así como en las revisiones teóricas o metaanálisis sobre el tema. Sobre la base de estos aspectos se realizó esta investigación, siendo el objetivo principal identificar el aporte de los estudios radiológicos en el análisis del virus SARS-COVID-19 y las infecciones bacterianas asociadas a este a partir de una revisión teórica.
La metodología seleccionada es de tipo documental, basada en bibliografía actualizada, teniendo en cuenta la reciente aparición del virus, lo que significó la revisión de varias fuentes provenientes de revistas indexadas y bases de datos especializadas (Elsevier, Medline, Scielo, Embasse y Google Scholar). Se realizaron las consultas y selección de artículos, su posterior lectura y comprensión, análisis e interpretación, transcripción y, finalmente, se seleccionaron los aportes más relevantes ofrecidos por medio de sus indagaciones. Con la profundización de la temática planteada, se adquirió destreza y manejo del tema, a pesar de la poca información de dicha patología teniendo en cuenta su reciente aparición.
Con el paso del tiempo se fueron descubriendo y analizando comportamientos del virus, que nos permitió conocer más acerca de ello, constatando la coincidencia sobre los términos, el manejo de la patología, las infecciones bacterianas asociadas y la utilidad de la radiología en el proceso diagnóstico y seguimiento del tratamiento. Se concluye que las fuentes consultadas son de mucha ayuda dado que contienen datos sustantivos y representativos para la identificación de la patología.
Palabras clave: SARS-COVID-19, radiografía de tórax, tomografía computarizada, coinfección y diagnóstico.
1. Introducción
Desde diciembre de 2019 la pandemia causada por el virus SARS-COVID-19 afectó a más de 539 millones de personas, con más de 6,3 millones de muertes en todo el mundo.(1) Este virus afecta principalmente las vías respiratorias y comparte una identidad genética similar con el SARS-CoV2 de 2002 y el coronavirus causante del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV) de 2012. Es un virus COV del grupo de virus de una sola cadena de ARN (ssARN).(2) Presenta un 82% de los ácidos nucleicos compartidos con SARS-COV humano. Corresponde a la categoría de betaCOV, redondeada o elíptica, a menudo pleomórfica.
Los casos iniciales de neumonía infectada por el nuevo coronavirus (2019-nCoV) (NCIP) ocurrieron en Wuhan, provincia de Hubei, China, en diciembre de 2019 y enero de 2020.(3) Fue reconocida oficialmente como pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 11 de marzo de 2020.(4) El primer paciente diagnosticado con infección por COVID-19 en Argentina fue el día 3 de marzo de 2020 en la institución donde realizo mi residencia de diagnóstico por imágenes. Fue diagnosticado y aislado en una de las clínicas de Swiss Medical Group. Resultó el primer caso importado, con antecedente de viaje a Italia. De esta manera, Argentina resultó el tercer país de la región en tener un caso confirmado, luego de los detectados en Ecuador y Brasil.(5)
A nivel mundial, el número de nuevos casos semanales aumentó un 2% durante la semana del 7 al 13 de noviembre de 2022, en comparación con la semana anterior, con más de 2,3 millones de nuevos casos notificados. El número de nuevas muertes semanales disminuyó en un 30%, en comparación con la semana anterior, con alrededor de 7.400 muertes reportadas. Hasta el 13 de noviembre de 2022 se habían notificado 632 millones de casos confirmados y 6,5 millones de muertes en todo el mundo.(6)
La mayoría de las personas infectadas presentan una enfermedad de leve a moderada, sin embargo, los pacientes con comorbilidades subyacentes pueden requerir hospitalización en cuidados intensivos y ventilación mecánica, lo que los predispone a infecciones secundarias. A lo largo de la hospitalización, los pacientes con COVID-19 pueden sufrir cambios en el estado clínico por una variedad de razones, como enfermedad tromboembólica, efectos adversos de medicamentos y vasculopatía. No obstante, es imperativo que consideremos las infecciones comunes en el diagnóstico diferencial y reconozcamos sus características clínicas y de imagen típicas para evitar perder la oportunidad de diagnosticar una enfermedad altamente prevenible. En última instancia, cualquier cambio inesperado en la presentación radiográfica de COVID-19, como el desarrollo de nuevas consolidaciones o cavitación, debe impulsar un estudio serológico adicional para excluir una infección oportunista superpuesta.
Aunque las secuelas pulmonares comunes de COVID-19 han sido ampliamente informadas, todavía falta documentación completa sobre las manifestaciones y los hallazgos radiológicos de las infecciones secundarias. Muchas características de las imágenes de COVID-19 son inespecíficas o atípicas, por lo que el diagnóstico preciso y el tratamiento óptimo de las coinfecciones en pacientes con COVID-19 es una tarea desafiante.
Los autores que han desarrollado investigaciones al respecto ofrecen información de gran relevancia para el conocimiento y atención a la patología. En ese sentido, la presente investigación indaga sobre dichos aportes, por lo que se trata de un estudio documental que profundiza en los contenidos de una selección de distintas fuentes, dando relevancia central al manejo de los recursos radiológicos para identificar la manifestación de los casos, y ofrecer distintos datos que son centrales en el alcance de los objetivos planteados. En tal sentido, la hipótesis que se maneja se orienta en demostrar que las investigaciones desarrolladas en el campo científico permiten identificar la importancia de los estudios radiológicos en el análisis de las infecciones asociadas al COVID-19.
De acuerdo con lo anterior, la pregunta central en la que se basa el estudio expresa: ¿de qué manera las investigaciones desarrolladas en el campo científico permiten identificar el aporte de los estudios radiológicos en las infecciones asociadas al SARS-COVID-19?
El registro presentado refiere a las diversas visiones de los investigadores y, en función de ello, se desarrolla la discusión, en la que se concentran las ideas de los autores, por medio de técnicas de confrontación teórica, con el objetivo de ratificar la importancia de este estudio.
2. Objetivos
2.1. Objetivo general
Estudiar y profundizar las distintas investigaciones publicadas y el aporte de los estudios radiológicos en el diagnóstico y seguimiento de las infecciones bacterianas asociadas al SARS-COVID-19.
2.2. Objetivos específicos
- Describir los diversos aspectos que caracterizan a la enfermedad por COVID-19 para el conocimiento de la patología.
- Conocer las coinfecciones asociadas al virus SARS-COVID-19 por medio del uso de las imágenes radiológicas.
- Reconocer los diferentes patrones imagenológicos de presentación de la enfermedad.
3. Materiales y métodos
El desarrollo de esta investigación se llevó a cabo a través de la metodología documental, basada en investigaciones reportadas en revistas indexadas y bases de datos especializadas. Este tipo de estudios permiten dedicar el interés a una muestra de fuentes definidas por el investigador, cuyo punto de partida es la revisión de la literatura o estado del conocimiento sobre el tema, de modo que se tenga una visión acerca de qué se ha investigado, desde la concepción empírica, teórica o estudios de caso y la conceptualización o teorización sobre el mismo. (7) La investigación consiste en valorar el trabajo llevado a cabo por investigadores y grupos de investigadores que han dedicado sus objetivos a profundizar en un tema determinado, haciendo uso de diversas metodologías, cuyos procesos, resultados y conclusiones son reconocidos por sus aportes.
De esta manera, se efectuó una selección de diversos artículos científicos, a los que se les realizó una lectura detallada obteniendo información que se consideró sustantiva. Posteriormente, se procedió a organizar las ideas siguiendo un esquema temático que partió de la descripción de la patología “infecciones asociadas al virus SARS-COVID-19”, los datos sobre su diagnóstico, seguimiento y tratamiento, teniendo como base de trabajo la cita de autor y el contraste de las opiniones que estos presentaron.
Este procedimiento se cumplió por medio de un rastreo, utilizando las palabras claves “COVID-19”, “radiografía de tórax”, “tomografía computarizada”, “coinfección” y “diagnóstico”, haciendo hincapié en los aportes de estudios de casos o revisiones sistemáticas más recientes y en los últimos dos años, ya que es una patología nueva. Se localizaron las fuentes de interés, para lo que se consideró en principio el resumen de cada estudio. Se hizo una primera selección de 30 artículos, de los que finalmente se seleccionaron 15 por su relevancia y manejo radiológico específico de la entidad. Estos estudios se tomaron primordialmente de los repositorios Science Direct, PubMed, Medline, Embasse, Scielo, Google Scholar y Dialnet, lo cual garantiza la calidad, confiabilidad y originalidad de las fuentes consultadas.
4. Desarrollo
En primera instancia se identificaron los hallazgos de imágenes pulmonares más comunes de la infección por COVID-19. Se ha demostrado que las imágenes de tórax juegan un papel importante tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de los pacientes con COVID-19. En la radiografía de tórax (CXR), los hallazgos típicos son consolidación pulmonar (57,7%), opacidades en vidrio deslustrado (GGO, 62,8%), nódulos (23,5%) y opacidades reticularnodulares (66,6%), con afectación bilateral frecuente. ( 8 ) Los hallazgos más inespecíficos incluyen congestión hiliar o vascular (39,3%), cardiomegalia (29,9%), derrame pleural (16,6%) y neumotórax (2,4%). ( 9-12 ) Otros estudios han notado una distribución predominantemente periférica y de la zona inferior y una gravedad máxima de 10 a 12 días desde el inicio de los síntomas. 13
En la tomografía computarizada (TC), la neumonía por COVID-19 generalmente se presenta como opacidades en vidrio deslustrado periféricas bilaterales multifocales con o sin consolidación, superpuestas al engrosamiento del tabique interlobulillar/intralobulillar. A medida que avanza la enfermedad, pueden presentarse muchas características de la neumonía organizada, como opacidades pulmonares y consolidaciones con distribución perilobulillar o peribroncovascular, bronquiectasias, reticulación, nódulos intersticiales o en el espacio aéreo, engrosamiento del tabique interlobulillar, signo del halo invertido y signo del halo. ( 14 ) La cavitación, el derrame pleural o pericárdico y la linfadenopatías son raros, pero a veces también se observan. ( 15 ) Si bien en la mayoría de los casos comienza un proceso de reversión clínica y radiológica, y las lesiones pulmonares retroceden, algunos pacientes pueden desarrollar infecciones secundarias con patógenos distintos al COVID-19 ( 16 ) (Figura 1).
Es muy relevante conocer las diferentes clasificaciones para el SARS-COVID-19 por imágenes que realizaron las distintas sociedades de imagenología:
En un consenso de reporte de los hallazgos por tomografía en COVID 19 realizado por la Sociedad Radiológica de Norteamérica, avalada por la Sociedad de Radiología Torácica y el Colegio Americano de Radiología, se establecen cuatro categorías para el reporte de hallazgos por imagen potencialmente atribuibles a COVID-19. (17)
Características típicas: son aquellas reportadas en la literatura más frecuente y específicamente vistas en neumonía COVID-19. Los principales diagnósticos diferenciales incluyen: neumonías virales, en especial influenza y patrones de daño agudo del pulmón, particularmente neumonía organizada, incluso toxicidad por drogas y enfermedad del tejido conectivo o idiopática.
Características indeterminadas: son aquellas que han sido reportadas en COVID-19, pero no son suficientemente específicas para llegar a un diagnóstico relativamente confiable. Un ejemplo puede ser un patrón difuso en vidrio esmerilado sin una clara distribución. Este hallazgo es común en neumonía por COVID-19, pero ocurre en una amplia variedad de enfermedades, tales como: neumonitis aguda por hipersensibilidad, infección por Pneumocystis, hemorragia alveolar difusa, que son difíciles de distinguir por imagen.
Características atípicas: son las reportadas de forma poco común o que no ocurren en COVID-19, más típicas que otras enfermedades, como consolidación lobar o consolidación segmentaria en la neumonía bacteriana, cavitación para neumonía necrotizante, y opacidades en árbol en brote con nódulos centrolobulillares, como puede ocurrir en una variedad de infecciones adquiridas en la comunidad y aspiración.
Negativo para neumonía: implica que no hay anormalidades parenquimatosas que pueden ser atribuidas a infecciones. Específicamente, que el patrón en vidrio esmerilado o consolidación estén ausentes. Es importante que pueda no haber hallazgos por TC en una infección temprana12 por SARS-CoV-2.(18)
La Sociedad Radiológica Holandesa desarrolló el CO-RADS (de su nombre en inglés COVID-19 Reporting and Data System), el cual establece la probabilidad de afección pulmonar por SARS-CoV-2. Esta escala se debe usar en pacientes con síntomas de moderados a severos. Establece 7 categorías: (19)
1. CO-RADS 0 (no interpretable, la técnica fue insuficiente para establecer un puntaje).
2. CO-RADS 1 (sospecha muy baja, estudio normal o no infeccioso).
3. CO-RADS 2 (sospecha baja, hallazgos típicos de otra infección, pero no de COVID-19).
4. CO-RADS 3 (dudoso, características compatibles con COVID-19 pero también con otras enfermedades).
5. CO-RADS 4 (alta sospecha de COVID-19).
6. CO-RADS 5 (muy alta sospecha, características típicas de la enfermedad).
7. CO-RADS 6 (probado, con RT-PCR positivo para infección por SARS CoV-2). ( 19)
La Sociedad Británica de Radiología Torácica (BSTI, por sus siglas en inglés) estableció un sistema estandarizado que clasifica los hallazgos tomográficos por COVID-19 en: estudio normal, clásica o probable COVID-19 (patrón predominante bilateral, basal, en empedrado, consolidación periférica, halo reverso, patrón perilobular), indeterminado para COVID-19 (patrón en vidrio esmerilado no periférico, complejo, unilateral), no-COVID-19 (neumonía lobar, cavitación, patrón de árbol brote, linfadenopatía, efusión, otros patrones), así como valorar su distribución: bilateral, unilateral, parcheada, difusa, lobar, no lobar y su extensión ≤ 25%, 26-50%, 51- 75%, > 75%.(20)
Diagnóstico de infecciones bacterianas
Los patógenos bacterianos más comunes superpuestos a la infección por COVID-19 incluyen Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila y Acinetobacter baumannii . Sin embargo, la mayoría de las publicaciones sobre COVID-19 a menudo apenas informan sobre infecciones bacterianas secundarias o concomitantes (4,8%-15%) ( 21-22 ) S treptococcus pneumoniae la principal causa de neumonía adquirida en la comunidad (NAC).
La forma invasiva de dicha infección, que afecta principalmente a pacientes inmunocomprometidos y ancianos, tiene una tasa de mortalidad que oscila entre el 10% y el 36%. La sospecha de infección neumocócica se confirma mediante el aislamiento bacteriano en esputo o hemocultivos o la detección del antígeno polisacárido C en la orina. En un estudio reciente , S. pneumoniae se consideró que era el patógeno coinfectante más común, con una tasa de coinfección del 59,5% en pacientes con COVID-19. ( 23 )
La apariencia radiológica típica de la neumonía neumocócica es la de una consolidación lobar unilateral, pero con menor frecuencia puede presentarse como infiltrados bilaterales o intersticiales. Las lesiones sugestivas de neumonía neumocócica a menudo pueden imitar u ocultarse por otras infecciones pulmonares, como la COVID-19. Por lo tanto, las características radiológicas por sí solas no son suficientes para confirmar o excluir de manera confiable la neumonía bacteriana.
Recientemente, Zhou et al. ( 24 ) intentaron diferenciar las características de la TC de COVID-19 y la neumonía neumocócica y sugirieron que las opacidades en vidrio esmerilado, el signo del pavimento y los tabiques interlobulillares anormalmente engrosados eran más frecuentes en COVID-19 que S. pneumoniae . Si bien estos hallazgos de la TC no son definitivos pueden guiarnos hacia un diagnóstico preciso cuando se enfrentan a este dilema diagnóstico.
En una serie de casos de pacientes con COVID-19 con neumonía neumocócica superpuesta demostrada por antígeno neumocócico polisacárido C positivo en orina, los síntomas principales fueron fiebre, tos y dificultad respiratoria. ( 25 ) Pseudomonas aeruginosa es otro patógeno oportunista formador de biopelículas común que coinfecta a los pacientes con COVID-19 y provoca la exacerbación de la enfermedad (Figura 2).
También se ha informado que Legionella coinfecta a pacientes con COVID-19. Un estudio de caso japonés de principios de 2020 informó sobre un hombre de 80 años con coinfección por Legionella y COVID-19. ( 26 ) Este paciente acudió al servicio de urgencias siete días después del inicio de los síntomas con malestar general, tos y diarrea después de regresar de un crucero por el Nilo. Debido a la fuerte asociación entre los cruceros y la enfermedad del legionario, se sospechó una infección por Legionella y la prueba de antígeno urinario dio positivo. La prueba PCR para COVID-19 también resultó positiva. Curiosamente, la CXR no fue clínicamente significativa, pero la TC de tórax mostró GGO periféricos parcheados bilateralmente (Figura 3).
También hay otros casos informados de infecciones bacterianas gramnegativas de la familia Enterobacteriaceae superpuestas a COVID-19. La Figura 4 muestra tomografías computarizadas de tórax de dos pacientes con infección por COVID-19 (confirmada por positividad de RT-PCR en hisopos orofaríngeos), que desarrollaron simultáneamente neumonía por Klebsiella . Si bien la tomografía computarizada de tórax inicial de estos pacientes reveló patrones típicos de COVID-19, las tomografías computarizadas posteriores demostraron nuevas opacidades parenquimatosas, un patrón reticular grueso y la evolución de opacidades en vidrio deslustrado anteriores para formar nuevas consolidaciones del espacio aéreo. El cultivo de BAL en ambos pacientes resultó positivo para la infección por Klebsiella (Ammar et al. ). ( 27 )
José y Desai reportaron un caso de superposición E. coli coinfección en un varón sano de 62 años sin antecedentes médicos de interés. Se presentó al servicio de urgencias con fiebre, tos y dolores corporales, y dio positivo por COVID-19. Como estaba clínicamente estable y la CXR resultó negativa, fue dado de alta a su casa.
Cinco días después se presentó de nuevo, quejándose de disnea, diaforesis, picos febriles y diarrea desde su visita anterior. Se obtuvo otra CXR que indicó una consolidación focal en el pulmón superior izquierdo, opacidades bilaterales del espacio aéreo y volúmenes pulmonares bajos. Los hemocultivos resultaron positivos para resistencia a imipenem. E. Coli . Continuó deteriorándose y lamentablemente falleció debido a una disfunción multiorgánica secundaria a E. coinfección. La Figura 5 muestra las radiografías de tórax desde su visita inicial, el día 1, hasta su ingreso posterior, el día 5.
5. Discusión
Si bien aún no se ha dilucidado por completo el vínculo exacto entre COVID-19 y otros patógenos, cualquier infección grave puede crear el entorno perfecto para que crezcan patógenos secundarios. Por ejemplo, un paciente gravemente enfermo con COVID-19 puede estar inmunocomprometido (mediado por esteroides, mediado por COVID-19 o debido a comorbilidades subyacentes), tener niveles elevados de glucosa (puede atribuirse al uso de esteroides, diabetes, niveles elevados de cortisol), hipóxico (debido a la infección por COVID-19 o comorbilidades subyacentes), y tienen una acidemia aguda (debido a cetoacidosis diabética, acidosis metabólica), creando el ambiente ideal para una infección secundaria.(29)
Además, muchos pacientes de los que se informa que tienen infecciones superpuestas ya tienen una variedad de factores de alto riesgo de coinfección, como hospitalización prolongada, daño pulmonar debido a procesos inflamatorios complejos y uso de ventiladores mecánicos.(30) Sin embargo, se necesita más investigación para evaluar si existe sinergia entre el COVID-19 y otros patógenos a escala molecular, ya que en este momento no se comprende bien la relación exacta entre el COVID-19 y otras formas de infecciones.
6. Conclusiones
Declaración de competencia de intereses Además de la agitación generalizada causada solo por el virus SARS-CoV-2, los patógenos virales y bacterianos han coinfectado a pacientes hospitalizados con COVID-19, aumentando aún más la morbilidad y la mortalidad. Sin embargo, diferenciar clínicamente la COVID-19 y su progresión de la coinfección sigue siendo un desafío. Por lo tanto, es imperativo que cualquier cambio agudo en la presentación clínica o radiográfica provoque una investigación de infección superpuesta y que el índice de sospecha de infección concomitante sea mayor en casos de alto riesgo, especialmente en pacientes inmunocomprometidos. Dada la nueva variante ómicron del SARS-CoV-2, la combinación de hallazgos de laboratorio e imágenes, datos epidemiológicos e historial clínico detallado puede, en última instancia, brindar la mejor oportunidad para un resultado clínico positivo.
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