Autores del artículo: Anne Sailer, MD; Nariman Nezami, MD; Parham Tabeli Bouroujeni, MD; Kara Fitzgerald, MD; Riddhi Borse, MD; Nadia Solomon, MD; Irene Dixe de Oliveira Santo, MD; Margarita V. Revzin, MD; Meghan G. Lubner, MD; Rachita Khot, MD; Angelo G. Marino, DO; Jeffrey Pollak, MD; Todd Schlachter, MD
Publicado online: RadioGraphics, 45(12), 2025. https://doi.org/10.1148/rg.240240
Sintetizado por el Dr. Romario Vilaró Romero (estudiante de cuarto año de Diagnóstico por Imágenes, Centro Médico Diagnóstico Científico Integral/Universidad del Salvador, Buenos Aires, Argentina).
Introducción
El síndrome de Budd-Chiari (SBC) es la consecuencia de una obstrucción al drenaje venoso del hígado. La lesión puede ubicarse en cualquier punto, desde las venas hepáticas (VH) más pequeñas hasta la unión de la vena cava inferior (VCI) con la aurícula derecha, y en las VH la obstrucción puede ser global o segmentaria. El artículo, publicado en RadioGraphics, repasa el sistema de clasificación del SBC y el uso de la ecografía intravascular (IVUS) para orientar el tratamiento.
Fisiopatología
Al no poder drenar, el hígado se congestiona a nivel sinusoidal. Esto lleva a hipertensión portal y, con el tiempo, a fibrosis centrolobulillar, hiperplasia nodular regenerativa y cirrosis. Si no se restablece el flujo, el daño avanza, y por eso el radiólogo tiene que conocer bien esta enfermedad.
Hallazgos por imágenes
En la fase aguda el aspecto de las VH es variable: pueden verse distendidas, sin flujo o con flujo muy restringido, y puede haber trombosis de las VH o de la VCI. En el Doppler se ve flujo invertido en las porciones permeables de la VCI, flujo no pulsátil por delante de la obstrucción y, en la porta, flujo lento y continuo o directamente hepatófugo. En TC y RM el caudado, que tiene drenaje propio, realza más que el resto y con el tiempo se hipertrofia, mientras que la periferia, edematosa y congestiva, realza menos. La VCI intrahepática puede verse de calibre reducido y las VH pueden no identificarse.
Con la cronicidad aparecen obliteración de las VH, abundantes colaterales venosas, atrofia de los segmentos afectados, hipertrofia del caudado, esplenomegalia por la hipertensión portal y nódulos regenerativos de entre 1 y 4 cm, hiperdensos o con realce. En la venografía, la obstrucción extensa de las VH deja un patrón de colaterales intrahepáticas en telaraña.
Clasificación del SBC
La clasificación separa las obstrucciones en tres tipos según dónde estén, con subtipos dentro de cada uno, y busca unificar criterios tanto para el diagnóstico por imágenes como para la conducta intervencionista. Se considera membrana a una lesión de menos de 5 mm y segmento a una de más de 10 mm. En las VH, el subtipo 1 es una membrana fina, el 2 una oclusión segmentaria, el 3 una oclusión extensa de segmento largo y el 4 una trombosis. En la VCI, el subtipo 1 es una membrana con un orificio que deja pasar flujo, el 2 una membrana oclusiva, el 3 una obstrucción segmentaria y el 4 una obstrucción con trombosis. Por último, en la obstrucción mixta el subtipo 1 corresponde a una obstrucción segmentaria de VH y VCI, y el 2 a la trombosis posterior.
Tratamiento
El tratamiento apunta a restablecer el drenaje de las VH o de la VCI, ya sea con angioplastia, stent o una derivación portosistémica, lo que baja de forma marcada la presión sinusoidal. Qué hacer en cada caso depende de la causa, la clasificación de la lesión, la clínica y la función hepática de base. En los casos del artículo se ven angioplastias con colocación de stent en las VH, trombólisis y trombectomía mecánica en la VCI, y derivaciones tipo TIPS y DIPS; esta última se usó en un paciente en el que no había una rama de VH utilizable.
Rol de la IVUS
La IVUS ayuda a caracterizar la lesión según la clasificación y a decidir si hace falta colocar un stent después de la angioplastia. En los casos mostrados sirvió para reconocer estenosis dentro del stent por hiperplasia intimal o trombo crónico, confirmar que el stent se había expandido bien y ver estrechez residual luego del balón, junto con la medición de gradientes de presión. Con las sondas de disparo lateral se guía la punción de la vena porta en TIPS y DIPS. Los autores señalan además que puede reducir la dosis de radiación, el contraste y el tiempo del procedimiento, y mejorar el éxito técnico.
Conclusión
En el SBC el tratamiento tiene que basarse en la causa, en el tipo y subtipo de obstrucción y en la función hepática del paciente. La clasificación ordena el diagnóstico por imágenes y orienta la intervención, y la IVUS suma precisión al caracterizar las lesiones y al decidir durante el procedimiento, con menos radiación y contraste. Por eso el radiólogo tiene que manejar bien este sistema.