Más allá de la neoplasia: hallazgos imagenológicos en una enfermedad inmunomediada

Autores: Dra. María Daniela Martínez Calero, Dra. Adriana Martínez Calero, Dr. Jorge Jaimes Mantilla
Docente: Dr. Gustavo San Martín

Resumen

La enfermedad relacionada con IgG4 (ER-IgG4) es una patología inmunomediada que se caracteriza por lesiones esclerosantes, pseudotumorales, con infiltrado linfoplasmocitario rico en células IgG4 positivas. Su presentación clínica e imagenológica puede imitar neoplasias o procesos infecciosos, haciendo difícil su diagnóstico, llevando, en ocasiones, a procedimientos quirúrgicos innecesarios.

Se describen los hallazgos imagenológicos característicos de la ER-IgG4 mediante la presentación de dos casos con sospecha inicial de neoplasia pancreática y vesicular, respectivamente.

Se analizaron estudios de tomografía computada y resonancia magnética de dos pacientes con lesiones interpretadas inicialmente como neoplásicas. Se correlacionaron los hallazgos de imágenes con los resultados clínicos, serológicos e histopatológicos.

En ambos pacientes se observaron lesiones sugestivas de neoplasia. Los valores séricos elevados de IgG4 y la presencia de infiltrado linfoplasmocitario confirmaron el diagnóstico de ER-IgG4.

Esta patología debe considerarse dentro del diagnóstico diferencial de masas pancreatobiliares y vesiculares. Su reconocimiento imagenológico, junto con la correlación clínica y serológica, resulta esencial para evitar cirugías innecesarias y permitir un tratamiento médico efectivo.

Palabras clave: enfermedad relacionada con IgG4, ER-IgG4, pseudotumor, diagnóstico por imágenes, páncreas, vesícula biliar, neoplasia, hallazgos radiológicos, lesiones que imitan malignidad, enfermedad fibroinflamatoria, lesiones tumefactas, lesiones esclerosantes.

Introducción

La enfermedad relacionada con IgG4 (ER-IgG4) es una condición fibroinflamatoria sistémica que tiene su origen en el sistema inmunológico. Se caracteriza por un infiltrado linfoplasmocitario caracterizado por células plasmáticas positivas para IgG4. Desde que se reconoció como una entidad clínica unificada, se ha documentado su impacto en múltiples órganos, siendo el páncreas y el árbol pancreatobiliar los más afectados, pudiendo involucrar otras glándulas. Desde la perspectiva clínica y de imágenes diagnósticas, la ER-IgG4 presenta un verdadero reto, ya que a menudo se manifiesta como lesiones que simulan procesos neoplásicos o infecciosos. Esta similitud frecuentemente lleva a diagnósticos tardíos y a procedimientos invasivos innecesarios, debido a que su tratamiento inmunosupresor muestra una remisión completa.

La tomografía computada (TC) y la resonancia magnética (RM) juegan un papel crucial en la detección, descripción y evaluación de la extensión de la enfermedad. El objetivo de este trabajo es describir los hallazgos de imagen en dos pacientes con ER-IgG4 que presentan compromiso pancreatobiliar y extrapancreático, y correlacionar estos hallazgos con la literatura existente, detallando los principales diagnósticos diferenciales y las características que pueden ayudar a orientar hacia este diagnóstico.

Metodología

Se llevó a cabo un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo, basado en dos casos clínicos de pacientes diagnosticados con ER-IgG4 que fueron evaluados en el Sanatorio Franchin. Ambos pacientes fueron sometidos a estudios de TC y RM abdominal, y en uno de los casos se realizaron estudios adicionales del macizo craneofacial y las órbitas. El diagnóstico se estableció correlacionando hallazgos clínicos, serológicos, de imagen e histopatológicos, de acuerdo con los criterios diagnósticos integrales revisados en 2020.

Se obtuvo consentimiento informado para la utilización de los datos.

Presentación de casos

Caso 1

Paciente masculino de 55 años que consultó por dolor abdominal crónico de dos años de evolución, localizado en mesogastrio e hipocondrio derecho, asociado a episodios recurrentes de ictericia. Como antecedentes personales presenta diabetes mellitus tipo 2 y cirrosis hepática. Dentro de sus antecedentes quirúrgicos, en junio del 2024 se realizó un drenaje biliar percutáneo izquierdo interno-externo por estenosis de vía biliar proximal secundario a lesiones en vesícula y segmento IV hepático. Previo a esta intervención se realizó en 2023 una biopsia de tejido pancreático cuyo resultado se describe como material escaso que corresponde a pancreatitis atrófica, sin criterios de malignidad.

Ante la sospecha inicial de neoplasia vesicular fue derivado al servicio de cirugía hepatobiliar.

Los marcadores tumorales se encontraban dentro de valores normales.

Se realizaron estudios de imagen al momento del ingreso en donde se encuentran los siguientes hallazgos.

Hallazgos en tomografía computada

La TC evidenció aerobilia en relación con la presencia de un catéter de drenaje biliar, con dilatación de la vía biliar intrahepática. En el lecho vesicular se identifica vesícula de paredes engrosadas, se observa realce en tiempos tardíos tras la administración de contraste.

Hallazgos en resonancia magnética

En la RM se visualiza la dilatación de la vía biliar intrahepática y el marcado engrosamiento parietal de la vesícula biliar, con realce en tiempos tardíos tras la administración de contraste. Presenta restricción de señal en las secuencias de difusión y caída en el mapa de ADC. Pérdida del plano de clivaje claro entre la vesícula biliar y los segmentos hepáticos adyacentes, sugiriendo compromiso inflamatorio.

En concordancia con estos hallazgos, se decide continuar el algoritmo diagnóstico con una biopsia ecoguiada. A la espera de resultados y con la normalización de los estudios de laboratorio se decide el alta sanatorial.

Luego de los resultados obtenidos de la biopsia se reconoce una relación IgG4/IgG mayor al 40%, con hasta 10 plasmocitos IgG4 positivas por campo de alto poder en la muestra. Además, se agrega un valor de IgG4: 16.60 (Valor referencial: 0.03 a 0.8) en sangre.

Durante el examen físico al reingreso, se observa tumefacción bilateral de los párpados superiores, lo que sugirió su estudio mediante TC y RM de macizo craneofacial y órbitas para valoración de glándulas.

Hallazgos orbitarios

La tomografía computada y la resonancia magnética de las órbitas demostraron engrosamiento de los espacios intraconal y extraconal, así como aumento de tamaño de los músculos extraoculares y de ambas glándulas lagrimales. En resonancia magnética estas estructuras presentaron señal heterogénea y realce tras la administración de contraste que se extendía a senos paranasales.

Luego del tratamiento, el paciente presenta una remisión completa.

Caso 2

Paciente masculino de 64 años que consultó por un cuadro de dos meses de evolución caracterizado por dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, irradiado a dorso, asociado a ictericia y coluria. Presentaba antecedente de tabaquismo.

Los estudios de laboratorio mostraron un patrón colestásico, con elevación de enzimas hepáticas y levemente enzimas pancreáticas. Se interpreta como un síndrome coledociano y se realizan estudios de imagen.

Hallazgos en resonancia magnética

En las imágenes de resonancia magnética se observa una leve dilatación de la vía biliar intrahepática. El colédoco presenta calibre conservado hasta su tercio medio, con un diámetro aproximado de 3 mm, se asocia a un engrosamiento parietal en su tercio distal.

El parénquima pancreático presenta una intensidad heterogénea, hipointenso en secuencias ponderadas en T1 con supresión grasa, e hiperintenso en secuencias ponderadas en T2 con supresión grasa, con bordes mal definidos. Se observa restricción de la señal en secuencia de difusión y caída en el mapa de ADC.

No se logra identificar el conducto pancreático de Wirsung.

Se asocia a hipointensidad en secuencias T1 y T2 en grasa peripancreática, que no presenta realce tras la administración de contraste.

Hallazgos en tomografía computada

Se observa páncreas de bordes lisos, presenta realce en tiempos tardíos tras la administración de contraste. Se observa un halo hipointenso peripancreático.

Adicionalmente, se observa engrosamiento parietal de la aorta distal, hallazgo que sugiere compromiso vascular inflamatorio asociado.

Ante la sospecha de tumor pancreático vs. pancreatitis autoinmune, se realizó colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con colocación de stent biliar. Posterior a este se realiza dosaje de IgG4 en sangre, cuyo resultado fue 2119 mg/L, lo cual orientó el diagnóstico hacia ER-IgG4.

Se plantea iniciar manejo con corticoides, retiro de stent biliar y toma de biopsia por ecoendoscopía.

Se realiza una biopsia cuyo resultado describe una relación IgG4/IgG mayor al 65%, con presencia de linfocitos y con hasta 50 plasmocitos IgG4 positivas por campo de alto poder.

Revisión bibliográfica

La enfermedad relacionada con IgG4 (ER-IgG4) es una entidad fibroinflamatoria sistémica, de origen inmunomediado, caracterizada por la presencia de lesiones ricas en células plasmáticas IgG4 positivas y, frecuentemente, por concentraciones séricas elevadas de IgG4.^(1,3) Esta patología es reconocida por su capacidad de simular procesos neoplásicos o infecciosos, motivo por el cual se la describe como “la gran imitadora” en imagenología.⁽¹⁾

Los estudios de imagen desempeñan un papel central en la sospecha de la ER-IgG4, ya que permiten demostrar la infiltración inflamatoria, el aumento de tamaño de los órganos comprometidos y la presencia de lesiones pseudotumorales.^(1,2) También resultan fundamentales para la detección de afectación multiorgánica, una característica distintiva de esta enfermedad, y para orientar el diagnóstico diferencial frente a neoplasias.^(2,3)

El páncreas es el órgano que más frecuentemente se afecta en la ER-IgG4, por lo general en el contexto de pancreatitis autoinmune.^(1,5) Sin embargo, la afectación extrapancreática es común, observándose en aproximadamente el 50%-85 % de los casos, y puede comprometer la vía biliar, la vesícula biliar, las glándulas salivales y lagrimales, los riñones, el retroperitoneo y otros órganos.^(3,5) En algunos pacientes la enfermedad puede presentarse incluso con ausencia de compromiso pancreático, lo que incrementa la dificultad diagnóstica.^(2,3)

Desde el punto de vista clínico, la ER-IgG4 suele cursar con síntomas leves o inespecíficos, sin fiebre ni elevación significativa de reactantes de fase aguda, como la proteína C reactiva. Con frecuencia, el diagnóstico se plantea de manera incidental tras la detección de inflamación o masas orgánicas en estudios de imágenes realizados por otros motivos.^(1,2)

En 2020 se publicaron los criterios diagnósticos integrales (CDI) revisados para la ER-IgG4, que combinan hallazgos clínicos, radiológicos, serológicos e histopatológicos.⁽⁴⁾

Estos criterios incluyen:

1. Características clínicas y radiológicas consistentes, con uno o más órganos que presenten inflamación difusa o localizada, o una masa o nódulo característico de la enfermedad.
2. Niveles séricos elevados de IgG4 (>135 mg/dL).
3. Diagnóstico patológico (al menos dos de los siguientes hallazgos):

• • Infiltrado linfoplasmocitario denso con fibrosis.
  • Proporción de células plasmáticas IgG4 positivas respecto de IgG mayor al 40% y más de 10 células IgG4 positivas por campo de alto poder.
  • Fibrosis tisular típica, en particular fibrosis estoriforme o flebitis obliterante.

La certeza del diagnóstico se asigna entonces de la siguiente manera:

• • Diagnóstico definitivo: ítems 1+2+3.
  • Diagnóstico probable: ítems 1+3.
  • Posible diagnóstico: ítems 1+2.⁽⁴⁾

Dentro de la ER-IgG4, la pancreatitis autoinmune representa una de las manifestaciones más estudiadas y clínicamente relevantes. Los hombres se ven afectados al menos con el doble de frecuencia que las mujeres, con una proporción hombre-mujer que puede llegar a ser de 15:2.⁽⁵⁾ Clínicamente, suele manifestarse con ictericia obstructiva fluctuante, dolor abdominal vago, pérdida de peso, esteatorrea y diabetes mellitus.⁽⁵⁾

En el contexto imagenológico, la pancreatitis autoinmune presenta hallazgos característicos, entre los que se incluyen el aumento difuso o focal del tamaño pancreático, contornos lisos y la presencia de un halo hipoatenuante característico alrededor del cuerpo y la cola del páncreas, un hallazgo apenas visible en las imágenes sin contraste.^(1,5) Otros hallazgos son el estrechamiento difuso o segmentario del conducto pancreático principal y, en ocasiones, la estenosis del conducto biliar son características radiológicas típicas.⁽⁵⁾

En la forma difusa de pancreatitis autoinmune se observa un estrechamiento irregular de todo el conducto pancreático principal, acompañado de halo peripancreático y estrechamiento focal e irregular de la porción intrapancreática del colédoco.⁽⁵⁾ Sin embargo, la diferenciación entre pancreatitis autoinmune y adenocarcinoma pancreático continúa siendo un desafío diagnóstico, ya que la tomografía computada no permite distinguir ambas entidades en aproximadamente el 30% de los casos, en especial cuando la afectación es focal.⁽¹⁾

Algunos hallazgos imagenológicos pueden favorecer el diagnóstico de pancreatitis autoinmune frente al adenocarcinoma pancreático. Entre ellos se mencionan los contornos pancreáticos lisos, la presencia de halos hipoatenuantes peripancreáticos, las estenosis del conducto pancreático y el signo de penetración del conducto, en el cual el conducto pancreático principal atraviesa la lesión sin obstrucción ductal completa, hallazgo que se visualiza mejor mediante colangiopancreatografía por resonancia magnética.^(1,2,5) En cuanto al comportamiento tras la administración de contraste, la pancreatitis autoinmune suele mostrar captación reducida en la fase pancreática, pero presenta un patrón de realce casi normal en la fase venosa portal, a diferencia del adenocarcinoma pancreático, que mantiene una captación mínima de contraste en ambas fases.^(1,5)

El reconocimiento de estos patrones imagenológicos, junto con la correlación clínica, serológica e histopatológica, resulta esencial para incluir a la ER-IgG4 dentro del diagnóstico diferencial de lesiones pancreatobiliares y evitar procedimientos invasivos o cirugías innecesarias.

Discusión

Los casos mencionados ilustran las dos maneras más comunes en que la ER-IgG4 puede manifestarse, imitando los hallazgos de una patología neoplásica pancreática y en vías biliares.^(1,2)

En ambos pacientes, el diagnóstico presuntivo inicial se inclinaba a malignidad, mostrando el cuadro clínico que más comúnmente se describe. En el primer caso, la combinación del engrosamiento parietal en la vesícula, junto con el compromiso orbitario, fue crucial para identificar el carácter sistémico de la enfermedad, lo que concuerda con la afectación multiorgánica señalada en varias publicaciones.^(1,3)

En el segundo caso, el hallazgo más característico fue la presencia de fibrosis peripancreática representada con un halo hipoatenuante tras la administración de contraste; también se describió la presencia de contornos pancreáticos lisos como pérdida de su característica acinar, la estenosis irregular del conducto pancreático y tercio distal de coleco y el patrón de realce homogéneo en tiempos tardíos tras la administración de contraste, lo que llevó a ampliar el diagnóstico diferencial, resaltando la diversidad de las manifestaciones imagenológicas de la ER-IgG4. Estos hallazgos coinciden con las descripciones patognomónicas de pancreatitis autoinmune asociada a la ER-IgG4.^(2,5)

Identificar patrones sugestivos, junto con el reconocimiento de la afectación multiorgánica en los métodos de imagen y la integración de datos serológicos e histopatológicos, es esencial para lograr un diagnóstico completo. Esto se alinea con los criterios diagnósticos integrales revisados para la ER-IgG4 en 2020.⁽⁴⁾

Conclusiones

La ER-IgG4 debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de lesiones pancreatobiliares que se comportan como tumores, en especial cuando hay compromiso extrapancreático. La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) son fundamentales para detectar, caracterizar y evaluar la extensión de la enfermedad. Entender los patrones de imagen típicos y atípicos de esta condición, junto con una adecuada correlación clínica y serológica, ayuda a guiar el diagnóstico y a facilitar un tratamiento oportuno, evitando así intervenciones invasivas no indicativas.

Bibliografía

1. Hassan Al Zahrani et al. (2014). IgG4-Related Disease in the Abdomen: A Great Mimicker. Semin Ultrasound CT and MRI, 35(3), 240-254.
2. Huynh, K. N., Kong, M. J., Nguyen, B. D. (2023). Anatomic and Functional Imaging of Immunoglobulin G4–related Disease and Its Mimics. RadioGraphics, 43(3), e220097.
3. Martínez-de-Alegría, A., Baleato-González, S., García-Figueiras, R., Bermúdez-Naveira, A., Abdulkader-Nallib, I., Díaz-Peromingo, J. A. et al. (2015). IgG4-related Disease from Head to Toe. RadioGraphics, 35(7), 2007-2025.
4. Umehara, H., Okazaki, K., Kawa, S. et al. (2021). The 2020 Revised Comprehensive Diagnostic (RCD) Criteria for IgG4-RD. Mod Rheumatol, 31(3), 529-533. doi:10.1080/14397595.2020.1859710 – Pubmed.
5. Vlachou, P. A., Khalili, K., Jang, H. J., Fischer, S., Hirschfield, G. M., Kim, T. K. (2011). IgG4-related Sclerosing Disease: Autoimmune Pancreatitis and Extrapancreatic Manifestations. RadioGraphics, 31(5), 1379–1402.