Autor
Dr. Juan Julio José Bechara Lora (Sanatorio Franchín, Capital Federal, Argentina)
Tutores
Dr. Gustavo San Martín (Sanatorio Franchín, Capital Federal, Argentina); Dra. Marta Luján Kura (Centro médico Diagnóstico Científico Integral, Capital Federal, Argentina)
INTRODUCCIÓN
Este trabajo tuvo como objetivo determinar la importancia de la evaluación prequirúrgica y los controles postoperatorios mediante Tomografía Computada Multislice (TCM) en pacientes con hipoacusia neurosensitiva a los que se les realizó un implante coclear. Incluye una revisión exhaustiva relacionada con el tema de autores de reconocida experiencia.
La hipoacusia debe ser tratada de manera temprana para prevenir alteraciones de la comunicación; sin embargo, no en todos los casos es posible. El tratamiento quirúrgico requiere condiciones anatómicas aceptables en el paciente, y para comprobarlas el cirujano debe evaluar las medidas de la rampa inferior de la cóclea y de la ventana oval tomadas a través del reprocesamiento de imágenes. Asimismo, estas se utilizan para comprobar la situación del implante una vez terminado el tratamiento.
En ambos casos es indispensable contar con imágenes de alta calidad, con capacidad de generar reconstrucciones multiplanares y en 3D. En este sentido, este trabajo pretende correlacionar el uso de la TCM con la taza de cirugías exitosas en una muestra de pacientes con hipoacusia neurosensorial. Por medio de las imágenes se ilustrarán los métodos de realización de toma de medidas de estructuras clave, con lo son la rampa inferior de la cóclea y la ventana redonda.
MATERIALES Y MÉTODOS
El estudio que aquí se presenta es retrospectivo, descriptivo, observacional y transversal, y fue realizado en el Servicio de Tomografía del Sanatorio Franchin entre enero de 2012 y diciembre de 2015. Se estudiaron 15 pacientes –5 hombres y 10 mujeres– de entre 5 y 30 años (la mayoría fueron menores de 12 años, con un promedio etario de 11 años) que ingresaron programados para una cirugía de colocación de implante coclear. Se realizó a cada uno de ellos una TCM tomando como variables de seguimiento la medición de la rampa inferior de la cóclea y la medición de la ventana redonda.
Las imágenes se obtuvieron con un tomógrafo de 64 filas Toshiba Aquillion de última generación, y fueron procesadas para tener vistas oblicuas y en 3D de las estructuras del oído interno y externo (Fig. 1a, Fig. 1b).
Para realizar el estudio detallado se revisa la cóclea –el lugar donde se van a localizar los electrodos del implante– en cortes axiales, coronales oblicuos y con reconstrucciones curvas (Fig. 2). Se mide la rampa inferior, ya que esto ayuda a determinar el calibre de los electrodos. El vestíbulo es el lugar por el cual ingresan los electrodos a la cóclea en la rampa inferior, la cual debe medir más de 1,5 mm de diámetro para que estos puedan acceder.
La ventana oval se visualiza en cortes coronales oblicuos; su diámetro debe ser de 2 a 3 mm. La ventana redonda se visualiza mejor en cortes axiales, y tiene un diámetro aproximado de 2 mm.
La exploración tomográfica detallada del oído externo y medio se realizó con cortes coronales oblicuos; se visualizaron el pabellón auricular y el canal auditivo externo, el grado de neumatización de las celdillas mastoideas, la membrana timpánica, la cadena de huesecillos y las articulaciones entre ellos. Las reconstrucciones de cortes finos y en 3D permitieron una exploración más detallada.
RESULTADOS
Se encontró que la mayoría de los 15 pacientes presentaron mediciones de rampa inferior de la cóclea y ventana redonda que permitieron avanzar en el manejo quirúrgico: 14 de ellos (93%) presentaron una ventana redonda mayor de 2 mm y calibre de la rampa inferior mayor de 1,5 mm, y en uno (7%) se observó una medición de la rampa inferior de la cóclea menor a ese parámetro, lo que impidió proceder a la colocación del implante.
En los casos necesarios se estudiaron las imágenes en conjunto con el equipo de cirugía otorrinolaringológica para disminuir en lo posible el grado de riesgo de padecer eventos. Con posterioridad al manejo quirúrgico se revisaron los 14 casos con TCM de control y se constató la correcta colocación del implante en el 100% de ellos.
DISCUSIÓN
El implante coclear consta de un micrófono en el pabellón auricular y un procesador, que se implanta en la superficie de la piel en la región temporal, que analiza el sonido y lo convierte en un código digital; el segundo componente, que se encuentra en el hueso temporal, decodifica la información y la envía a través de los electrodos situados en la cóclea, encargada de estimular las terminaciones nerviosas del nervio acústico (Fig. 3).
El implante resulta beneficioso si la etiología es coclear, es decir, si se trata de la conexión entre las CCE y/o CCI (conducto coclear externo y/o el conducto coclear interno) y el VIII par; la función neural debe estar intacta. Fundaciones pioneras como la de Arauz proponen que sirven para activar las fibras nerviosas disponibles de las células ciliadas internas, o para sincronizar aquellos elementos neurales que no descargan de una manera adecuada. Agregan que son muy importantes las terapias verbal-auditiva pre y post implantación. Este mecanismo permite la oportunidad de proveer una estimulación eléctrica suprafisiológica al nervio auditivo, con la consiguiente actividad neural sincrónica. Mason et al.1 recomiendan el uso de auxiliares auditivos por un período predeterminado de tiempo con una reevaluación posterior previa al implante, y reportan que en su experiencia la estimulación del promontorio ha resultado de mayor valor particularmente en adultos.
Se han propuesto numerosas clasificaciones para las malformaciones del oído, que en general contribuyen para estandarizar los hallazgos en la descripción clínica y pueden servir como base para el pronóstico de las medidas de tratamiento (especialmente en la cirugía reconstructiva de oído medio para el uso de un implante coclear) o su comparación. Estos sistemas se han hecho más detallados con el tiempo, particularmente al contar con el aporte de los métodos de imagen modernos, como son la Tomografía Computada y la Resonancia Magnética.
Malformaciones del pabellón auricular. En el desarrollo o fusión de uno o varios nudos o eminencias que formaron el pabellón auricular se pueden producir varias alteraciones que resultan en deformidades. De acuerdo con Weerda (2), la clasificación de las malformaciones del pabellón muestran un grado ascendente y un aumento en la severidad de la malformación.
Malformaciones del conducto auditivo externo (CAE). Weerda describe tres tipos principales de estenosis: la tipo A implica un marcado estrechamiento a lo largo del CAE con una capa intacta de piel; la tipo B muestra un desarrollo parcial del CAE hasta el plano medio; y la tipo C involucra la atresia ósea completa del CAE.
Malformaciones del conducto auditivo externo y oído medio. La estrecha relación en el desarrollo del CAE y el oído medio llevó a establecer una clasificación combinada llamada “atresia auris congénita”, de acuerdo a Altmann (3), que describe tres grados de severidad. El pri-mero consiste en una deformidad moderada del CAE, la cavidad timpánica normal o ligeramente hipoplásica, una deformidad osicular y la mastoides bien neumatizada. El segundo grado presenta fondo ciego o ausencia de CAE, cavidad timpánica estrecha, deformidad con fijación de huesecillos y disminución de la neumatización de la mastoides. En el tercer grado hay ausencia de CAE, el oído medio es hipoplásico, los huesecillos están deformados en forma severa y no hay neumatización de la mastoides.
Malformaciones del oído medio. Kösling (4) describe tres grados de severidad de malformación aislada del oído medio Se considera leve cuando coexiste una configuración normal de la cavidad timpánica y una displasia osicular; la moderada presenta hipoplasia de la cavidad timpánica y huesecillos rudimentarios o aplásicos; y en la severa hay una cavidad timpánica aplásica o tipo hendidura.
Malformaciones del conducto auditivo externo, oído medio, ventana redonda y oval. Siegert et al.5 extienden la clasificación propuesta por Jahrsdoerfer et al.6. Utiliza su propio sistema de puntuación semicuantitativa para evaluar la malformación del hueso temporal (basado en la TC) y establecer la indicación de cirugía particularmente en la reconstrucción de oído medio y su pronóstico.
La importancia médica de la TC o TCMS se puede destacar brevemente por su capacidad de generar finas secciones de modo no invasivo, imágenes funcionales del oído desde cualquier ángulo y dirección en un período relativamente corto. En el estudio del oído esta es considerada por muchos como la modalidad de diagnóstico por imagen más variable, poderosa y sensible disponible en la actualidad.
La TC es una prueba imagenológica de valor alta-mente significativo para la evaluación de estructuras anatómicas normales y alteradas del oído interno y el ángulo pontocerbeloso, y permite planificar con mayor precisión la cirugía del implante coclear.
Según Luntz, Balkany y Hodges (7), para lograr un resultado excelente desde el punto de vista quirúrgico y funcional en la cirugía del implante coclear es necesaria la evaluación preoperatoria, en la cual juega un papel indispensable la imagenológica, pilar fundamental para la identificación y verificación de reparos y alteraciones anatómicas.
En muchos casos, la existencia de una cóclea poco permeable o alteraciones del oído interno impiden total o parcialmente la inserción del porta electrodos convencional, y hacen que la implantación coclear esté contra-indicada.
Según Graham, Phelps y Michaels (8), los estudios imagenológicos preimplante pueden mostrar una afección que contraindique la cirugía o detectar una variante anatómica que pueda dificultar la colocación del implante. Lo mencionado permite reconocer y afirmar que con los resultados de la valoración imagenológica se tendrá un ejemplo de suma importancia en la indicación del implante coclear.
En la revisión bibliográfica realizada se encontraron similitudes en el valor que los diferentes autores le otorgan a la TCM en el manejo intra y extrahospitalario de la hipoacusia (9, 10, 11, 12,13).
CONCLUSIÓN
El análisis de oído mediante TCM en pacientes con hipoacusia neurosensorial utilizando vistas oblicuas y 3D para medición de la ventana redonda y la rampa inferior de la cóclea tiene alto valor en la relación costo-beneficio del paciente, ya que permitió en todos los casos la correcta planeación necesaria para los cirujanos, o en su defecto detectar anomalías que puedan impedir el procedimiento; una vez operado el paciente sirvió para verificar la correcta colocación del implante.
Bibliografía
- Mason et al.: “Wandering Minds: The Default Network and Stimulus-Independent Thought” Science, 2007, 19 Jan, vol. 315, iss. 5810, 393-396.
- Weerda H: “Classification of congenital deformities of the auricle”, Facial Plast Surg. 1988. Oct., 5, 5, 385-8.
- Altman G: Psycholinguistics: Critical Concepts in Psychology, vol. 4.
- Kösling S, Omenzetter M, Bartel-Friedrich S: “Congenital malformations of the external and middle ear”, Eur J Radiol, 2009, Feb, 69, 2, 269-79.
- Siegert R, Mattheis S, Kasic JF: “Fully implantable hearing aids in patients with congenital auricular atresia”, Laryngoscope, 2007, 117, 1-5.
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- Luntz M, Balkany T, Hodges A: “Coclear implants in children with congenital inner ear malformations”, Arch Otolaryngol Head neck Surg, 1997, 123, 974-977.
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