Autores: Dennis Thomas y Javier Martínez
Institución: Grupo Amanus, Servicio de Diagnóstico por Imágenes, y Sanatorio de Los Arcos, Swiss Medical Group (Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina)
Resumen
La angiopatía amiloide cerebral (AAC) es una causa frecuente pero poco reconocida de microvasculopatía que se relaciona con la edad, y se produce por acumulación de proteína amiloide beta (Ab) en los vasos cerebrales y de pequeño calibre. El desequilibrio entre producción y aclaramiento de la proteína Ab se considera un hito clave en la formación de depósitos amiloides del sistema nervioso central (SNC). Las manifestaciones clínicas más habituales son los déficits neurológicos focales y el deterioro cognitivo. La tomografía computada sin contraste realizada en pacientes con manifestaciones agudas suele mostrar hemorragias corticales con edema perilesional variable, que pueden acompañarse de hemorragia subaracnoidea, subdural o intraventricular. La resonancia magnética muestra hiperintensidades focales de la sustancia blanca en secuencias T2/FLAIR; además, evidencia hemorragias lobares residuales como puntos negros multifocales en leptomeninges, corteza y sustancia blanca subcortical con secuencias GRE y eSWAN.
A mediados de 1990 se desarrollaron los criterios de Boston, utilizados como una herramienta para estandarizar el diagnóstico de angiopatía amiloide cerebral. Estos criterios especifican cuatro categorías diagnósticas: AAC definitiva, AAC probable con confirmación anatomopatológica, AAC probable y AAC posible, que utiliza datos clínicos, imagenológicos e histológicos. El principal diagnóstico diferencial lo constituye la encefalopatía hipertensiva crónica, aunque también se incluyen los infartos lacunares hemorrágicos y las malformaciones cavernomatosas múltiples, entre otras. El reconocimiento preciso de los hallazgos de imágenes es importante para guiar la toma de decisiones clínicas en pacientes con AAC.
Palabras clave: angiopatía amiloide cerebral, microvasculopatía, amiloide beta (Ab).
Introducción
La angiopatía amiloide cerebral (AAC) es un grupo heterogéneo de trastornos que afecta al SNC que son bioquímica y genéticamente diferentes, y que por lo tanto tienen diferentes formas de presentación. Esta entidad es causa frecuente de hemorragia intracraneal córtico-subcortical espontánea en pacientes ancianos normotensos. Se caracteriza por el depósito de proteína amiloide beta (Ab) en la capa media y adventicia de los vasos sanguíneos de mediano y pequeño calibre tanto de la corteza, la región subcortical y las leptomeninges. Puede presentarse como formas esporádicas o hereditarias.
Los síndromes hereditarios son raros y por lo general muestran una gama más amplia de manifestaciones clínicas que la forma esporádica, y se han visto a una edad más temprana, incluso en la tercera década en algunas variantes, lo que determina su potencial más agresivo. Por su parte, la esporádica es la forma más frecuente de presentación, y su prevalencia, como así también su gravedad, está directamente relacionada con la edad de los pacientes.
La edad avanzada representa el factor de riesgo primario conocido de la AAC. La forma esporádica ocurre por lo general en mayores de 55 años. Los estudios de autopsia muestran una prevalencia de AAC del 20%-40% entre poblaciones de edad avanzada sin demencia y un 50%-60% en aquellos con demencia. Se estima que, en personas mayores de 90 años, la prevalencia ronda el 75%, y que se encuentra presente en más del 90% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer en la exploración post mortem. A pesar de que su prevalencia es alta, la AAC sigue siendo una causa poco reconocida de enfermedad vascular cerebral tanto clínicamente como también en imágenes, y es posible que esto se deba a que muchos pacientes son asintomáticos.
En cuanto a las formas de presentación, la más frecuente, por amplia diferencia, es la microvasculopatía asociada a la edad, denominada comúnmente angiopatía amiloide cerebral (AAC). Otras formas de presentación son las angeítis asociadas al depósito de amiloide y la inflamación relacionada con AAC, ambas incluidas en la llamada angiopatía amiloide cerebral inflamatoria. Por último, el más raro de los trastornos relacionados lo constituye el amiloidoma cerebral, una acumulación macroscópica de amiloide beta que imita la apariencia de tumores.
En esta revisión nos centraremos en las formas de presentación esporádicas de la enfermedad amiloide, más precisamente en su presentación típica como angiopatía amiloide cerebral.
Objetivos
-Resumir la fisiopatología de la afectación del SNC por depósitos de amiloide.
-Describir la forma de presentación más frecuente relacionada con los depósitos de amiloide beta en el sistema nervioso central, como así también mencionar otras formas de presentación menos frecuentes.
-Detallar cuáles son los hallazgos en imágenes frecuentemente encontrados en la angiopatía amiloide cerebral (AAC).
-Revisar los criterios de Boston modificados, utilizados para el diagnóstico de la angiopatía amiloide cerebral.
Aspectos fisiopatológicos
La angiopatía amiloide cerebral se produce por acumulación patológica de amiloide beta (Ab), una proteína que deriva de la escisión proteolítica de la proteína precursora de amiloide, en vasos de mediano y pequeño calibre, en particular en la capa media y la adventicia. El desequilibrio entre la producción y el aclaramiento de esta proteína Ab se considera el hito clave en la formación de los depósitos amiloides. Los vasos más afectados son los de la corteza cerebral, los vasos subcorticales y las leptomeninges; esta distribución geográfica de los depósitos amiloides se corresponde anatómicamente con las vías de drenaje perivasculares, por donde se elimina el líquido intersticial y los solutos del cerebro. En esta entidad, el transporte de la proteína Ab entre el neuropilo y la circulación cerebral se encuentra bloqueado. Esta falta de eliminación del Ab del cerebro tiene dos consecuencias: 1) hemorragias intracraneales asociadas a la ruptura de vasos por depósito de la proteína Ab; 2) provoca una alteración de la función neuronal por la acumulación patológica de amiloide beta y otros metabolitos solubles en la enfermedad de Alzheimer. La alteración vascular más descripta en la enfermedad de Alzheimer es la angiopatía amiloide cerebral.
Presentación clínica
La angiopatía amiloide cerebral puede tener varios tipos de presentaciones cuando es sintomática. Estos incluyen déficit neurológico repentino (ACV), relacionado en general con hemorragias intracraneales agudas, síntomas similares a un AIT o como un cuadro demencial. En cuanto a la presentación más común, se caracteriza por el desarrollo de un déficit neurológico repentino secundario a una hemorragia intracraneal aguda.
Los signos y síntomas dependen tanto del tamaño como de la ubicación de la HIC, y se describen entre otros: dolor de cabeza, náuseas y vómitos, pérdida de conocimiento, déficits neurológicos focales y convulsiones. Todos representan síntomas comunes a HIC aguda de otro origen. Los cuadros demenciales pueden observarse en un 25%-40% de los pacientes antes de las HIC sintomáticas. Esta demencia puede ser lentamente progresiva, similar a la observada en pacientes con enfermedad de Alzheimer, entidad que se asocia con frecuencia a AAC. Asimismo, se ha observado angiopatía amiloide cerebral en pacientes con deterioro cognitivo subagudo que progresa con rapidez en pocas semanas. Dichos pacientes en general presentan desorientación y confusión, sin déficits neurológicos focales que pueden observarse en personas que han sufrido un infarto cerebral o HIC aguda relacionada con AAC.
Como se mencionó con anterioridad, dentro de la angiopatía amiloide cerebral inflamatoria se incluye la angeítis relacionada con amiloide beta y la inflamación relacionada con AAC. Las características clínicas de estas entidades incluyen confusión, deterioro cognitivo, déficits neurológicos focales, convulsiones y cefalea, que suelen asemejarse a una vasculitis autoinmune o una meningoencefalitis. En pocos casos pueden observarse alucinaciones. Habitualmente afecta a pacientes de 60 a 80 años y de ambos sexos. Tiene un curso en general ominoso, con una mortalidad que asciende al 60%.
Por último, la presentación más inusual la constituye el amiloidoma, un depósito macroscópico similar a un tumor en el cerebro. Una revisión de la literatura en 2010 informó menos de 30 casos reportados de amiloidoma cerebral. Dentro de estos casos, la presentación ocurrió con mayor frecuencia en mujeres durante la cuarta o quinta década. Aunque los síntomas pueden ser variados e incluir convulsiones, cefalea, déficits motores focales, entre otros, en última instancia van a depender de la ubicación de dicho depósito tumefacto.
Hallazgos en imágenes de la AAC
Como es lógico pensarlo, el cuadro clínico del paciente será el que determine cómo se realizará el estudio por imágenes. En pacientes con cuadros clínicos agudos o déficits neurológicos de instauración repentina que hagan sospechar un AIT, la TC sin contraste de cerebro será el método de elección al inicio. Este estudio, ampliamente disponible y de rápida realización, permite establecer la presencia o ausencia de una hemorragia intracraneal, como así también sus características en caso de estar presente, como tamaño, ubicación, forma y extensión a espacios extraaxiales. Asimismo, permite excluir de manera rápida la presencia de un ACV, que corresponde al diagnóstico diferencial más importante. Cuando en la TC inicial se visualiza una HIC de ubicación córtico-subcortical, y se sospeche de AAC, el examen deberá necesariamente ser completado mediante RM que incluya secuencias de eco gradiente (GRE) y de susceptibilidad magnética (eSWAN), dado que estas secuencias son en especial sensibles para detectar microhemorragias subcorticales y corticales típicas de AAC.
Las imágenes ponderadas por difusión (DWI) también juegan un papel crucial a la hora de identificar pequeños infartos agudos que pudieran estar presentes durante un episodio agudo de déficit neurológico. Otro hallazgo común es la presencia de leucoencefalopatía, que puede ser visible tanto en TC (hipodensidad de la sustancia blanca) como en RM (hiperintensidad T2/FLAIR). El patrón típico en pacientes con AAC esporádica es simétrico, localizándose en la sustancia blanca profunda y centro semioval, respetando el cuerpo calloso, las cápsulas internas y las fibras en U. La presencia de atrofia cerebral generalizada, visualizada como aumento de tamaño del sistema ventricular y agrandamiento de surcos corticales, es en general inespecífica, especialmente en los pacientes añosos. En esta entidad, se cree que la atrofia cerebral es el resultado de la isquemia crónica de los pequeños vasos relacionada con el depósito de Ab, y comúnmente se asocia a leucoencefalopatía. En los casos en que se observa atrofia generalizada, leucoencefalopatía, hemorragia intracraneal aguda o crónica con ubicaciones córtico-subcorticales, la especificidad diagnóstica para AAC aumenta de manera considerable.
Criterios de Boston para el diagnóstico de AAC
Diferenciar clínicamente los síntomas relacionados con angiopatía amiloide cerebral de los no relacionados con esta entidad puede ser muy dificultoso y poco confiable, ya que existe una superposición significativa de cuadros patológicos que resultan en déficits neurológicos agudos, síntomas similares a AIT y demencia. En 1990 se desarrollaron los llamados criterios de Boston 1.5, como una herramienta para mejorar y poder estandarizar el diagnóstico de AAC, combinando datos clínicos, imagenológicos e histológicos. Estos criterios especifican cuatro categorías diagnósticas: AAC definitiva, AAC probable con evidencia patológica, AAC probable y AAC posible. El diagnóstico definitivo de AAC se realiza con un examen post mortem completo que confirme HIC lobar, cortical o córtico-subcortical y AAC grave. En algunos casos, puede realizarse una biopsia al momento de evacuar un hematoma, y utilizar el tejido patológico para valorar la presencia de amiloide beta, y llevar a un diagnóstico de AAC probable con evidencia patológica. Se considera AAC probable si existe una adecuada historia clínica y hallazgos imagenológicos de múltiples hematomas córtico-subcorticales, en un paciente de 55 años o más, sin otra causa clínica-radiológica de hemorragia. Finalmente, se considera como posible cuando existen datos clínicos sugestivos de AAC y hallazgo imagenológico de hematoma córtico-subcortical único en un paciente mayor de 55 años.
En 2010, a fin de aumentar la sensibilidad diagnóstica para AAC, se modificaron los criterios de Boston v1.5, ahora llamados criterios de Boston 2.0, agregando el concepto de siderosis cortical superficial (depósitos de hemosiderina en leptomeninges) dentro de los grupos diagnósticos de “AAC probable” y “AAC posible”. Así, los nuevos criterios de Boston 2.0 quedaron determinados de la siguiente manera:
Criterios de Boston modificados 2.0
1. AAC definitiva:
Examinación post mortem del cerebro que demuestre:
-Hemorragia intracerebral espontánea, episodios neurológicos focales transitorios, hemorragia subaracnoidea sobre la convexidad, deterioro cognitivo o demencia.
-AAC severa con vasculopatía.
-Ausencia de otra lesión diagnóstica.
2. AAC probable con patología de apoyo:
Datos clínicos y tejido patológico (hematoma evacuado o biopsia cortical) que demuestren:
-Presentación con hemorragia intracerebral espontánea, episodios neurológicos focales transitorios, hemorragia subaracnoidea sobre la convexidad, deterioro cognitivo o demencia.
-Cierto grado de AAC en la muestra.
-Ausencia de otra lesión diagnóstica.
3. AAC probable:
Para pacientes de 50 años o más, datos clínicos y RM que demuestren:
-Presentación con hemorragia intracerebral espontánea, episodios neurológicos focales transitorios, deterioro cognitivo o demencia.
-Al menos dos de las siguientes lesiones hemorrágicas estrictamente lobares en secuencias T2, en cualquier combinación: hemorragia intracerebral, microhemorragias cerebrales o focos de siderosis superficial cortical o hemorragia subaracnoidea sobre la convexidad.*
O
-Lesión hemorrágica lobar más un hallazgo de afección de sustancia blanca (grandes espacios perivasculares en centro semioval o hiperintensidades de la sustancia blanca con patrón múltiple).*
-Ausencia de lesiones hemorrágicas profundas (es decir, hemorragias intracerebrales o microhemorragias cerebrales) en RM ponderada en T2.
-Ausencia de otra causa de lesiones hemorrágicas.
-Lesión hemorrágica en el cerebelo no contada como lesión hemorrágica lobar o profunda.
4. AAC posible:
Para pacientes de 50 años o más, datos clínicos y RM que demuestren:
-Presentación con hemorragia intracerebral espontánea, episodios neurológicos focales transitorios o trastornos cognitivos discapacidad o demencia.
-Ausencia de otra causa de hemorragia.
-Una lesión hemorrágica estrictamente lobar en RM ponderada en T2: hemorragia intracerebral, microhemorragia cerebral o focos de siderosis superficial cortical o hemorragia subaracnoidea sobre la convexidad.*
O
-Afección de la sustancia blanca (grandes espacios perivasculares visibles en centro semioval o hiperintensidades de la sustancia blanca con patrón multiple).*
-Ausencia de lesiones hemorrágicas profundas (es decir, hemorragia intracerebral o microhemorragias cerebrales) en RM ponderada en T2.
-Ausencia de otra causa de lesiones hemorrágicas.
-Lesión hemorrágica del cerebelo no contada como lesión hemorrágica lobar o profunda.
*Se resaltan en color los cambios notables de los criterios de Boston v1.5.
Conclusión
La angiopatía amiloide cerebral es una entidad patológica con una frecuencia considerable, que en general se encuentra subdiagnosticada, probablemente porque muchos de los pacientes que la padecen son asintomáticos o porque muchas de las manifestaciones clínicas se superponen con otras entidades. Los hallazgos de imágenes juegan un papel crucial en el diagnóstico de la AAC, siendo esta la presentación más frecuente en SNC. Tanto la TC como la RM brindan información notable que ayuda a orientar el diagnóstico y excluir otros trastornos patológicos. Para el diagnóstico final es importante conocer las herramientas que existen, como los criterios de Boston, a fin de mejorar la sensibilidad diagnóstica para AAC, y poder eludir las dificultades que plantean las presentaciones clínicas inespecíficas, como así también los múltiples hallazgos imagenológicos.
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