Autores: Dr. Sergio Andrés Galvis Vega, Dr. Alfredo Buzzi (Diagnóstico Médico, Buenos Aires, Argentina); Dra. Ángela Espinosa, Dr. Luis Fernando Castillo Lozano, Dr. Javier Vilallonga, Dra. Marta Kura (Diagnóstico Científico Integral, Buenos Aires, Argentina).
Resumen
El caso que presentaremos a continuación es el de una paciente femenina de 81 años, quien refiere la aparición súbita de una masa cervical izquierda luego de haber pernoctado con la cabeza sobre el lado izquierdo, que se asoció inicialmente con dolor muscular cervical homolateral. Sin antecedentes de relevancia.
Se le realizaron estudios de resonancia magnética y tomografía contrastada, además de ecografía con Doppler, evidenciando una imagen ocupante de espacio que recibía flujo de la vena yugular externa izquierda y además presentaba material sólido en su interior, interpretado como un pseudoaneurisma con un trombo en su interior.
Los pseudoaneurismas ocurren cuando hay discontinuidad de la pared del vaso permitiendo la salida de sangre, la cual es contenida y encapsulada por el tejido perivascular. En el caso de los originados de vasos venosos son frecuentes en los miembros inferiores, y es raro observarlos en la vena yugular debido a que hace parte de un sistema de baja presión. Solo han sido reportados siete casos de pseudoaneurismas en la vena yugular externa en la literatura inglesa.
Se presentan como masas palpables que aumentan de tamaño con maniobras de Valsalva, y pueden generar dolor.
La ecografía es el estudio inicial recomendado, evidencia una disrupción de la pared vascular asociada a una colección perivascular. Con el Doppler color presentan flujos turbulentos de velocidades bajas, y el Doppler espectral muestra ondas de flujo en “vaivén”.
Los estudios contrastados aportan más información del tamaño y su relación con estructuras adyacentes.
Con este escrito se busca brindar información de la presentación clínica y los hallazgos imagenológicos que presenta el pseudoaneurisma de la vena yugular externa en diferentes métodos de estudio, para tenerlo en cuenta como un diagnóstico diferencial ante una masa cervical.
Palabras clave: pseudoaneurisma, vena yugular externa, traumatismo.
Introducción
Los pseudoaneurismas ocurren por la salida de sangre de un vaso, la cual es contenida por el tejido perivascular. En el caso de los originados de vasos venosos son frecuentes en los miembros inferiores, y es raro observarlos en la vena yugular debido a que hace parte de un sistema de baja presión. El caso que presentaremos a continuación es el de una paciente con una lesión de este tipo en la vena yugular externa, que es aún más raro y de lo cual solo se han reportado siete casos en la literatura inglesa.
Objetivos
Con este escrito se busca brindar información de la presentación clínica y los hallazgos imagenológicos que presenta el pseudoaneurisma de la vena yugular externa en diferentes métodos de estudio, para tenerlo en cuenta como un diagnóstico diferencial ante una masa cervical.
Presentación del caso
Paciente femenina de 81 años, quien acude el 4 de mayo de 2023 para valoración ecográfica de una masa supraclavicular izquierda (Figura 1), que apareció súbitamente el 27 de abril de 2023 luego de haber pernoctado con la cabeza sobre el lado izquierdo, la cual se asoció inicialmente con dolor muscular cervical homolateral.
Como antecedentes patológicos refiere obesidad, dislipidemia, diabetes tipo II e hipertensión arterial, y como antecedentes quirúrgicos, tiroidectomía hace más de diez años.
A la consulta trae un estudio de resonancia magnética de cuello con gadolinio endovenoso (Figuras 2 y 3), que evidencia una imagen nodular adyacente a la cara lateral del músculo esternocleidomastoideo izquierdo, la cual tras la administración del contraste se observa que realza por un flujo que recibe de la vena yugular externa homolateral, y se evidencia un contenido sólido en su interior.
Se le realiza una ecográfica que confirma la presencia de una lesión ocupante de espacio en íntima relación con la vena yugular externa izquierda (Figura 4), que presenta un material sólido ecogénico en su interior, y a la valoración con Doppler color se objetiva que le ingresa flujo proveniente de la vena.
Luego le realizaron una tomografía con contraste endovenoso (Figura 4) en la que se observó lo mismo, sin evidenciar otros hallazgos.
Con estos hallazgos se consideró el diagnóstico de un pseudoaneurisma de la vena yugular externa por posible traumatismo, el cual presentaba material trombótico en su interior. Fue manejado conservadoramente con heparina tópica, y luego de un mes se evidenció ligera disminución de su tamaño e interrupción del flujo sanguíneo que entraba a la lesión.
Discusión
El aneurisma es el abombamiento de la pared de un vaso por la dilatación de sus tres capas, en cambio los pseudoaneurismas ocurren cuando hay discontinuidad de la pared del vaso permitiendo la salida de sangre, la cual es contenida y encapsulada por el tejido perivascular.(1,2)
Los aneurismas venosos son poco frecuentes al compararlos con los arteriales, afectando en mayor medida a los miembros inferiores (77%), seguido de la vena yugular interna (13%) y los miembros superiores (10%).(3) Es raro observarlos en la vena yugular, ya que la vena cava superior es un sistema de baja presión debido a sus paredes distensibles y al drenaje ayudado por la gravedad.(2) Los pseudoaneurismas de la vena yugular externa son aún menos frecuentes, solo han sido reportados siete casos en la literatura inglesa.(1,4-9)
Los aneurismas venosos, al igual que los arteriales, pueden clasificarse según su morfología en fusiformes y saculares. Según su etiología, los aneurismas venosos se clasifican en primarios, en donde encontramos los congénitos por debilidad de las capas elásticas y musculares de la pared del vaso, y secundarios por traumatismo, inflamación crónica, aumento de la presión venosa e intervención quirúrgica.(8,9) Los pseudoaneurismas también comparten la etiología iatrogénica y traumática, nuestro caso podría corresponder a un traumatismo.(1,8,10)
La presentación más común del aneurisma y el pseudoaneurisma es una masa palpable pulsátil que aumenta de tamaño con valsalva, además de también manifestarse con dolor, disfagia y ronquera.(8) Estos pueden presentar complicaciones como trombosis venosa, embolia pulmonar, tromboflebitis, compresión de estructuras adyacentes y, menos frecuente, ruptura.(1)
La ecografía con Doppler es el estudio inicial recomendado, ya que no es invasivo y tiene una alta disponibilidad. Con ella se pueden evidenciar dilataciones fusiformes o saculares en el caso de los aneurismas, o una disrupción de la pared vascular asociada a una colección perivascular en el caso de los pseudoaneurismas, y permite reconocer la presencia de trombosis.(8,9) Con el Doppler color ambos presentan flujos turbulentos de velocidades bajas, además de hacer evidente el patrón de “yin-yang”, y el Doppler espectral en el caso del pseudoaneurisma muestra ondas de flujo en “vaivén o to-and-fro”, como en nuestro caso;(10) además, puede ayudar a identificar pseudoaneurismas arteriales o fístulas arteriovenosas.(9)
Si la ecografía Doppler no resuelve todas las dudas se puede recurrir a la angiografía por sustracción digital, y adquisiciones en tiempo arterial y venoso de la tomografía y resonancia magnética, que aportan más características de la lesión. Con estos métodos diagnósticos se puede determinar mejor el tamaño, extensión y su relación con estructuras adyacentes.(10)
Como diagnósticos diferenciales debemos tener en cuenta las linfadenopatías, hemangiomas, tumor de mediastino superior, divertículos laríngeos, linfangioma quístico, higroma quístico, quiste enterogénico, tumefacción tiroidea ectópica y quiste de hendidura branquial.(2)
En el caso de los aneurismas y pseudoaneurismas venosos yugulares asintomáticos, se sugiere un manejo conservador con seguimiento frecuente, ya que la resección quirúrgica es reservada para complicaciones.(3)
Por los hallazgos imagenológicos de nuestra paciente, se diagnosticó un pseudoaneurisma trombosado de la vena yugular izquierda, sin sintomatología actual, por lo que su flebólogo la trató con heparina tópica.
Conclusión
El pseudoaneurisma de la vena yugular externa es una entidad muy rara con escasos casos reportados en la literatura, pero que debe ser tenida en cuenta como diagnósticos diferenciales ante la evidencia de una masa cervical. Conocer sus características en la ecografía y el Doppler nos permite realizar un diagnóstico temprano y con un método de bajo costo.
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Anexos
