Histerosalpingografía convencional y virtual: Nuestra experiencia en el Sanatorio de los Arcos y Clínica Zabala

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Autores: Orlando Andrés Perea Nova y Carlos Rafael Tierra Ceballos
Institución: Sanatorios de Swiss Medical Group (Sanatorio de Los Arcos y Clínica Zabala)
Tutores: Dr. Gustavo Criscuolo y Dra. Anabella Lati

Resumen

La histerosalpingografía convencional (HSG-C) consiste en un estudio radiográfico contrastado especial que reviste gran importancia a la hora de evaluar las trompas de Falopio y la cavidad uterina, permitiendo evaluar su anatomía y fundamentalmente la permeabilidad tubárica. Otras indicaciones son la evaluación de la cavidad uterina por la presencia de sinequias, pólipos endometriales, abortos recurrentes, presencia de miomas submucosos, y en pacientes que tienen el antecedente de ligadura de las trompas y solicitan repermeabilización. Aunque se considera un procedimiento diagnóstico, en algunos casos puede haber un efecto terapéutico al permeabilizar las trompas de Falopio con el medio de contraste utilizado durante el estudio.

Se realizó un estudio retrospectivo, observacional y multicéntrico que incluyó a 802 pacientes de histerosalpingografía convencional (HSG-C) e histerosalpingografía virtual (HSG-V), en el período comprendido entre el 1° de enero del año 2018 y el 31 de agosto del año 2022, en el servicio de Diagnóstico por Imágenes del Sanatorio de Los Arcos y Clínica Zabala.

El análisis de datos permitió establecer cuáles son los principales hallazgos patológicos y no patológicos encontrados en la población objeto de estudio. En nuestra experiencia se evidencia que la HSG virtual genera menor dolor en las pacientes, lo que puede deberse a que en esta técnica no se efectúa el pinzamiento del cuello uterino, y además se realiza la administración del contraste a través de una bomba de infusión con una presión continua.

Los radiólogos debemos tener experiencia y entrenamiento en ambas técnicas, considerando que los dos métodos se encuentran disponibles en la actualidad, resultando indispensable conocer ampliamente las indicaciones, contraindicaciones y el significado patológico de los hallazgos encontrados.

En los últimos años se ha disminuido el número de las HSG convencionales realizadas, mientras la cantidad de HSG virtuales ha ido aumentando; esto puede corresponder a que esta última es una técnica que se ha implementado de manera reciente en nuestros centros.

Palabras clave: histerosalpingografía, obstrucción tubárica, hidrosálpinx, útero unicorne, bicorne, didelfo, arcuato, prueba de Cotte.

Introducción

La histerosalpingografía convencional (HSG-C) consiste en un estudio radiográfico contrastado especial que reviste gran importancia a la hora de evaluar las trompas de Falopio y la cavidad uterina, permitiendo evaluar su anatomía y, fundamentalmente, la permeabilidad tubárica. Otras indicaciones son la evaluación de la cavidad uterina por la presencia de sinequias, pólipos endometriales, abortos recurrentes, presencia de miomas submucosos y en pacientes que tienen el antecedente de ligadura de las trompas y solicitan repermeabilización.

Aunque se considera un procedimiento diagnóstico, en algunos casos puede haber un efecto terapéutico al permeabilizar las trompas de Falopio con el medio de contraste utilizado durante el estudio.

La HSG solamente muestra el interior del útero, o sea, la cavidad endometrial, cuyo tamaño varía en cada paciente, depende de la edad y los antecedentes de paridad. Es de morfología triangular, de base superior y vértice inferior, de contornos lisos y bien definidos. El fundus uterino puede ser levemente cóncavo, recto o levemente convexo. Se conecta con las trompas de Falopio a través de ambas regiones cornuales. Tanto las trompas de Falopio como el útero y la porción proximal de la vagina derivan de dos conductos müllerianos o paramesonéfricos, cuyas porciones caudales se fusionan para formar una única cavidad uterina.⁽⁴⁾

Objetivos

Objetivo general

Valorar el uso de la histerosalpingografía convencional e histerosalpingografía virtual como método diagnóstico y determinar la incidencia de patologías de útero y trompas en las pacientes del Sanatorio de Los Arcos y Clínica Zabala en el período de análisis.

Objetivos específicos

Conocer indicaciones y contraindicaciones del estudio para evitar complicaciones.
Conocer las ventajas y desventajas de la realización de histerosalpingografía convencional e histerosalpingografía virtual.
Valorar la tasa diagnóstica de la histerosalpingografía en las pacientes con infertilidad.
Determinar las patologías más frecuentes en los estudios analizados.

Metodología

Se realizó un estudio retrospectivo, observacional y multicéntrico que incluyó a 802 pacientes de histerosalpingografía convencional (HSG-C) e histerosalpingografía virtual (HSG-V), en el período comprendido entre el 1° enero del año 2018 y el 31 de agosto del año 2022, en el servicio de Diagnóstico por Imágenes del Sanatorio de Los Arcos y Clínica Zabala.

Inicialmente se hizo una descripción de la importancia, la técnica empleada en la HSG-C y HSG-V, las indicaciones y contraindicaciones inherentes al procedimiento.

Una vez que se tuvo la información, se procedió a realizar un análisis de datos determinando: de las 802 HSG realizadas, 581 estudios corresponden a HSG-C, que representan un 72,45%, y 221 estudios corresponden a HSG-V, que representan un 27,55%.

En el momento en el que se realizó el estudio, las pacientes se encontraban entre los 20 y 55 años, con una media de 37 años.

El análisis de datos permitió establecer cuáles son los principales hallazgos patológicos y no patológicos encontrados en la población objeto de estudio.

Técnica

La HSG-C es un estudio fluoroscópico que se realiza mediante la introducción de material de contraste yodado no iónico, con un volumen aproximado de 10 cm³ en la cavidad uterina, inyectándose de forma lenta pero continua hasta lograr su repleción y la visualización de las trompas de Falopio.⁽¹⁾

La paciente se coloca en decúbito dorsal en posición ginecológica; previa asepsia de los genitales externos, se localiza el orificio cervical externo (OCE) con la ayuda de un espéculo vaginal; se fija el cuello con la ayuda de la pinza erina de Pozzi y se coloca la cánula de HSG previamente purgada con el medio de contraste para evitar falsas imágenes de relleno (burbujas aéreas) en la cavidad uterina.

La HSG-V es una nueva modalidad diagnóstica no invasiva (por la no utilización de la pinza erina) que permite la evaluación del aparato ginecológico en su totalidad (cérvix, útero y trompas) en un único estudio. Se realiza con un equipo de tomografía computada multislice (TCMS) que posibilita obtener una adquisición volumétrica axial en escasos segundos, que puede ser posprocesada en diversos planos sin pérdida de definición que además evalúa simultáneamente las estructuras intrapélvicas revelando información de hallazgos asociados.⁽²⁾

El estudio se debe realizar entre el día 7 y 10 del ciclo menstrual.

Indicaciones

Esterilidad, infertilidad y abortos de repetición.
Estudio de malformaciones congénitas uterinas.
Evaluación pre y posquirúrgica, recanalización de trompas.

Contraindicaciones

Sospecha de embarazo.
Sangrado uterino activo, sobre todo por cirugía reciente.
Infección pélvica activa.
Menstruación, que sería una contraindicación relativa.

Complicaciones

HSG-C

-Umbral de dolor muy alto.

-OCE de difícil acceso.

-Instrumentación previa a nivel del OCE.

HSG-V

-Multiparidad que se asocia a reflujo del medio de contraste por aumento del diámetro del OCE.

-Estado emocional de la paciente.

-Mayor dosis de radiación.

Hallazgos no patológicos

Intravasación vascular

-Se trata del paso de contraste al sistema linfático o venoso.

-En la HSG lo vemos como una red de canales situados alrededor de la cavidad uterina, de curso ascendente, y con posterior opacificación del sistema venoso.

Artefactos por burbujas hidroaéreas

Hallazgos patológicos

1. Patología tubárica

-Obstrucción tubárica: etiología enfermedad pélvica inflamatoria, cirugía y endometriosis.

-Hidrosálpinx: consiste en la dilatación de la porción ampular de las trompas. Se asocia con frecuencia a una obstrucción de la trompa.

2. Patología endometrial

Miomas

-Son los tumores uterinos más frecuentes.

-Son causa de menorragia, infertilidad y abortos de repetición.

-Se distinguen tres tipos, en función de su localización:

1) Subserosos: no son evidentes en la HSG, excepto cuando producen un desplazamiento extrínseco de la cavidad uterina o de las trompas.

2) Intramurales.

3) Submucosos: son los menos frecuentes, pero los que más síntomas producen.

Pólipos endometriales

-Formados por tejido endometrial y estroma unido a la mucosa por un tallo.

-Generalmente son únicos, aunque pueden ser múltiples.

-En la mayoría de las ocasiones son asintomáticos, pudiendo producir sangrado anómalo y en ocasiones pueden protruir a través del cérvix.

Adenomiosis

-Consiste en la presencia de tejido endometrial en el espesor del miometrio, que asocia una hipertrofia del tejido miometrial circundante.

-Es más frecuente en mujeres mayores de 40 años y multíparas.

Sinequias intrauterinas

-Son bandas fibrosas entre las paredes uterinas, que quedan adheridas entre sí.

-Pueden ser únicas o múltiples, como legrado, cirugía uterina, infecciones endometriales severas.

-En la HSG aparecen como defectos de repleción de morfología irregular, triangular o lineal, de contornos angulados, que no desaparecen en la máxima repleción uterina.

3. Malformaciones congénitas uterinas

-Tienen una prevalencia baja y se encuentran asociadas con abortos a repetición, partos prematuros y presentaciones fetales anómalas.

Útero unicorne

-Por ausencia de desarrollo y desarrollo anómalo de uno de los conductos de Müller.

-El útero está formado por una cavidad con una trompa, y en la HSG aparecen desviadas hacia un lado.

Útero didelfo

-Se produce por la falta de fusión de los conductos müllerianos.

-Se trata de dos cavidades uterinas independientes con dos cuellos que se fusionan en el segmento inferior uterino.

-Se asocian con gran frecuencia a un tabique vaginal.

Útero bicorne

-Por la fusión incompleta de los conductos paramesonéfricos.

-La HSG muestra un útero con un cérvix único y dos cuernos uterinos divergentes.

Útero septo

-Secundario a la ausencia de reabsorción de los segmentos mediales de los conductos paramesonéfricos tras la fusión, y está formado por tejido fibroso.

-Puede ser parcial o completo, llegando incluso a afectar cérvix y vagina.

Útero arcuato

-Variante de la normalidad que consiste en una pequeña indentación a nivel del fundus uterino.

4. Alteraciones del OCE

-Multiparidad.

-Instrumentación previa (conización, legrado).

Análisis de datos

Se analizaron 802 HSG, de las cuales 581 estudios fueron convencionales (realizadas entre el 2 de enero del año 2018 y el 12 de abril del año 2021) y 221 virtuales (realizadas entre el 3 de julio del año 2020 y el 31 de agosto del año 2022).

Los estudios se llevaron a cabo en edades comprendidas entre los 20 y 55, años con una media de 37 años.

La información recopilada incluye las siguientes variables, que nos permitirán realizar un análisis detallado:

Fecha de realización del estudio.
Edad: para facilitar el análisis, la edad de las pacientes fue categorizada en siete rangos etarios:

-20 a 24.

-25 a 30.

-31 a 35.

-36 a 40.

-41 a 45.

-46 a 50.

-51 a 55.

Cotte: evalúa la permeabilidad de las trompas al constatar el pasaje del medio de contraste a la cavidad abdominal.
Presencia de patología: aplica solo si al realizar el estudio se identificó alguna patología, por ejemplo: ausencia de trompas, reflujo, hidrosálpinx, miomas, entre otras.
Localización: establece en caso de que exista una patología en donde está ubicada esta, es decir en el útero, la trompa derecha, la trompa izquierda o el canal cervical.

Resultados obtenidos HSG convencional

Se realizaron 581 estudios de HSG por la técnica convencional, encontrando:

El año en que más estudios se realizaron fue 2019 (33%) y el año en que menos estudios se realizaron fue 2021 (7%). Desde el año 2019, ha disminuido el número de estudios realizados bajo la técnica convencional.

Si analizamos la edad de las 581 pacientes que se realizaron el estudio, encontramos que el 38% están en el rango etario de 36 a 40 años, seguido por el rango de 31 a 35 años, con el 28%.

Los grupos etarios que menos estudios se realizaron son: 20 a 24 años (2%) y 51 a 55 años (el 1% de los estudios realizados) (Gráfico 2).

Teniendo en cuenta que el Cotte evalúa la permeabilidad de las trompas al constatar el pasaje del medio de contraste a la cavidad abdominal, procedimos a analizar, de los 581 estudios, cuántos determinaron Cotte positivo y cuántos Cotte negativo, encontrando que el porcentaje de estudios en el que se evidenció con Cotte negativo es del 34%, menor al Cotte positivo (66%) (Gráfico 3).

Una vez determinado el 34% de Cotte negativo, que corresponde a 197 estudios, procedimos a analizar la causa probable de este diagnóstico, encontrando que las cinco causas más frecuentes son las siguientes: ausencia de trompa (68 estudios, el 35%), hidrosálpinx (29 estudios, el 15%), falta de relleno (24 estudios, el 12%), reflujo (23 estudios, el 12%) y alteraciones morfológicas (16 estudios, el 8%).

Podemos determinar que de los 197 estudios en los que se estableció un Cotte negativo, en el 81% de los casos se presentaron por las cinco causas nombradas anteriormente (Gráfico 4).

Al realizar la HSG es posible detectar alguna patología; dado esto, se efectuó un análisis documentando la ausencia de patologías en el 64% de los casos, es decir, en 372 estudios:

De los 209 estudios en los que se determinó alguna patología, el análisis permitió establecer las presentadas con mayor frecuencia: ausencia de trompas en 71 estudios, hidrosálpinx en 35 estudios, alteraciones morfológicas en 27 estudios, reflujo en 23 estudios y miomas en 15 estudios. Estas cinco patologías representan el 82% del total de patologías encontradas.

Se hallaron algunas patologías que son poco frecuentes y tienen gran significado clínico, como arcuato (en 10 estudios), sinequia (en 4 estudios) y adenomiosis (en 4 estudios) (Gráfico 6).

Si analizamos las tres patologías presentadas con mayor frecuencia, es decir, ausencia de trompas, hidrosálpinx y alteraciones morfológicas, podemos determinar:

Ausencia de trompas:

-Se presentó en 71 estudios, la ausencia de trompa derecha e izquierda se da en la misma proporción (33 casos), mientras que solo en 5 casos existió ausencia de trompas bilateral, determinada por la no visualización de ninguna trompa.

-Si analizamos a las pacientes que presentaron ausencia de trompas por franja etaria, podemos establecer que, en mayor frecuencia, se presenta en el grupo de 36 a 40 años, seguido por el grupo de 31 a 35 años (Gráfico 7).

Hidrosálpinx:

-Se presentó en 35 estudios. El hidrosálpinx o dilatación se dio en mayor frecuencia en la trompa izquierda, con 21 estudios, mientras en la derecha se presentó en 11, y bilateral en 3 estudios.

-Si analizamos las pacientes que presentaron hidrosálpinx por grupo etario, podemos establecer que, en mayor frecuencia, se presenta en las mujeres de 31 a 35 años, seguido por aquellas de 36 a 40 años (Gráfico 8).

Alteraciones morfológicas:

-Se presentaron en 27 estudios. Las alteraciones morfológicas se dieron en mayor frecuencia a nivel uterino (23 estudios), seguido por el cuello (2 estudios), y las trompas derecha e izquierda (un estudio cada uno).

-Si analizamos a las pacientes que presentaron alteraciones morfológicas por grupo etario, podemos establecer que, en mayor frecuencia, se observaron en el grupo de 36 a 40 años, seguido por aquellas de 31 a 35 años (Gráfico 9).

Resultados obtenidos HSG virtual

Se realizaron 221 estudios de HSG por la técnica virtual, encontrando:

El año en el que más estudios se realizaron fue 2022 (52%) y el año en que menos estudios se realizaron fue 2020 (5%). Con el transcurso del tiempo se han aumentado significativamente el número de estudios realizados por este método.

Si analizamos la edad de las 221 pacientes, encontramos que el 41% están en el rango etario de 36 a 40 años, seguido por el rango de 31 a 35 años, con el 25%.

Los grupos etarios que menos estudios se realizaron son 46 a 49 años (3%) y 25 a 30 años (el 7% de los estudios realizados) (Gráfico 11).

De los 221 estudios, se determinó Cotte positivo en 158 (el 71%) y Cotte negativo en 63, que equivale al 29% (Gráfico 12).

Una vez determinado el 29% de Cotte negativo, que corresponde a 63 estudios, procedimos a analizar la causa probable de este diagnóstico, encontrando que las cinco causas más frecuentes son: ausencia de trompa (29 estudios, representa el 46%), reflujo (9 estudios, el 14%), miomas (8 estudios, el 13%), quiste (5 estudios, el 8%), hidrosálpinx (3 estudios, el 5%).

Podemos determinar que de los 63 estudios en los que se estableció un Cotte negativo, en el 86% de los casos se presentaron por las cinco causas nombradas anteriormente.

Al realizar la HSG Virtual es posible detectar alguna patología; dado esto, se efectuó un análisis documentando la presencia de patologías en el 11% de los casos, es decir 25 estudios:

De los 25 estudios en los que se determinó alguna patología, el análisis permitió establecer las presentadas con mayor frecuencia: miomas en 8 estudios, quiste en 5, hidrosálpinx en 3 y alteraciones morfológicas en 2. Estas cuatro patologías representan el 76% del total de patologías encontradas, es decir, de las 25.

Llama la atención que una paciente presentaba múltiples patologías al realizar el estudio: ARCUATO/BICORNE/HIDROSÁLPINX (Gráfico 15).

Resumen del análisis realizado

Discusión y conclusiones

En nuestra experiencia se evidencia que la HSG virtual genera menor dolor en las pacientes; esto puede deberse a que en esta técnica no se efectúa el pinzamiento del cuello uterino, y además se realiza la administración del contraste a través de una bomba de infusión con una presión continua.

Los radiólogos debemos tener experiencia y entrenamiento en ambas técnicas considerando que los dos métodos se encuentran disponibles en la actualidad, resultando indispensable conocer ampliamente las indicaciones, contraindicaciones y el significado patológico de los hallazgos encontrados.

El grupo etario en el cual se realiza con mayor frecuencia el estudio de HSG, tanto por técnica convencional como virtual, es el de 36 a 40 años, seguido del de 31 a 35 años y en tercer lugar el de 41 a 45 años.

La HSG convencional tuvo una tasa más alta para diagnóstico de patología, el 36%, mientras que la virtual, el 11%.

Si evaluamos el total de estudios realizados (802), encontramos patologías en el 29% (Tabla 1).

De los 802 estudios realizados, 542 (el 68%) tuvieron pasaje del contraste a la cavidad abdominal, es decir, se determinaron con Cotte positivo.

La HSG permite la evaluación de la anatomía uterina, la identificación de alteraciones congénitas y detección de patología endometrial y tubárica, siendo fundamental para el diagnóstico y tratamiento de los problemas de infertilidad.

En nuestra experiencia podemos mencionar que en cierto porcentaje de pacientes no se pudo concluir con el estudio debido al dolor intenso referido.

La multiparidad es un factor de importancia en la realización de HSG-V, por las modificaciones en el diámetro del OCE, que produce reflujo del medio de contraste, por lo cual se opta por la conversión a HSG-C, ya que se tiene mejor visualización y control en la administración de este.

Si bien este estudio viene siendo realizado desde el año 2018 de la forma convencional y considerando el menor tiempo de las HSG-V, se deja abierto el seguimiento hasta tener un lapso más amplio y poder realizar a futuro un análisis comparativo entre las dos técnicas utilizadas.

Agradecimientos

A Jenny Alexandra Sierra Barrera, mi esposa, quien me ayudó a efectuar el análisis de datos y resultados del trabajo realizado. Además, es mi compañera de vida y madre de mi hija Oriana.

A todo el equipo de Swiss Medical (Sanatorio de Los Arcos y Clínica Zabala), en especial al Dr. Gustavo Criscuolo y a la Dra. Anabella Lati, por permitirme formar parte de su centro y todas las enseñanzas día tras día durante mis cuatro años de prácticas.

A todo el personal docente de la Universidad del Salvador, principalmente a la Dra. Marta Kura y Dra. Diosma Yanuzzio por su dedicación y entrega a mi formación como médico especialista en Diagnóstico por Imágenes.

Bibliografía

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Carrascosa, P. y Capuñay, C. Histerografia virtual, cap. 2: 13-27.
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Stoisa, D., Lucena, M. E. y Villavicencio, R. L. (2008). Utilidad de la histerosalpingografía como método diagnóstico en la infertilidad. Revista argentina de radiología, 72 (2), 169-176.