Nota Central

Adenocarcinoma ductal pancreático. Evaluación tomográfica del compromiso vascular y relación con índices de resecabilidad

03 Ago
Lectura: 4 minutos /

Una revisión de tema

Autores: Rodrigo Paz, Álvaro Rinaldi y Jhon Escudero
Filiación: Grupo Amanus, Servicio de Diagnóstico por Imágenes (Comodoro Rivadavia, Chubut, Argentina)

Resumen

El adenocarcinoma ductal pancreático (ADP) es una enfermedad letal, con una baja tasa de supervivencia a los cinco años (6%).(1) En el momento en que se diagnostica, solo el 20% de los pacientes presenta una enfermedad en estadio temprano con recesión de intención curativa. Este grupo de pacientes que se someten a resección curativa presentan un riesgo de recurrencia de hasta el 70% dentro de los tres años.(2)

Las imágenes tienen un rol fundamental y primordial para la toma de decisiones, así como para determinar adecuadamente la extensión de la enfermedad, siendo un paso fundamental para el correcto manejo del paciente; la realización de un informe estandarizado mejora la toma de decisiones para el apropiado tratamiento de los pacientes con tumores pancreáticos.

Palabras clave: carcinoma de páncreas, resecabilidad, sobrevida.

Sistema de clasificación para ADP

La estadificación tumoral se realiza utilizando el sistema de estadificación TNM (8° edición), realizado por el comité conjunto estadunidense sobre el cáncer. Este sistema se basa en el sistema de estadificación TNM (Tabla 1); se utiliza para evaluar el pronóstico clínico a corto y a largo plazo, y de la misma manera generar datos de supervivencia de los pacientes sobre la base de las estadificaciones asignadas.(3) El estadio T se basa en el tamaño del tumor (Figura 1), también toma en cuenta si se extiende más allá del páncreas y si tiene o no contacto con las estructuras vasculares, el estadio ganglionar linfático regional N (Figura 2) y metástasis a distancia M, la letra N solo incluye los ganglios linfáticos incluidos en el campo quirúrgico que serían resecados con el tumor y la letra M incluye los ganglios linfáticos fuera de las vías normales de drenaje o los que no estarían en el campo quirúrgico cuando se realiza la resección quirúrgica.

Tabla 1
Figura 1A. Tumores T1 y T2. La ilustración muestra el tumor T1, que se define como igual o menor de 2 cm de diámetro máximo y confinado al páncreas, y el tumor T2, mayor de 2 cm y confinado al páncreas.
Figura 1B. Tumores T3. La ilustración muestra un tumor T3, definido como un tumor que puede extenderse más allá del páncreas pero sin afectación del eje celíaco ni de la arteria mesentérica superior.
Figura 1C. Tumores T4. La ilustración muestra un tumor T4, definido como un tumor primario que afecta la arteria mesentérica superior (como se muestra aquí) o el eje celíaco.
Figura 2. La ilustración muestra grupos de ganglios linfáticos que pueden verse afectados por la diseminación local del tumor: 1. superior a la cabeza del páncreas; 2. superior al cuerpo pancreático; 3. cerca de la cola pancreática; 4. hilio esplénico; 5. pancreaticoduodenal anterior; 6. inferior a la cabeza y el cuerpo del páncreas; 7. cerca del conducto biliar común; 8. cerca del surco pancreaticoduodenal y el píloro; 9. los ganglios mesentéricos proximales están ocultos en la parte posterior.

Según los criterios de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN, por sus siglas en inglés) se determina el estado de resecabilidad. Se basa en el consenso de la American Hepato-Pancreato-Biliary Association,(4) en ausencia de enfermedad metastásica los casos de cáncer de páncreas se clasifican en tres categorías: enfermedad resecable, enfermedad limítrofe y enfermedad localmente avanzada o irresecable; el grado de irresecabilidad estará determinado por la ubicación del tumor dentro del páncreas y la afectación arterial y venosa. En lo que respecta al contacto con las estructuras vasculares se determina el compromiso vascular según el contacto que tiene el tumor sobre la circunferencia del vaso, cuando este contacto del tumor con la circunferencia del vaso es igual o menor de 180° se describe como “columna” y cuando este contacto del tumor sobre la circunferencia del vaso ees mayor de 180° se denomina “recubrimiento” (Figura 3 y Figura 4).

Figura 3. Contacto tumoral arterial. A. Igual o menor de 180° de contacto con el tumor sin deformidad. B. Más de 180° de contacto tumoral sin deformidad. C. Contacto tumoral con deformidad (flecha). “A” = arteria, “T” = tumor. Línea discontinua = 180° de la circunferencia del lumen.
Figura 4. Contacto de tumor venoso. A. Menor o igual de 180° de contacto con el tumor sin deformidad. B. Más de 180° de contacto tumoral sin deformidad. C. Menor o igual de 180° contacto tumoral con deformidad (flechas). D. Deformidad en forma de lágrima (flechas). “T” = tumor, “V” = vena. Línea discontinua = 180° de la circunferencia del lumen.

De acuerdo con la ubicación y la extensión de la afectación vascular, la estadificación del ADP en pacientes está dada según las últimas directrices de la NCCN(7) y se resume en la Tabla 2.

Tabla 2

Evaluación del compromiso vascular

Es de vital importancia evaluar el compromiso vascular tumoral de los vasos peripancreáticos para determinar el grado de irresecabilidad quirúrgica, en el contexto de un paciente sin metástasis a distancia. La tomografía es un método de imágenes con un alto valor predictivo para determinar el grado de irresecabilidad (89%-100%). En contraste con esto, presenta un menor rango de sensibilidad para definir la resecabilidad (45%-79%).

Evaluación arterial

Se debe evaluar el eje celíaco, SMA, CHA, realizar un adecuado análisis del contacto arterial y determinar si es menor o mayor de 180° sobre la circunferencia del vaso. Asimismo, se debe evaluar la presencia de cambios de calibre del vaso o irregularidades de sus contornos (Figura 5).

Figura 5A. TCMC en plano axial de paciente de 55 años con lesión tumoral que contacta AMS sin extensión mayor de 180° de su circunferencia, considerando en margen resecable.
Figura 5B. TCMC en plano coronal de paciente de 55 años con lesión tumoral que contacta AMS y desplaza dicha estructura vascular, sin extensión mayor de 180° de su circunferencia, siendo de margen resecable.

La AMS debe ser evaluada, la extensión tumoral y la afectación de la rama proximales de la AMS, como las arterias yeyunales o cólicas, que pueden influir en la decisión de resecar. La AHC se ve afectada por tumores que por lo general afectan la cabeza del páncreas, usualmente con lesiones que se extienden a la arteria gastroduodenal y a la AHC, involucrando su bifurcación (Figura 6).

Figura 6A. Paciente masculino de 65 años con contacto tumoral circunferencial de la AHC (flecha completa azul), que se extiende a la bifurcación de la AHP (punta de flecha negra) y AGD (punta de flecha azul), paciente con tumor no resecable.
Figura 6B. Paciente masculino de 65 años con contacto tumoral circunferencial de la AHC (flecha completa azul), que se extiende a la bifurcación de la AHP (punta de flecha negra) y AGD (punta de flecha azul), tumor no resecable.

Evaluación venosa

Las estructuras venosas vasculares que pueden verse afectadas e influir en la resecabilidad tumoral incluyen la vena porta y VMS, el grado de compromiso circunferencial pueden ser menor o igual a 180°, así como mayor de 180°, y de igual manera presentar estrechez del calibre del calibre focal del vaso (Figura 7), irregularidades en su contorno y deformidad en lágrima (Figura 8).

Figura 7. Paciente masculino de 68 años con tumor que contacta más de 180° y reduce el calibre significativamente de la vena porta (flecha negra). Se evidencia visualización del vaso distal y proximal, permitiendo una potencial resección segura.
Figura 8. Paciente masculino de 63 años con tumor que contacta y deforma parcialmente en forma de “lágrima” la VMS, considerando una resección potencialmente segura.
Figura 9. Paciente de 58 años con tumor pancreático que presentó afectación de las paredes e intraluminal de la vena porta (flecha verde) en relación con probable trombosis tumoral, considerando de esta manera la irresecable.

Conclusión

El conocimiento de la anatomía y la adecuada descripción de las imágenes en el momento de la estadificación del adenocarcinoma ductal pancreático es de gran importancia para la toma de decisiones terapéuticas del paciente, por esto motivo el informe radiológico deber ser completo y preciso considerando que el tratamiento estándar actual es la cirugía, sin embargo la decisión sobre el estado de resecabilidad debe decidirse por un consenso de expertos.

Bibliografía

  1. Khorana, A. A., Mangu, P. B., Berlin, J. et al. (2016). Cáncer de páncreas potencialmente curable: Guía de práctica clínica de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica. J Clin Oncol, 34(21), 2541-2556.
  2. Katz, M. H., Wang, H., Fleming, J. B. et al. (2009). Supervivencia a largo plazo después del manejo multidisciplinario del adenocarcinoma de páncreas resecado. Ann Surg Oncol, 16(4), 836-847.
  3. Borde, S. B., Compton, C. C. (2010). El Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer: la séptima edición del manual de estadificación del cáncer del AJCC y el futuro de TNM. Ann Surg Oncol, 17(6), 1471-1474.
  4. Callery, M. P., Chang, K. J., Fishman, E. K., Talamonti, M. S., William Traverso, L. y Linehan, D. C. (2009). Evaluación previa al tratamiento del cáncer de páncreas resecable y límite resecable: declaración de consenso de expertos. Ann Surg Oncol, 16(7), 1727-1733.
  5. Tamm, E. P., Silverman, P. M, Charnsangavej, C. y Evans, D. B. (2003). Diagnóstico, estadificación y vigilancia del cáncer de páncreas. AJR, 180, 131-1323.
  6. Mahmoud, M., Al-Hawary, I. R., Francis, S. T. Chari, E. K., Fishman, D. M., Hough, D. S., Lu, M., Macarit, A. J., Megibow, F. y Miller, H. (2014). Pancreatic ductal adenocarcinoma radiology reporting template: consensus statement of the Society of Abdominal Radiology and the American Pancreatic Association. Radiology, 270(1), 248-260.
  7. Directrices de práctica de la NCCN de la Red Nacional Integral del Cáncer para el cáncer de páncreas, versión 1 (2013). http://www.nccn.org/professionals/physiciangls/pdf/pancreatic [consulta: 17 de mayo de 2013].
Compartir:
Tags:
, ,

Deja una respuesta