Bloqueo percutáneo guiado por tomografía en patología dolorosa del raquis

 Vol. IV – Nº 3

Autor
José Dionicio Guerrero Abril. Tutores: Gustavo San Martín, Alejandro Fainstein Day
Clínica Santa Isabel
Contacto: jodigueab@hotmail.com

Esta presentación tiene como objetivos generales determinar la efectividad del bloqueo percutáneo guiado por tomografía computada multidetector (TCMD) en la mejoría del dolor ocasionado por  radiculopatías y establecer qué pacientes se beneficiarían más con esta intervención. Como objetivos específicos tiene: desarrollar una revisión actualizada de la patología dolorosa del raquis y  sus tratamientos; explicar brevemente en qué consiste el bloqueo percutáneo guiado por TCMD; revisar  los posibles mecanismos de lesión de la columna vertebral, con énfasis en las lesiones  discales; detallar los hallazgos tomográficos y por resonancia magnética (RMI) en las discopatías; y comparar los diferentes tratamientos determinando su efectividad en el manejo del dolor radicular específico.

MATERIALES Y MÉTODOS
Para la realización del presente trabajo se hizo una revisión actualizada sobre la patología dolorosa del raquis, sus principales causas y su tratamiento, con especial énfasis en el manejo  mínimamente invasivo mediante técnicas intervencionistas guiadas por TCMD, dentro del ámbito de la radiología musculo-esquelética.
Se realizaron 75 bloqueos foraminales, 22 interfacetarios y 5 epidurales entre junio de 2014 y diciembre de 2016 en pacientes remitidos por el Servicio de Traumatología de la Clínica Santa Isabel  con diagnóstico de radiculopatía provocados en su mayoría por estenosis foraminales secundarias a hernias discales sin manifestaciones de artrosis facetarias y que no mejoraron con tratamiento  médico (61 hombres y 41 mujeres de entre 30 y 84 años). Se revisaron las imágenes por TC y RMI y se excluyeron pacientes con comorbilidades y con manejo quirúrgico previo de su patología  discal.
En todos los casos se utilizó un equipo de tomografía computada (TC) GE Brightspeed de 16 detectores. Se tuvo en cuenta la escala de dolor de Oswestry (Oswestry Low Back Pain Disability  Questionnaire) o Índice de Discapacidad de Oswestry (Oswestry Disability Index, ODI), dado que es la más utilizada y tiene valor predictivo de cronificación del dolor, duración de la baja laboral y  de resultado de tratamiento, conservador y quirúrgico. Es el gold standard de las escalas de dolor vertebral (Tabla 1).

Puntuación total =      [50 – (5 x nº ítems no contestado)]   /   [sum puntuación ítems contestados x 100]

Tabla 1. Índice de Discapacidad de Oswestry
Porcentaje Limitación funcional Implicaciones
0-20% Mínima No precisa tratamiento salvo consejos postulares y ejercicio
20-40% Moderada Tratamiento conservador
40-60% Intensa Requiere estudio en profundidad
60-80% Discapacidad Requiere intervención positiva
+80% Máxima Postrado en la cama o exagera sus síntomas

INTRODUCCIÓN
El dolor radicular constituye uno de los principales motivos de consulta médica en los pacientes que acuden al Servicio de Traumatología. Generalmente es un dolor crónico que puede convertirse  en discapacitante, y afectar la calidad de vida en el ámbito social, económico y laboral1-2.
Se caracteriza por ser un dolor frecuentemente lumbar que puede presentar irradiación a las extremidades, metamérico y disestésico, y que aumenta con la flexoextensión, la actividad física y las  maniobras de Valsalva. Mejora con el reposo. Su clínica semiológica más relevante es la presencia de signos irritativos y de Lasegué positivo. Generalmente cursan con déficits sensitivos, motores  o disminución de reflejos1.
El bloqueo nervioso percutáneo constituye una de las medidas terapéuticas efectivas para el manejo conservador del dolor invalidante, ya que evita en algunas ocasiones una eventual resolución  quirúrgica1.
En el Diagnóstico por Imágenes existe controversia sobre el término “herniación discal”. Tradicionalmente se denominaban “hernias de disco” a las protrusiones focales y a las extrusiones del  disco. Se entiende por “protrusión” la deformidad o desplazamiento discal menor de 180º de la circunferencia del disco en la que se supone que el núcleo pulposo está contenido por el anillo fibroso. Se le aplica el término de “protrusión difusa o de base amplia”, salvo cuando afecta a menos de 25% de la circunferencia del disco, en cuyo caso se aplica el término de “protrusión  focal”. Las extrusiones son anomalías focales en las que el material nuclear rebasa todo el espesor del anillo fibroso. El material nuclear puede migrar craneal y/o caudalmente, o secuestrarse  cuando pierde el contacto con el núcleo pulposo original. Las protrusiones y extrusiones también se describen por su posición en el plano axial. En un 90% son centrales o paramedianas  (subarticulares, en la nueva terminología), mientras que en un 10% son foraminales o extraforaminales. En la nueva terminología de la Sociedad Americana de Columna, la hernia discal se  considera una denominación genérica que engloba tanto protrusiones como extrusiones3.
Es necesario conocer la anatomía del raquis y establecer, mediante los estudios de RMI, la raíz nerviosa afectada, y correlacionarlo con la información clínica para evitar cirugías innecesarias o  procedimientos en un nivel incorrecto. Se ha encontrado que el 90% de las hernias son centrales o subarticulares y afectan a la raíz del receso, mientras que un 4 a 5% son foraminales o extraforaminales, y afectan a la raíz que está emergiendo por el neuroforamen; esto debe ser tenido en cuenta en casos en los que únicamente se mencione el nivel discal donde se localiza la  patología y no se establezca la raíz nerviosa que está afectada, dado que el tratamiento sería diferente3-4.

RECUERDO ANATÓMICO
El disco intervertebral normal tiene forma de lente biconvexa y está conformado por un anillo fibroso y un núcleo pulposo. Se considera una circunferencia de 360° dividida en cuatro cuadrantes  (Fig. 1 ).

PATOLOGÍA DISCAL
La patología discal de etiología no infecciosa se clasifica en la actualidad según el modelo morfológico, en el que se describe la posición del disco con respecto al espacio intervertebral. Establece  como diferentes categorías: disco normal, bulging disc o disco protuberante, protrusión y extrusión. Según las sociedades Estadounidense de Columna (NASS), Neurorradiología (ASNR) y la  Americana de Radiología Espinal (ASSR) las categorías diagnósticas en la patología discal son4-7:
• Alteraciones discales congénitas o del desarrollo.
• Patología discal degenerativa/traumática.
• Patología discal infecciosa/inflamatoria.
• Patología discal neoplásica.
• Variante morfológica de significado incierto.
Se hará énfasis en las dos primeras, motivo de interés del presente estudio.

Alteraciones discales congénitas o del desarrollo
Incluye los discos congénitamente anormales y los que presentan cambios morfológicos secundarios, anomalías durante el crecimiento de la columna vertebral (escoliosis, espondilolistesis)8.
Patología discal degenerativa/traumática
Incluye fisuras anulares, cambios degenerativos y herniaciones discales.
Fisura o desgarros anulares. Están dados por la interrupción de las fibras colágenas concéntricas que forman el anillo fibroso. No implica que sea ocasionada por un traumatismo previo.  Tiene una alta prevalencia, la cual incrementa con la edad y generalmente se presenta como hallazgo incidental sin presencia de sintomatología. Se puede asociar a una degeneración del disco. Se recomienda utilizar el término “rotura anular” para los desgarros secundarios a traumatismos con distracción violenta del anillo fibroso9-10. Pueden ser:
• Radiales: se producen por una disrupción de las fibras del anillo fibroso desde el núcleo pulposo al margen externo. Se asocian a la pérdida de matriz condal, la inestabilidad y el pinzamiento  discal.
• Transversas: se presentan en los márgenes del anillo fibroso proximales a la plataforma vertebral produciendo defectos en la unión anular en el borde del platillo.
• Concéntricas: ocurren por la separación de las láminas del anillo fibroso.
Degeneración discal. Puede ser por:
• Espondilosis deformante: producida por cambios en los discos a causa del envejecimiento con sustitución de la matriz mucoide del núcleo pulposo por tejido fibroso con preservación de la altura  del disco intervertebral. En los estudios de RMI se observan protrusiones discales simétricas y regulares con presencia ocasional de fenómenos de neumodisco.
• Osteocondrosis intervertebral; se presenta con afectación del núcleo pulposo, extensas fisuras del anillo fibroso y atrofia con disminución de la altura discal. Existen irregularidades y  protrusiones en el contorno del disco y generalmente presenta el importante fenómeno de neumodisco, con erosiones y esclerosis de los platillos vertebrales, así como osteofitosis que pueden  comprometer el canal medular y los neuroforamenes9-10.
Herniación discal. Se presenta por desplazamiento de material discal fuera de los límites del espacio intervertebral. Comprende: protrusión, extrusión, hernia discal migrada, secuestro, hernia  intraesponjosa o de Schmorl, y hernia retromarginal o vértebra en limbo (Fig. 2 , Fig. 3 , Fig. 4 ).
• Protrusión: se produce por ruptura de las fibras internas del anillo fibroso a través de la cual se desplaza parte del contenido del núcleo pulposo, con preservación de las fibras externas. El  desplazamiento discal es inferior a 180º de la circunferencia del disco. Se considera focal cuando la base es menor del 25% y de base amplia si está entre 25-50%. Conceptualmente, la distancia  entre los bordes del material protruido en el plano sagital no debe ser superior a la distancia entre los bordes del disco de procedencia y el diámetro del material protruido en el plano axial no debe  ser mayor que el cuello o la base de la protrusión.
• Extrusión: se produce por rotura completa del anillo fibroso con herniación del núcleo pulposo, contenido por el ligamento longitudinal posterior el cual permanece preservado. El segmento  herniado puede extenderse en sentido craneal o caudal sin separarse del disco. En el plano sagital el fragmento discal extruido presenta al menos una de sus dimensiones de mayor tamaño que la  base.
• Hernia discal migrada: se produce cuando el material extruido migra en dirección dorsal, craneal o caudal con respecto al disco originario, sin separarse del mismo.
• Secuestro: se produce cuando el material extruido pierde la continuidad con el núcleo pulposo; puede migrar en sentido craneal o caudal con respecto al disco originario8-11.
• Hernia intraesponjosa o de Schmorl: se produce por herniación del núcleo pulposo desplazado hacia el interior de la plataforma vertebral adyacente, provocando un defecto óseo de la plataforma  vertebral.
• Hernia retromarginal o vértebra en limbo: por herniación del núcleo pulposo entre la plataforma vertebral y el anillo epifisario anterior.
• Disco protuberante o bulging disc: por extensión del disco (> 50% de la circunferencia) fuera de los límites del espacio intervertebral en una distancia inferior a 3 mm.
Localización de las hernias de disco en el plano axial: central (posterocentral), paracentral (posterolateral o zona subarticular), foraminal, extraforaminal (lateral) y anterior. La central y la  paracentral son las hernias de localización más frecuente (Fig. 5 ).
Localización de las hernias en los planos sagital y coronal: discal, infrapedicular, pedicular, suprapedicular (Fig. 6 ).
Volumen del material herniado: inicialmente fue clasificado por la Sociedad Americana de Columna en leve, moderado, moderadamente severo y severo en función de la ocupación en diferentes  grados del canal medular.
Posteriormente se prefirió clasificar el volumen herniado en grados, en relación con el compromiso del canal medular: leve, si afecta a menos de 1/3 del mismo; moderada, entre 1/3 y 2/3; y  severa, si afecta a más de 2/3.
Por otro lado, el material herniado se clasifica en focal, de base amplia o circunferencial, en función de que el desplazamiento del disco en el plano axial sea menor del 25% de la circunferencia  discal, entre el 25 y 50% o entre el 50 y 100%, respectivamente.

AFECTACIÓN RADICULAR SECUNDARIA A HERNIACIÓN DISCAL
Es importante tener claridad en la afectación radicular (desplazamiento, compresión) secundaria a la herniación. Las hernias discales más comunes son las de localización pósterocentral o  subarticular, en las cuales la raíz nerviosa afectada es la que lleva el nombre de la vértebra situada en situación caudal; sin embargo, si la hernia discal se presenta en una localización foraminal o  xtraforaminal, la raíz nerviosa comprometida será la que lleva el nombre de la vértebra ubicada en posición más craneal a este nivel. Dada esta relación, las hernias discales foraminales y extraforaminales (menos frecuentes) presentan clínica de hernias posterocentrales y subarticulares (más frecuentes) ubicadas en un nivel inmediatamente superior.

PROCEDIMIENTO
En este aspecto se tienen en cuenta la preparación del paciente, la preparación del lugar de punción, la medicación administrada y los materiales usados.
El procedimiento es ambulatorio, con un periodo de recuperación en decúbito supino de 3 horas.
Preparación del paciente. Con antelación al procedimiento se debe explicar al paciente la técnica a realizar, los posibles riesgos y las complicaciones inherentes al método, de modo que tenga  tiempo suficiente para reflexionar o consultar. Y previo a la prueba el paciente debe consignar con su firma el consentimiento informado5-6. Se deben realizar pruebas de coagulación: estas
intervenciones están contraindicadas cuando el recuento plaquetario es inferior a 100.000/ mm3, la protrombina es menor del 70% y el INR mayor a 1,4. Los pacientes que ingieren acenocumarol  deben reemplazarlo entre 5 y 7 días antes por heparina de bajo peso molecular, 40-60 mg/día por vía subcutánea. Los pacientes con antiagregantes plaquetarios deben suspenderlos entre 3 y 5  días antes de la intervención.
Preparación local. Es importante esterilizar del sitio de punción, mediante el uso de antisépticos tópicos, gasas y campo estéril5.
Medicación administrada. Como anestésico local se recomienda uno del grupo de las amidas (lidocaína sin epinefrina). La dosis máxima permisible es de unos 7 mg/kg. Corticosteroides: los  más utilizados son la triamcinolona y el acetato de metilprednisolona y corticoides solubles como la betametasona y dexametasona fosfato.

La potencia por miligramo de los corticoides particulados es inferior cinco veces a la de los corticoides solubles pero la duración de la acción es superior para los corticoides insolubles.
Materiales. Se utilizan agujas de punción espinal de un calibre de 22 G en las articulaciones facetarias y en epidurales caudales, y de 25 G en articulaciones epidurales transforaminales.

Bloqueo facetario
El bloqueo de la articulación facetaria se realiza ambulatoriamente con inyección de anestesia local y sin necesidad de premedicación. Es recomendable mantener a los pacientes bajo observación  luego de la realización del procedimiento para la detección temprana y el tratamiento de eventuales complicaciones, como la reacción vasovagal. La inyección facetaria también se puede realizar  bajo guía fluoroscópica, sin embargo la TCMD es un método que permite una mayor precisión para la ubicación de la aguja y visualización de la raíz nerviosa.
Para la realización del procedimiento guiado mediante TCMD se debe colocar al paciente en decúbito supino y realizar un scout colocando un marcador en la piel para ubicar el nivel discal a tratar.  También se pueden utilizar las apófisis espinosas como punto de referencia. Se introduce una aguja espinal 22 G dirigida hacia la articulación interfacetaria y se realiza la inyección directa  en el espacio entre las dos facetas. Una vez asegurada la ubicación se administra la mezcla de corticoides y anestésico. Se inyecta un máximo de 20 mg de triamcinolona en cada articulación  facetaria. El procedimiento puede ser dificultoso en el caso de encontrar estrechez del espacio articular o presencia de osteofitos6-8-14 (Fig. 7 ).

Bloqueo epidural
Es una de las técnicas de anestesia regional más frecuentes en el tratamiento del dolor raquídeo crónico. Se realiza mediante la aplicación de un anestésico y un esteroide en el espacio epidural, el  cual puede ser abordado a través de la vía caudal o la vía lumbar. El anestésico inyectado se distribuye en forma ascendente y descendente, bloqueando los nervios espinales en su trayecto desde la  medula hasta los neuroforamenes.
En la inyección caudal la aguja se introduce por el hiato sacro, entre las dos astas sacras, con una pequeña angulación hacia craneal, con el punto de entrada de 1 a 2 cm caudal al destino  seleccionado del canal espinal, posteriormente avanzando un par de milímetros en el interior del conducto sacro. También se puede realizar un abordaje lumbar a través del espacio interlaminar o  transforaminal. Antes de inyectar la medicación se comprueba que el bisel de la aguja esté orientado en dirección craneal y se procede a inyectar 0,5 cc de aire como trazador para asegurarse de  estar en el espacio epidural, y ya ubicado el mismo se instilan el esteroide de depósito (3 mg de betametasona) y los anestésicos (0,5 cc de bupivacaína al 0,5% + 1 ml de lidocaína al 2%), o sólo el  esteroide en los casos donde se sospeche perforación de la duramadre14-15 (Fig. 8 , Fig. 9 ).

Bloqueo foraminal
Previa preparación del paciente, revisión de IRM, marcación por medio de grilla y anestesia local (lidocaína sin epinefrina), se introduce una aguja espinal 22 G dirigida hacia la emergencia de la  raíz nerviosa, ya ubicada mediante TCMD, y se realiza la inyección directa de la mezcla de corticoides y anestésico. Se inyecta un máximo de 20 mg de triamcinolona + 0,5 cc de bupivacaina en cada nivel realizado15-16 (Fig. 10 , Fig. 11 , Fig. 12 ).

RESULTADOS
Según lo observado durante la realización de bloqueos facetarios en pacientes con dolor radicular provocado por estenosis foraminales de diversas causas, especialmente las secundarias a hernias  discales, el dolor se debe principalmente a isquemias que afectan específicamente algunas raíces nerviosas.
Como se adelantó, se realizaron 75 bloqueos foraminales, 22 interfacetarios y 5 epidurales. El 90% de los pacientes refirió mejoría inmediata después del procedimiento, con resultados variables a  largo plazo, y en el 10% de los casos no se obtuvo respuesta al tratamiento.
La duración de la mejoría del dolor fue variable y osciló en un rango de 15 días hasta la finalización. En el 40% de los casos no hubo requerimientos de otro tipo de manejo para el dolor, el 40%  requirió dosis menores de analgésicos orales a partir del segundo mes de la intervención, el 18% requirió tratamiento multidisciplinario del dolor en el transcurso del tercero al quinto mes, y en el  2% de los casos fue necesario el procedimiento quirúrgico. No se presentaron complicaciones inherentes al método durante el procedimiento ni posteriores a la inyección.

CONCLUSIÓN
En nuestra experiencia, los mejores resultados se presentan en pacientes menores de 50 años con dolor radicular intenso y diagnóstico de hernia discal foraminal. Se concluye que los bloqueos  facetarios, foraminales y epidurales constituyen un método diagnóstico y terapéutico que puede realizarse con mucha precisión y seguridad utilizando la ayuda de imágenes diagnósticas como la  TCMD, ya que es útil para ubicar con precisión el sitio de origen del dolor y para instaurar una terapéutica definitiva.
El dolor radicular es uno de los motivos de limitación de la actividad en mayores de 45 años, el segundo motivo de consulta médica, la quinta causa de hospitalización, y la tercera de intervención  quirúrgica, lo que produce una gran repercusión socioeconómica y laboral2-6-12.
El empleo de procedimientos mínimamente invasivos para las afecciones del raquis cada vez es más utilizado y con buena casuística. Las RMI constituyen un método que permite diagnosticar con  mayor precisión y seguridad la causa del dolor y la afectación radicular, por lo que se deben solicitar en todos los pacientes con sospecha de radiculopatías. El bloqueo percutáneo selectivo guiado  bajo TCMD presenta un índice de complicaciones muy bajo, por lo cual es un procedimiento que se recomienda cada vez más para el alivio del dolor y el uso de un método de imágenes como la  RMI para optimizar la identificación de la estructura nerviosa generadora del dolor especifico, ayuda a evitar los procedimientos quirúrgicos en la mayoría de los casos.

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