Utilidad de la ecografía en el estudio de lesiones de partes blandas

 Vol. IV – Nº 2

Autor
Pablo Asdrúbal Pedelaborde. Tutor: César Torres
Instituto Central de Medicina de la Plata y Hospital Juan E. de La Fuente de General Belgrano, provincia de Buenos Aires

INTRODUCCIÓN
En este trabajo se intenta determinar una correcta interpretación clínico-ecográfica de las lesiones en partes blandas. Dada la gran demanda de esta patología en atención
primaria, se busca aportar la utilidad del método a la bibliografía existente. De esta forma se podrían evaluar correctamente los casos en los que es necesario complementar el estudio con una resonancia magnética, método de mayor sensibilidad y especificidad, o indicar en forma directa el abordaje quirúrgico de la lesión.
No obstante, el interrogatorio clínico dirigido y la palpación de la lesión a estudiar resulta una técnica inocua, repetible y de bajo costo que tiene la principal ventaja del contacto directo con el  paciente (1-2-3). Su desventaja es que su rentabilidad diagnóstica depende de la experiencia del operador y el amplio conocimiento de la anatomía.
Por todo esto, el objetivo general es determinar el beneficio del uso de la ecografía en las lesiones de partes blandas aplicado a la población adulta, teniendo en cuenta sus ventajas y limitaciones y,  como específicos, determinar cuáles son las características ecográficas que sugieren malignidad.

MATERIALES Y MÉTODOS
El trabajo se realizó en el Instituto Central de Medicina de La Plata y el Hospital Municipal Juan E. de La Fuente (General Belgrano, provincia de Buenos Aires) durante el periodo de enero de  2014 y julio de 2015. Se incluyó a 114 pacientes con una edad de 21 a 75 años de ambos sexos (Gráfico 1 ), que fueron derivados por el servicio de clínica médica por presentar tumoraciones de partes blandas, observadas por el paciente o encontradas al examen físico.
Los equipos utilizados fueron ecógrafos Terason 7000 y Mindray DC-6, con transductores lineal de 7.5 MHz y convex de 3.5 MHz. Se realizaron cortes sagitales, transversales, coronales y oblicuos,  y se usaron almohadillas de gel interpuestas entre el transductor y la piel para las lesiones superficiales.
Se tuvo en cuenta la localización, forma, tamaño, ecogenicidad, componente quístico, bordes, presencia de lobulaciones, presencia y tipo de vascularización al modo Doppler color y power  Doppler, y el compromiso de estructuras vecinas. Los resultados fueron comparados con la evolución clínica del paciente y el estudio macroscópico y anatomopatológico de la pieza.

RESULTADOS
Del total de la muestra (n: 114 pacientes), el 62,3% (n: 71) presentó lesiones pseudotumorales y el 37,7% (n:43), lesiones tumorales. La ecografía demostró una gran utilidad para discriminar entre  ambas.
• Lesiones pseudotumorales: del total (n: 71), el 49% (n: 35) resultaron ser gangliones, el 15% (n: 11) quistes sinoviales, el 10% (n: 7) hernias, el 7% (n: 5) granulomas a cuerpos extraños, el 6% (n:  4) seromas, el 6% (n: 4) tendinitis, el 4% (n: 3) quiste de Baker, y el 3% (n: 2) hematomas (Gráfico 2 ).
• Lesiones tumorales: del total (n: 43), el 72% (n: 31) resultó ser lipomas, el 14% (n: 6) fibroelastomas, el 7% fascitis nodular (n: 3), y el 7% (n: 3) metástasis (Gráfico 3 ).

En la Tabla 1 se detalla la distribución según sexo y la comparación de resultados con el diagnóstico presuntivo y ecográfico.
Del total de las lesiones (n: 114), la ecografía fue diagnóstica en 99 casos, de los cuales 14 fueron diagnósticos discordantes y un caso resultó falso negativo. Por lo tanto, la ecografía resulto tener  una sensibilidad de 87% para el diagnóstico de lesiones de tejidos blandos.

Tabla 1. Distribución según sexo y comparación de resultados con el diagnóstico presuntivo y ecográfico.
Cantidad de pacientes y sexo Diagnóstico presuntivo Diagnóstico ecográfico, imagen compatible con: Examen histológico o macroscópico
35 (21 f; 14 m) Ganglión: 14
Quiste sinovial: 12
Tumoración inespecífica: 9
Ganglión: 31
Quiste sinovial: 4
Ganglión
31 (17 f; 14 m) Lipoma: 24
Tumoración inespecífica: 7
Lipoma: 28
De estirpe
lipomatoso: 3
Lipoma
11 (8 f; 3 m) Quiste sinovial: 7
Ganglión: 4
Quiste sinovial: 7
Ganglión: 4
Quiste sinovial
7 (5 m; 2 f ) Tumoración inespecífica: 5
Hernias: 2
Hernia inguinal: 2
Hernia muscular: 3
Falso negativo: 2
Hernia inguinal: 4
Hernia muscular: 3
6 (4 f; 2 m) Lipoma: 6 Lipoma: 1
Fibroelastoma: 5
Fibroelastoma
5 (3 f; 2 m) Cuerpo extraño: 3
Hematoma: 2
Cuerpo extraño Cuerpo extraño
4 (2 f; 2 m) Hematoma: 4 Seroma: 4
4 (2 f; 2 m) Tendinitis: 2
Ganglión: 2
3 (2 f; 1 m) Hematoma: 2
Lipoma: 1
Fascitis nodular Fascitis nodular
3 (2 f; 1 m) Quiste Baker: 2
Ganglión: 1
Quiste de Baker Quiste de Baker
3 (2 m; 1 f ) Metástasis: 2
Tumoración inespecífica: 1
Metástasis: 2
Falso negativo
Metástasis
2 (2 f ) Dolor e impotencia funcional Hematoma

De acuerdo al tipo de lesión, la ecografía tuvo un aceptable rendimiento para el estudio de los lipomas. Tomando como muestra a los lipomas (n: 38), se obtuvieron los resultados que se detallan  en la Tabla 2.

Tabla 2. Utilidad de la ecografía para el diagnóstico de lipomas.
Sensibilidad 90% (28/[28+3])
Especificidad 70% (3/[3+7])
Razón de verosimilitud 3 (90/[100-70])

Del total de lipomas diagnosticados (n: 28), el 75% (n: 21) resultaron hiperecogénicos, el 18% (n: 5) hipoecogénicos y 7% (n: 2) isoecogénicos con respecto al tejido celular subcutáneo. El 78% (n: 22) presentaron líneas curvas hiperecogénicas características de este tipo de lesión.
Los gangliones y los quistes sinoviales se diagnosticaron ecográficamente en forma indistinta y fue la histología quien hizo la diferencia entre ambos. El diagnóstico clínico de las metástasis tuvo  correcta correlación ecográfica, mientras que en un paciente con tumor primario de pulmón desconocido, el diagnóstico ecográfico dio un falso negativo, que se atribuyó a su localización  profunda. El mismo fue diagnosticado en una etapa tardía de su enfermedad.
Las principales características de malignidad fueron: masa heterogénea, de contornos espiculados y altamente vascularizados al modo Doppler color.

DISCUSIÓN
Los datos aportados en el presente trabajo concuerdan  con los revisados en la bibliografía actual. Cuando estudiamos las lesiones de tejidos blandos nos encontramos fundamentalmente con una  extensa variedad de pseudotumores y tumores benignos, de los cuales el lipoma es el más prevalente. Los tumores malignos primarios y las metástasis son infrecuentes.
El término “tejidos blandos” describe a cualquier tejido no epitelial distinto de hueso, cartílago, sistema nervioso central, tejidos hematopoyéticos y linfoides. La clasificación responde a las líneas  de diferenciación reconocibles, como grasa, tejido fibroso y neurovascular, que se originan a partir de celular madres mesenquimatosas pluripotentes, y no son el resultado de la transformación
maligna de células mesenquimatosas maduras2. La incidencia de neoplasias de partes blandas es de 3 por cada 1000 personas por año y el 99% de ellos son benignos (4).
La mayoría de los tumores se originan sin causa previa y sólo en casos aislados se asocia a la exposición a la radiación, traumatismos, quemaduras o sustancias toxicas. Una minoría –como la  neurofibromatosis tipo I (neurofribroma, schwannoma maligno), el síndrome de Gardner (fibromatosis), el síndrome de Li-Fraumeni (sarcoma de tejidos blandos) y el síndrome de Osler-weber- Rendu (telangiectasias)– se asocia a síndromes genéticos.

LESIONES TUMORALES
Para lograr una correcta interpretación de las imágenes es necesario clasificar a las lesiones en tumorales y pseudotumorales (3-5-6-7). Según la 4° clasificación de la OMS3, hay 12 subtipos de  tumores de partes blandas. En cada una de estas categorías los tumores se pueden encuadrar, de acuerdo a su comportamiento, en alguno de estos 4 subgrupos: benignos (B), Intermedios,  malignos, localmente agresivos (IMLA), intermedios, malignos, raramente metastizan (IMRM) y malignos (M). Los tumores más frecuentes son:
Adiposos
• B: lipoma; lipomatosis; lipomatosis del nervio; lipoblastoma/lipoblastomatosis; angiolipoma; miolipoma de partes blandas; lipoma condroide; lipoma de células fusiformes; lipoma pleomórfico; hibernoma.
• IMLA: tumor lipomatoso atípico / liposarcoma bien diferenciado.
• M: liposarcoma desdiferenciado; liposarcoma mixoide; liposarcoma pleomórfico; liposarcoma tipo mixto.
Fibroblásticos / miofibroblásticos
• B: fascitis nodular; fascitis y miositis proliferativa; miositis osificante; elastofibroma; miofibroma / miofibromatosis: fibromatosis colii; fibroma de la vaina del tendón; fibroblastoma  desmoplásico; tumor fibroso calcificante; angiofibroma; angiomiofibroblastoma; fibroma de Gardner; agiofibroma de células gigantes.
• IMLA: fibromatosis superficial (plantar/ palmar): fibromatosis tipo desmoide; lipofibromatosis.
• IMRM: tumor fibroso solitario (hemangiopericitoma); tumor inflamatorio miofibroblástico; sarcoma miofibroblastico; dermatofibrosarcoma protuberans.
• M: fibrosarcoma; mixofibrosarcoma.
Fibrohistiocíticos
• B: tumor de células gigantes de la vaina del tendón y sinovitis villonodular pigmentada; histiocitoma fibroso maligno.
• IMRM: tumor de células gigantes de partes blandas.
De músculo liso
• B: leiomioma.
• IMRM: Leiomiosarcoma
Pericíticos (perivascular)
• B: tumor glómico y variantes; miopericitoma; angioleiomioma.
• M: tumor glómico maligno.
Musculoesqueléticos
• B: rabdomioma.
• M: rabdomiosarcoma embrionario; rabdomiosarcoma alveolar; rabdomiosarcoma pleomórfico.
Vasculares
• B: hemangioma; hemangioma epitelioide; angiomatosis; linfangioma.
• IMLA: hemangioendotelioma kaposiforme.
• IMRM: angioendotelioma; papilar intralinfático; hemangioendotelioma; sarcoma Kaposi.
• M: hemangioendotelioma; angiosarcoma.
Condroides-óseos
• B: condroma de partes blandas.
• M: osteosarcoma extraesquelético; condrosarcoma mesenquimal.
Gastrointestinales
• B: GIST benignos.
• M: GIST malignos.
Periféricos de la vaina de los nervios
• B: schawannoma (neurinoma); neurofribroma
• M: tumor maligno de la vaina del nervio perférico.
De diferenciación incierta
• B: mixoma: angiomixoma.
• IMRM: tumor fibromixoide osificante; histiocitoma fibroso angiomatoide; tumor mixoide/ mioepitelioma; tumor mesenquimal fosfatúrico.
• M: sarcoma sinovial; sarcoma eptelioide; sarcoma de partes blandas alveolar; condrosarcoma mixoide extraóseo; tumor de celular redondas desmoplásicas; sarcoma de partes blandas de células  claras; sarcoma de Ewing de partes blandas; pecoma.
Sarcomas no clasificables / desdiferenciados
Sarcoma indiferenciado de células fusiformes; sarcoma indiferenciado pleomórfico; sarcoma indiferenciado de células redondas; sarcoma indiferenciado epitelioide; sarcoma indiferenciado sin  ninguna especificación.
Lesiones pseudotumorales
Consideramos de suma importancia conocer la anatomía  de la zona que se va a explorar, teniendo en cuenta las variantes normales y la gran frecuencia de lesiones no tumorales que nos podemos  encontrar.
Las posibilidades diagnósticas no tumorales que se deben tener en cuenta son:
• Variantes anatómicas normales: músculos de tamaño asimétricos, músculos supernumerarios, huesos supernumerarios.
• Colecciones linfoserosas.
• Colecciones de líquido sinovial: quistes sinoviales, gangliones, tenosinovitis, bursitis.
• Abscesos.
• Hematomas.
• Granulomas por cuerpos extraños.
• Endometriosis.
• Parasitosis: hidatidosis muscular primaria, triquinosis.
• Hernias.
• Tejido mamario accesorio.
• Subjetividad de los pacientes.

DIAGNÓSTICO
Se debe realizar una correcta anamnesis guiada a antecedentes de traumatismos, neoplasias, radioterapia, inmunodepresión, medicación anticoagulante. También, sobre los cambios de tamaño, el  crecimiento rápido debe hacer sospechar malignidad. Siempre se debe realizar una detallada inspección y palpación, teniendo en cuenta la consistencia y la adherencia a planos profundos.
Los tumores malignos generalmente son indoloros, aunque la presencia de dolor no los descarta. La localización (Gráfico 4 ) y la edad del paciente son elementos importantes a considerar para el  diagnóstico10-11. Por regla general, los tumores superficiales mayores a 5 cm y los profundos generalmente son sarcomas. Se observan metástasis en el 80% de los casos de tumores malignos mayores de 20 cm y en el 30% de los de 5 cm o menos.

ESTUDIOS POR IMÁGENES
Dependiendo de la localización y el tipo de lesión, se debe comenzar el estudio a través de la radiografía convencional y la ecografía, y solicitar resonancia en los casos en que los estudios anteriores  lo sugieran o cuando las lesiones sean profundas (planos musculares profundos en pacientes con gran masa muscular o adiposa, retroperitoneo).

Radiología estándar. Permite observar la densidad radiológica, la presencia de calcificación, la ubicación y número de lesiones, y la reacción del hueso frente al tumor (callos óseos exuberantes,  exóstosis, osteocondromatosis sinovial, osteosarcoma extra esquelético) (12).

Ultrasonido. La ecografía forma parte del protocolo inicial para caracterizar las lesiones (1-2-3-6-9). En la Tabla 3 se detallan las características ecográficas generales de los tumores Si bien la resonancia la supera en especificidad y sensibilidad, los ecógrafos están disponibles en la mayoría de los centros de atención de salud de baja complejidad, dato no menor para países subdesarrollados como el nuestro. Otra de la ventaja sobre la resonancia es la posibilidad de realizar la exploración durante movimientos pasivos y activos, y poder  realizar presión con el transductor para ver el grado de compresibilidad de la lesión. La utilidad del ultrasonido para el estudio de lesiones de partes blandas se observa en la posibilidad de:
• Diferenciar un tumor de un pseudotumor.
• Diferenciar una masa sólida de una quística y la presencia de cápsula.
• Determinar la localización.
• Precisar el número, tamaño y contornos.
• Observar la relación con estructuras adyacentes (neuro-vasculares).
• Determinar la vascularización al modo Doppler color y power Angio.
• Realizar la exploración ante movimientos que permitan exponer la lesión y observar el comportamiento de las estructuras adyacentes.
• Formular una hipótesis diagnóstica.
• Guiar para procedimientos de intervención.

Tabla 3. Características ecográficas generales de los tumores.
Benignos Malignos
– Bordes bien definidos – Bordes imprecisos, difusos
– Sin infiltración de estructuras vecinas – Infiltran estructuras vecinas
– Generalmente homogéneos – Heterogéneos ,áreas de necrosis
– Tamaño menor a 3 cm – Tamaño mayor a 5 cm
– Sin vascularización o vascularizados al modo Doppler color – Flujo bizarro al modo Doppler color

Elastografía. Con la incorporación de la técnica de elastografía –imagen 3D, visión panorámica y contrastes–a los equipos de ultrasonografía convencionales, comienza a realizar su aporte en la  caracterización de los tumores de tejidos blandos (13-14-15).
Se ha determinado que la elasticidad de la grasa subcutánea, el músculo y los tejidos conectivos oscila entre 1 KPa y 103 KPa en el módulo de Young, y los tejidos blandos tumorales son más duros que los tejidos normales (13).
Se debe tener en cuenta que en los trastornos no neoplásicos, como la tendinopatía, la etapa de cicatrización de heridas y la enfermedad neuromuscular también producen una alteración en la  elasticidad.
Las principales técnicas utilizadas incluyen la elastografía de compresión, las ondas de corte elastografía y la elastografía transitoria. La visión panorámica permite delimitar bien la lesión y tener  mejor aproximación de los diámetros y relaciones16. Los medios de contraste permiten conocer el grado de vascularización y son utilizados como un signo que demuestra agresividad de lesión (17-18).
Hasta el momento no se ha mostrado que la imagen en tres dimensiones incida en forma positiva en la caracterización de las lesiones. No obstante, no hay muchos estudios realizados al respecto,  por lo que sería un buen motivo de investigación para el futuro (14-15-16).

Resonancia magnética. Este método, de mayor sensibilidad y especificidad, es la técnica de elección para analizar los tumores de partes blandas cuando la lesión sugiere malignidad y no pudo  ser caracterizada por los otros métodos diagnósticos o su ubicación es profunda (3-10).
El protocolo indica: T1-T2 SE (obligatorios); secuencia GRE; técnicas de supresión grasa (STIR-FAT/ SAT T2WI); 3 planos para evaluar compartimentos; técnicas avanzadas (DWI-AngioRM/Perfusión).
En la biopsia, cuatro técnicas: punción aspiración con aguja fina (PAAF); biopsia con aguja (Tru-cut o core biopsy); biopsia incisional; biopsia excisional (debe evitarse por la contaminación de  planos anatómicos adyacentes).

Signos ecográficos
Para ejemplificar los signos ecográficos descriptos se mencionan los tumores de estirpe lipomatosa, musculoesqueléticos y las metástasis (Gráfico 5 ).
Tumores lipomatosos. Los lipomas y sus variante, angiolipoma, fibrolipoma, son los más frecuentes entre los tumores benignos23. La mayor resolución de los equipos y la utilización del modo  Doppler y power Doppler han permitido caracterizarlos mejor. Aunque los angiolipomas son más propensos a ser dolorosos, no se considera importante distinguir las variantes de lipoma benigno  preoperatoriamente ya que no tienen tendencia a la malignización (23).
Las características ecográficas de los lipomas son:
• Ecogenicidad con respecto a musculo adyacente: son hiperecogenicos en el 76% de los casos, hipoecogenicos en el 16% e isoecogenicos en el 8%.
• Subcutáneos: se observan bien delimitados, con pared fina, masas elípticas paralelas a la piel, estructura homogénea sin sombra acústica y con líneas ecogénicas curvadas.
• Intra-intermusculares: son más grandes, heterogéneos, de límites imprecisos, irregulares, y se localizan en muslos y brazos.
Los liposarcomas representan el 20% de los sarcomas en adultos, aparecen entre los 50 y 70 años, en localizaciones profundas (24), son de lento crecimiento e indoloros.
Dada la alta frecuencia de los lipomas, es importante reconocer los signos de malignidad de estas lesiones. Sus características son:
• Hiperecogénicos, hipoecogénicos e isoecogénicos.
• Focos de calcificación de diferentes tamaños.
• Contornos irregulares e imprecisos.
• Septos gruesos.
• Vascularización al modo Doppler color.
Tumores musculoesqueléticos. Uno de los sarcomas de partes blandas de mayor agresividad es el rabdomiosarcoma (25). Deben hacer sospechar esta rara patología el tamaño, la localización y el signo ecográfico nódulo dentro del nódulo. Sus características ecográficas son:

• Sólidos o sólido-quísticas.
• Hipoecogénicos, áreas hiperecogénicas (lipo, hemorragia).
• Bien delimitados.
• Lobulados.
• Doppler color: flujo intenso, bizarro.
• Ausencia de fenómenos inflamatorios o reactivos.
• Signo del nódulo dentro del nódulo.
Metástasis: se presentan como masas de formas redondeadas e irregulares, ecogenicidad variable, bordes bien o mal definidos, espiculadas y vasos intralesionales al modo Doppler color. Su origen  primario es fundamentalmente próstata, mama, pulmón, riñón y ovario.

CONCLUSIÓN
La ecografía debe ser la modalidad primaria para la evaluación de lesiones de tejidos blandos, ya que permite seleccionar los casos en que se complementara el estudio con resonancia magnética  nuclear, método de mayor sensibilidad y especificidad.
El conocimiento de la anatomía y la correlación clínica son las claves para la correcta interpretación. Es importante conocer las características de las lesiones que pueden orientar a la naturaleza  agresiva. Las lesiones superficiales tienen mejor rentabilidad diagnóstica. Resulta interesante la realización de futuros estudios que demuestren la utilidad de la ecografía con imagen en 3D, elastografía y medios de contrastes.

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