Incidencia de microcalcificaciones testiculares en pacientes en edad reproductiva

 Vol. III – Nº 2

Autora
Wilberth Adrián Galvis García.*
* Diagnóstico Médico Buenos Aires (DIMEBA), Argentina.

Imágenes

INTRODUCCIÓN

Los testículos, además de su doble funcionalidad, son el asiento de patologías con la que todos los médicos deberían estar familiarizados. Ante una lesión palpable en un testículo, la Ecografía  permite determinar si corresponde a un tumor testicular, ya que este estudio presenta una alta sensibilidad (95-100%) para la detección de esta patología. De hecho, uno de los papeles  importantes de la Ecografía es la detección de lesiones no palpables en adultos jóvenes con enfermedad metastásica de origen primario desconocido(1).

Identificar la frecuencia de microcalcificaciones testiculares es uno de los hallazgos a tener muy en cuenta. Estas se definen como la presencia de cinco o más microlitos en al menos una de las  imágenes del testículo. Se ha comprobado que se asocia con numerosas patologías, entre las cuales la más importante es la tumoral: aproximadamente el 10% de los pacientes con microlitiasis presentan un tumor testicular de células germinales detectado ecográficamente en el momento de realizar la evaluación inicial. Varias publicaciones sugieren que los pacientes que debutan con microlitiasis testicular aislada (sin tumor) pueden estar predispuestos a desarrollar tumores en el futuro. Sin embargo, los datos en grandes grupos de pacientes sugieren que ese  riesgo, si es real, es probablemente bastante bajo.

Considerando que la evaluación del médico urólogo es de gran importancia y especificidad, se deben tener también en cuenta sus limitaciones. La palpación manual puede ayudar en la búsqueda  de masas, induraciones, variabilidades en los tamaños y elementos sospechosos de patología intra testiculares, pero todos estos en forma de elementos muy inespecíficos. Por eso es destacable la  función del médico imagenólogo, ya que los estudios por imágenes son indispensables para el diagnóstico. La tecnología elegida es la Ecografía, por ser una práctica sencilla que con equipos técnicos adecuados y un correcto entrenamiento del médico imagenólogo, puede ser muy redituable en el estudio de las patologías intra y extra testicular.

Microlitiasis testicular
Los tumores testiculares primarios pueden contener calcificaciones no visibles en la Ecografía. Por ejemplo, la mayoría de los tumores observados son de células germinales.
Una forma bien reconocida de las calcificaciones intratesticulares es la microlitiasis testicular. Esta hace referencia a la presencia de múltiples y diminutas calcificaciones que se describen al  visualizarlas como altamente reflectantes y las cuales son demasiado pequeñas para poder producir sombra acústica. Por lo general se encuentran presentes en ambos testículos y el número de
calcificaciones, tipos y patrón de distribución puede variar. La distribución difusa y simétrica es la característica predominante, pero otros patrones, tales como la aglutinación periférica, se han  descrito como hallazgo2. Su etiología es desconocida, pero se cree que la calcificación en los túbulos seminíferos resulta de la formación de mi-crolitos por degeneración de las células dentro de  ellos(3).
En un gran número de estudios realizados en distintos países se ha analizado la prevalencia de microcalcificaciones testiculares y, por lo general, se indica que esta puede variar entre un 0,6% a 9%  de los pacientes sometidos a Ecografía escrotal. Sin embargo, la metodología de los estudios ha sido en gran medida diferente, ya que en ellos se ha usado una amplia variedad de transductores de  ultrasonido y utilizado diferentes métodos para la identificación de pacientes con calcificaciones. Algunos informes sugieren que las micro calcificaciones testiculares se pueden presentar hasta en  el 5,6% de la población general de entre 17 y 35 años. Las microlitiasis testiculares están presentes en aproximadamente el 50% de los hombres con tumor de células germinales y es muy común  en los pacientes sin cáncer; sin embargo, una relación directa entre estas entidades es discutible. A pesar de estas diferencias, existe consenso en establecer con mayor precisión la prevalencia de  tumores testiculares en pacientes con micro calcificaciones testiculares(4).

Presentación clínica
Las microlitiasis per se son asintomáticas, y por lo general se encuentran incidentalmente cuando el contenido del escroto es examinado con Ultrasonido, o cuando se presentan en asociación con  otras condiciones sintomáticas. Entre estas se incluyen:
• Tumor testicular de células germinales.
• Síndrome de Klinefelter.
• Criptorquidia.
• Infarto testicular.
• Granulomas.
• Esterilidad.
• Síndrome de Down.
• Microlitiasis alveolar.

Características radiográficas
El Ultrasonido es la modalidad de elección para el examen de testículos. Las microlitiasis aparecen pequeñas –de diámetro variable entre 1 y 3 mm–, hiperecogénicas y sin sombra acústica. Estos  focos se producen dentro del parénquima testicular y aunque normalmente están distribuidas uniformemente, pueden observarse en la periferia o en segmentos(5). En la Tabla 1 se detalla un
sistema de clasificación habitual en Ecografía y utilizado en el estudio que aquí se presenta.

Tabla 1. Clasificación de las microcalcificaciones
Grado Número de microlitos
I 5-10
II 11-20
III 21-30
IV Más de 30

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
Consistió en demostrar mi experiencia durante mi rotación en DIMEBA en referencia a la visualización de microcalcificaciones testiculares durante el examen ecográfico de rutina.

MATERIALES Y MÉTODOS
El presente trabajo es de tipo descriptivo, observacional, retrospectivo y longitudinal. Se tomaron informes e imágenes de pacientes con reporte de calcificaciones testiculares que acudieron a la  realización de una Ecografía testicular durante el período julio de 2012 a julio de 2015, en el centro de Diagnóstico por Imágenes de DIMEBA. Los estudios se realizaron con ecógrafos Toshiba  Xario con transductores de 12 MHZ, y con equipo BK Medical Panther 2002 con transductores de 10 MHZ.

RESULTADOS
Se atendió un total de 20 pacientes con microcalcificaciones testiculares en el período establecido. El Gráfico 1 muestra el rango etario y el Gráfico 2 el grado de microcalcificaciones observado.
Entre los 20 casos analizados se describen dos, más ilustrativos de lo observado.
Caso 1. Paciente de 32 años que refiere un cuadro de cuatro años de evolución de una disminución progresiva del volumen testicular izquierdo. No conoce la causa, no realizó controles y niega  antecedentes familiares (Fig. 1). Al examen Doppler, con el paciente en pie, se nota reflujo Grado III a nivel del cordón espermático izquierdo. Con el tiempo de evolución y los datos clínicos del
paciente la imagen guía hacia un diagnóstico probable de atrofia testicular izquierda.
Caso 2. Paciente de 51 años que no presenta antecedentes médicos familiares ni personales de importancia. Consulta por una disminución bilateral del tamaño testicular, y dice no haber tenido  síntomas asociados (Fig. 2).

DISCUSIÓN
La Ecografía escrotal de alta resolución es en la actualidad una herramienta de diagnóstico muy sensible y eficaz. En el Ultrasonido escrotal se pueden detectar calcificaciones escrotales, tanto  intra como extra testiculares.  Las descritas como más comunes son las calcificaciones escrotales extra testiculares y estarían asociadas con la inflamación del epidídimo y la túnica albugínea.  Las pequeñas calcificaciones escrotales intra testiculares pueden caracterizarse como microlitiasis, mientras que las más grandes están generalmente asociadas a ser secundarias a flebolito,  granulomas espermáticos, calcificaciones vasculares o tumores. Estas producen eco con sombra acústica asociada, por lo tanto no se consideran características de microlitiasis, que se definen  como la presencia de cinco o más microlitos distribuidos aleatoriamente, hiperecogénicas sin sombra que miden menos de 3 mm de diámetro y se logran ver en la ecografía en modo 2D. La  distribución de las microcalcificaciones puede ser focal o difusa y estar presente de forma unilateral o bilateral. La forma más común de presentación es la descrita como pequeños montículos de  focos ecogénicos, las cuales se distribuyen difusamente, de forma bilateral y simétrica en el parénquima testicular(6). Este fue el patrón de presentación visualizado en el proyecto de investigación que se está presentado.
Aunque no existe específicamente una causa conocida de microlitiasis testicular, se cree que es el resultado de un proceso degenerativo en el epitelio de los túbulos seminíferos. Este proceso  produce detritus celulares que migra hacia el lumen de los túbulos seminíferos y es la causa de la calcificaciones(7).

La revisión de la literatura mostró que la verdadera incidencia de la microlitiasis testicular la que oscila entre 00,4% en autopsias a 18,1% en los exámenes de Ultrasonido. En el presente estudio se  encontró que en los pacientes valorados la prevalencia de microlitiasis era baja, dato que se asociaba mucho a los referidos en la bibliografía revisada.
No hay consenso sobre el valor predictivo de microlitiasis testicular para la aparición de tumores de células germinales testiculares, pero se ha informado que el 45% de los pacientes con  diagnóstico de microlitiasis presentaron tumores de células germinales testiculares. Por otra parte, un grupo de autores identifican microlitiasis en el 15% de los pacientes que fueron sometidos a  orquidectomía por cáncer testicular. También se ha demostrado que la microlitiasis testicular se correlaciona con condiciones tales como atrofia testicular, varicocele, torsión testicular,  calcificaciones del sistema nervioso simpático, calcificaciones cerebrales, pseudohermafroditismo, síndrome de Down, síndrome de Klinefelter, fibrosis quística, tumores de células germinales, y  carcinoma in situ.
Se describe en la literatura que hasta el 10% de los niños que presentan o tienen antecedente de criptorquidia también presentan microlitiasis testicular, el cual corresponde a casi el doble de la  incidencia de microlitiasis reportada en niños con testículos descendidos. La criptorquidia está catalogada también como un factor de riesgo para el cáncer testicular, como tal vez se evidencia por  las variaciones en la incidencia de microlitiasis testicular: 1% en testículos inguinales, 5% en los testículos abdominales y hasta un 25% en los testículo con criptorquidia bilateral. Por lo tanto, la  evaluación de seguimiento a largo plazo es una prioridad.
La relación exacta entre microlitiasis testicular y la infertilidad  siguen siendo desconocidos. Se cree que las reducciones en el conteo de espermatozoides podrían ser atribuibles a la obstrucción  relacionada de los túbulos seminíferos por los microlitos, que presentan concreciones en el 30 a 60% de los pacientes con microlitiasis, según lo reportado. Tales pacientes también pueden  presentar una reducción significativa en la motilidad del esperma, lo que da lugar a una alteración de la migración de esperma y contribuye a la infertilidad masculina(6).
No hay actualmente consenso en cuanto a un seguimiento adecuado de los pacientes con microlitiasis  testicular. El Ultrasonido periódico se realiza cada tres a seis meses, o anualmente, y se  indica con mayor frecuencia en pacientes que presentan lesiones focales en el parénquima testicular descrito y deben someterse a una biopsia testicular.
A los pacientes con microlitiasis evaluados en el presente estudio se les sugirió en el reporte diagnóstico enviados a su médico la realización de evaluaciones anuales de seguimiento con  exploración física y ecográfica. Estas pautas están de acuerdo con lo referido en la literatura sobre la asociación de microlitiasis testicular con tumores de células germinales, por lo cual se hace  énfasis en la gran importancia del seguimiento a largo plazo de estos pacientes y las características ecográficas que puedan presentar.

CONCLUSIONES
La microlitiasis testicular no es una condición frecuente en la valoración diaria; en el estudio realizado, en los años de valoración de 2012 a 2015 se presentó en 20 pacientes. El grupo etario  mayormente afectado fue el de 30 a 41 años, equivalente al 40% de la población estudiada. A su vez el Grado II de microcalcificaciones (40%) fue el más presentado en la población evaluada con  afectación testicular bilateral (70%), y sin alteraciones en la vascularización testicular (90%).
Algunas publicaciones aconsejan la realización de un autoexamen de rutina en lugar de la vigilancia ecográfica, mientras que otros recomiendan la Ecografía como screening y seguimiento anual  cuando se acompaña de otros factores premalignos. La Sociedad Europea de Radiología Urogenital realiza Ecografías anuales de seguimiento hasta los 55 años de edad solo si existe un factor
de riesgo presente(8), como antecedentes personales o familiares de tumores de células germinales, mal descenso, orquidopexia, o atrofia testicular.

Bibliografía

  1. Middleton, Kurttz, Hertzberg: Ecografía. Estudio del aparato genitourinario, pag. 164, 2005, 2° ed., Marban.
  2. Miller FN, Sidhu PS: “Does testicular microlithiasis matter? A review”, Clin. Radiol., 2002, 57: 883-890.
  3. Grantham JG, Charboneau JW, James EM, Kirschling RJ, Kvols Let. al.: “Testicular neoplasms: 29 tumorsstudied by high-resolution”, US Radiology, 1985, 157: 775-780.
  4. Woodward PJ, Sohaey R, O’Donoghue MJ, Green DE: “Tumors and tumor like lesions of the testis: radio logic-pathologic correlation”, Radiographics, 2002, 22: 189-216.
  5. Cast JE, Nelson WM, Early AS, Biyani S, Cooksey G, Warnock NG, et al. Testicular microlithiasis: prevalence and tumor risk in a population referred for scrotal sonography. AJR Am J  Roentgenol. 2000; 175(6): 1703-1706.
  6. Thomas K, Wood SJ, Thompson AJ, Pilling D, Lewis-Jones DI: “Theincidence and significance of testicular microlithiasis in a subfertilepopulation”, Br J Radiol, 2000, 73: 494-497.
  7. De Gouveia Brazao CA, Pierik FH, Oosterhuis JW, Dohle GR, Looijenga LH, Weber RF: “Bilateral testicular microlithiasis predicts the presence of the precursor of testicular germcell tumors  in subfertilemen”, J Urol, 2004, 171:158-160.
  8. Bushby LH, Miller FN, Rosairo S, Clarke JL, Sidhu PS: Scrotal calcification: ultrasound appearances, distribution and etiology. Br J Radiol, 2002, 75: 283-8.
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