Hallazgos benignos subcicatrizales de la mama por Mamografía y Ecografía

 Vol. III – Nº 2

Autora
Laura Delgan Cantillo. Tutora: Romina Moreau.*
* Diagnóstico Médico Buenos Aires (DIMEBA), Argentina.

Imágenes

INTRODUCCIÓN

El devenir de la ciencia médica y de una de sus ramas, la radiología, ha permitido que se haya mejorado el pronóstico para ciertos subgrupos de pacientes con enfermedades benignas de la mama,  a partir del desarrollo de procedimientos realizados por los radiólogos teniendo en cuenta las características imagenológicas de aquellas. Transcurrido un tiempo desde la cirugía y de la  radioterapia, se aprecian en la mama de las pacientes tratadas una gran variedad de hallazgos radiológicos. Dichos cambios simbolizan un reto para el radiólogo, quien debe conocerlos para, en  caso de recidiva, detectarlas de la forma más temprana posible para mejorar el pronóstico de estas pacientes y aumentar la supervivencia.

Hallazgos imagenológicos
Estos se pueden clasificar en iniciales y tardíos. Los primeros se dan en esta etapa en el área subcicatrizal, son consecuencia de la cirugía previa y de la radioterapia, y son los más representativos y  tempranos en observarse cuando se realiza la Mamografía(1).
Edema, aumento de la densidad mamaria, engrosamiento cutáneo: el edema sucesivo a la cirugía es más notorio en la zona subcicatrizal, mientras que el causado por la radioterapia se observa de  forma más difusa. En la Mamografía se visualiza la congestión linfática como líneas densas y el líquido intersticial extendiéndose hacia la piel. En las primeras mamografías el edema se evidencia  como un aumento difuso en la densidad del parénquima mamario. Por otro lado, la sensibilidad de la zona dificulta la compresión mamaria, lo que favorece aún más el aumento de la densidad en  las imágenes obtenidas. El edema y el aumento de la densidad mamaria deben disminuir durante los primeros 2 años, e incluso desaparecer, aunque en algunos casos el edema puede persistir  durante años y  no resolverse por completo, lo que sucede más frecuentemente cuando se ha realizado vaciamiento axilar(2). El engrosamiento del plano cutáneo se asocia a la radioterapia, mientras que el edema es producido por el daño en los pequeños vasos, favoreciendo ambos factores al aumento de la densidad mamaria. Normalmente, la piel de la mama tiene un grosor inferior  a 2 mm, con un discreto aumento en el área del pezón y pliegue infra-mamario; el engrosamiento puede llegar a 10 mm o más en la zona periareolar. La tendencia de estos hallazgos es a la  resolución de forma gradual, en 2 a 3 años, y a la estabilidad (Fig. 1). Si el edema o el engrosamiento cutáneo aumentan, luego de permanecer estables, es necesario descartar una posible  recidiva(3).
Colecciones postquirúrgicas: suelen aparecer en el lecho quirúrgico durante las primeras semanas del postoperatorio y se resuelven antes de los 12 meses. Puede tratarse de seromas, hematomas y  abscesos. Mamográficamente se observan opacidades de formas irregulares y márgenes circunscriptos de alta densidad; por Ecografía se visualizan lesiones quísticas complejas con septos y ecos
internos, loculadas, con engrosamiento mural (Fig. 2); en Resonancia magnética son muy evidentes y pueden fácilmente diferenciarse de otro tipo de lesiones. Las colecciones evolucionan hacia la  reabsorción y posterior formación de fibrosis, produciendo en algunas ocasiones masas de márgenes espiculados o distorsiones arquitecturales(4). Hematoma: se categoriza como BIRADS II, basado en la clínica que refiere reciente aparición postquirúrgica. Seroma: ocurre cuando hay acumulación de material líquido corporal claro en el área del lecho quirúrgico. En la zona de la  cirugía se puede llegar a palpar un punto fluctuante que en Ecografía se correlacionará con un área quística compleja.

Mastitis de células plasmáticas: es consecuencia de la extravasación de secreciones intraductales posterior a la realización de tumorectomía, lo que da una apariencia mamográfica típica. Se  observan calcificaciones de aspecto radiológico benigno, finas, lineales, de forma regular, contornos lisos y densidad uniforme, de distribución generalmente bilateral, dispersas y uniformes, de  aspecto ductal (5).
Asimetría global: se observa mayor cantidad de tejido en la mama contralateral por exéresis de importante volumen de tejido en la mama operada.

Distorsión focal: suele desaparecer luego de un año de tratamiento. Solo en un 3% de los estudios mamográficos se evidencia su persistencia hasta los dos o tres años posteriores (Fig. 3).

Entre los cambios tardíos se cuentan:
Necrosis grasa, calcificaciones benignas: hay una gran variedad de causas, entre las principales están las intervenciones quirúrgicas, hilos de sutura que calcificaron y trauma por radiación; en  menor proporción, traumatismos cerrados. El calcio benigno formado en la zona de necrosis grasa se observa mayormente en el área del lecho quirúrgico, y adopta una apariencia amorfa y  distrófica(6) (Fig. 4). En determinados casos, al inicio de su formación, las calcificaciones pueden ser de aspecto lineal y pleomórficas, lo que las hace indistinguibles de las microcalcificaciones  asociadas a un carcinoma ductal in situ7. Ante la aparición de nuevas microcalcificaciones, el radiólogo debe valorar las características radiológicas, su morfología, distribución y localización  respecto del lecho quirúrgico, así como el tiempo transcurrido desde la intervención quirúrgica y la radioterapia.
Quistes oleosos: son la consecuencia de un proceso de necrosis grasa, y se observan en la Mamografía como una imagen patognomónica cuando las paredes se encuentran calcificadas, y su centro  es radiolúcido por el contenido oleoso (imagen en cáscara de huevo). En sus inicios, la calcificación adopta un aspecto indeterminado, y en algunos casos se calcifica completamente. Su forma es  esférica u ovalada, y su tamaño variable(8) (Fig. 5 y 6). Estos cambios se presentan cuando se daña un área de tejido adiposo; pueden deberse a cirugías previas, traumatismo y radioterapia. Cierto  tipo de células adiposas reaccionan de diferente manera: una de ellas lo hacen formando tejido cicatricial, otras mueren y al hacerlo liberan su contenido adiposo.
Calcificaciones distróficas: aunque irregulares, suelen tener áreas radiolúcidas internas y ser mayores de 0,5 mm. Se encuentran después de un trauma o de radioterapia, y son de fácil diagnóstico.
Distorsiones focales: raras veces la necrosis produce este hallazgo mamográfico, que simula una recidiva. Deben realizarse incidencias adicionales focalizadas a fin de esclarecer la imagen.
Calcificaciones de hilos de sutura: representan calcio depositado en material de sutura. Son más frecuentes en mamas irradiadas. Su apariencia típica es lineal o tubular y en ocasiones se  visualizan nudos. Se debe tener en cuenta que las calcificaciones benignas postquirúrgicas se observan durante uno a dos años después de la intervención (Fig. 7).

Cicatriz postquirúrgica
En algunos casos, puede ser difícil la diferenciación entre una cicatriz postquirúrgica y la fase fibrótica de la necrosis grasa, así como también la recurrencia tumoral(3).
En la Mamografía presenta tres características principales: áreas radiolúcidas dentro del tejido cicatrizal; diferente apariencia en las dos incidencias; retracción o disminución del tamaño y  densidad a lo largo de uno o dos años del tratamiento. En la Ecografía suelen generarse hallazgos de aspecto sospechoso, por lo que es indispensable conocer la clínica del paciente, los datos del  rocedimiento quirúrgico y el diagnóstico histológico, así como también es fundamental la comparación con mamografías y ecografías previas (Fig. 8.). Los hallazgos incluyen: sombra posterior,  hipoecogenicidad, área con márgenes mal definidos o espiculados y distorsión arquitectural.

Detección de recidiva
El objetivo principal del seguimiento de las pacientes que fueron tratadas por cáncer de mama es el diagnóstico temprano de una recidiva. Para ello, hay tres métodos de imágenes: Mamografía,  Ecografía y Resonancia magnética(9). Mamografía: es un buen método para la detección de recidiva. Los signos de recidiva son los mismos que los de un cáncer no tratado: distorsión  arquitectural; nódulo de alta densidad sub o pericicatrizal; microcalcificaciones anárquicas; adenopatía axilar; aumento de tamaño o densidad de la cicatriz quirúrgica; persistencia de  ngrosamiento cutáneo luego de dos años de estabilidad. Ecografía mamaria: es fundamental el papel que desempeña este estudio para la caracterización y diferenciación entre las imágenes  íquidas y sólidas. En pacientes jóvenes y con abundante tejido glandular, se convierte en el método de elección, ya que la Mamografía tiene baja sensibilidad para este tipo de parénquima  mamario10. La Ecografía no solo permite la descripción de la naturaleza sólida o quística de los hallazgos, sino también su forma, márgenes y diámetro. El Doppler color y el power Doppler son  asimismo herramientas esenciales ante la sospecha de lesiones tumorales o procesos infecciosos, ya que demuestran si estos tienen vascularización o neoangiogénesis tumoral.

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
El objetivo general de este trabajo fue evaluar la prevalencia de las lesiones benignas subcicatrizales de la mama en pacientes mayores de 40 años por Mamografía y Ecografía; y el objetivo  específico fue determinar qué tipo de lesiones o hallazgos se presentan con mayor frecuencia y reconocer las características imagenológicas, teniendo en cuenta el tiempo de evolución después de  la intervención quirúrgica.

MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, observacional, retrospectivo y transversal que incluyó a 55 pacientes mayores de 40 años (edad promedio: 57 años), con cirugía previa mamaria que presentaban  lesiones benignas subcicatrizales, a quienes se les solicitó estudio mamográfico y ecográfico mamario. El estudio se llevó a cabo en DIMEBA entre enero de 2013 y enero de 2015.

RESULTADOS
Los cambios iniciales observados en las 55 pacientes evaluadas fueron: edema (en 25 casos); aumento de densidad mamaria (15); colecciones postquirúrgicas (12); absceso (3) (Gráfico 1). Los  cambios tardíos observados en las 55 pacientes evaluadas fueron: necrosis grasas y quistes oleosos (en 27 casos); calcificaciones distróficas (15); edema y aumento de la densidad mamaria (8);  distorsiones focales (5); (Gráfico 2).

En cuanto a la relación entre el tiempo postquirúrgico y los hallazgos iniciales, se analizó la existente con el edema, presente en 25 casos entre las pacientes evaluadas: en 20 de ellas el tiempo postquirúrgico era de 6 meses; en cuatro, de siete meses; y en una, de ocho meses (Gráfico 3).
También se analizó la relación entre el tiempo postquirúrgico y los hallazgos tardíos, en este caso con las 25 pacientes que presentaban necrosis grasa y quistes oleosos: se observaron a partir del  primer año en 6 pacientes, en 7 a partir de los dieciocho meses y en 12 a partir de los dos años (Gráfico 4).

DISCUSIÓN
En este trabajo se intentó demostrar, a través de la evaluación por Mamografía y Ecografía mamaria, cuáles son los cambios iniciales imagenológicos que se presentan tempranamente, la  frecuencia con las que se producen los hallazgos postquirúrgicos y su relación con el tiempo de la cirugía.
El estudio presentó una limitación, que fue el inadecuado control del seguimiento postquirúrgico. No obstante, resultó interesante correlacionar los hallazgos observados con los descriptos en la  literatura, con los cuales hubo coincidencia en los resultados. En nuestro estudio los principales hallazgos postquirúrgicos fueron los quistes oleosos y las calcificaciones distróficas, ya que
los cambios que se presentan inicialmente desaparecen y quedan los cambios tardíos en control.
Estos cambios representan un reto para el radiólogo, quien debe conocerlos para así poder diagnosticar la recidiva local de forma temprana, ya que esto aumenta la supervivencia en las pacientes.

CONCLUSIONES
Los principales hallazgos postquirúrgicos mamarios tempranos observados fueron el edema, seguido del aumento de la densidad mamaria; los hallazgos en mayores tiempos postquirúrgicos más  significativos fueron la necrosis grasa o quistes oleosos, y en menor medida las calcificaciones distróficas.
Cabe destacar que el edema y el aumento de la densidad mamaria se observaron en pacientes con corto tiempo postquirúrgico; por lo general, estos disminuyen durante los primeros dos año se  incluso desaparecen, aunque en algunos casos persistieron en el tiempo, sin resolverse por completo.
Para la evaluación de los hallazgos postquirúrgicos, la Ecografía y la Mamografía representan los métodos de control preferidos. No obstante, la Resonancia magnética mamaria tiene un rol muy  importante cuando este tipo de lesiones benignas simulan una recidiva local en pacientes con antecedentes de carcinoma de mama.

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