Caracterización por tomografía del granuloma eosinófilo en pacientes pediátricos

 Vol. IV – Nº 1

Autor
Wanda Janet Bucci. Tutor: Gustavo San Martín
SANATORIO FRANCHIN, Argentina.

 

INTRODUCCIÓN

A pesar de la baja prevalencia de la histiocitosis en la población pediátrica, es necesario que el médico especialista en diagnóstico por imágenes la tenga presente como diagnóstico diferencial cuando se encuentre ante lesiones osteolíticas. Esto es así, dado que la interpretación certera es el punto de partida para el tratamiento de una entidad que tiene remisión completa con fármacos antineoplásicos e inmunosupresores.
Para nuestro estudio hemos planteado como objetivo general reconocer en la población pediátrica las lesiones provocadas por el granuloma eosinófilo (GE) y los estadios de esta enfermedad utilizando como método de diagnóstico la tomografía computada (TC). Para el logro de este objetivo y sobre la base de una extensa revisión bibliográfica planteamos como objetivos específicos: describir las lesiones líticas y sus estadios; identificar las características imagenológicas por TC planteando los posibles diagnósticos diferenciales; y definir un protocolo radiológico para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad.
Toda interpretación radiológica y sospecha de una determinada patología está dada por una buena comunicación con el médico tratante, quien solicita la TC. Entendemos que aquello que se desconoce no se diagnostica, por eso resulta de suma importancia poder describir esta patología con los signos más característicos, ya que el hallazgo de una o múltiples lesiones osteolíticas en un paciente pediátrico se relaciona con la alta sospecha diagnóstica de origen neoplásico.
En este trabajo las imágenes patológicas, que principalmente hemos tomado para la caracterización de las lesiones líticas corresponden a estudios tomográficos; asimismo, a dichas lesiones las hemos considerado con sus diagnósticos diferenciales y sin olvidar el contexto clínico de cada caso en particular.
Al lograr reconocer la enfermedad por un determinado método, resulta indispensable el uso racional de la radiación para un seguimiento adecuado, teniendo en claro el protocolo de estudios por imágenes, y sin dejar de lado la intercomunicación con el médico tratante sobre la exposición a la radiación del paciente y del equipo de salud.

MARCO TEÓRICO
En este sentido, se detallan a continuación las distintas definiciones, las claves radiológicas y la caracterización de las distintas lesiones líticas.

Definiciones y categorías
La histiocitosis de células de Langerhans (HCL) forma parte de un grupo de enfermedades que comparten la proliferación, acumulación e infiltración localizada o generalizada con células del sistema mononuclear fagocítico, que asimismo abarca un amplio espectro de manifestaciones locales y sistémicas, dependiendo del estadio y compromiso de la enfermedad.
Según la Organización Mundial de la Salud y la Sociedad Internacional del Histiocito existen tres categorías: 1. HCL, que incluye el GE; 2. Histiocitosis de fagocitos mononucleares distintos a las células de Langerhans; 3. Histiocitosis maligna (1).
Las lesiones óseas son la manifestación radiológica más común de la HCL y ocurren en aproximadamente en el 80% de los pacientes (2). El GE presenta un aspecto variable, se lo considera como una lesión ósea proliferativa no neoplásica, posiblemente secundaria a defectos de la inmunoregulación cuya causa no está identificada actualmente; sin embargo, se pudieron relacionar algunos factores de riesgo, como las infecciones urinarias durante la gestación, los trastornos alimenticios en la infancia y las transfusiones sanguíneas en la etapa postnatal inmediata, ninguno de ellos confirmados (3).
Se diagnostica entre los 1 y 15 años, con un pico de mayor de incidencia entre los 3 a 7 años y sin predilección por ningún sexo (4, 5). Generalmente se presenta por dolor asociado a masa de partes blandas; otras veces, pero menos frecuente, por fracturas patológicas; y en otras oportunidades por hallazgos a través de algún método de imagen realizado por otro motivo (en estos casos son incidentaloma).
La manifestación clínica depende de su gravedad y el número de órganos afectados, y oscila entre autolimitada y fatal (en los casos en que la enfermedad se ha diseminado a múltiples sistemas) (6).
El diagnóstico de la HCL se basa en las características clínicas que se corroboran con la histopatología, inmunohistoquímica, y los hallazgos radiológicos. La biopsia es el gold standard para el diagnóstico, donde se busca la presencia del CD1a y/o Cd207.
El tratamiento en casos de enfermedad unisistémica, donde solo exista afectación ósea, es el curetaje, que muchas veces es diagnóstico y terapéutico. Aquellas lesiones sintomáticas localizadas con masa de partes blandas asociadas pueden ser tratadas con corticoides o antiinflamatorios no esteroides (AINES), como la indometacina, con resultados exitosos ante la aplicación intralesional.
En la actualidad, esta enfermedad es considerada similar al cáncer desde el punto de vista de la instalación del tratamiento, ya que los esquemas utilizados son parecidas en muchos aspectos (afectación multisistémica), al igual que el trabajo multidisciplinario de hematólogos, oncólogos, pediatras, traumatólogos y radiólogos.
La estadística en Argentina muestra, entre 2000 y 2013, una prevalencia de 15 a 16 niños afectados por millón de habitantes (7).

Claves radiológicas para pensar en granuloma eosinófilo
El GE presenta un patrón de afectación monostótico o poliostótico. Aunque puede interesar cualquier hueso, tiene predilección por los planos, y dentro de estos el más comúnmente involucrado es el cráneo, seguido de la mandíbula, las costillas, la pelvis y la columna vertebral; en este caso, con predominio de la columna dorsal y, en segundo lugar, la lumbar. Debido a las características de las lesiones, se lo considera en muchas clasificaciones como una lesión pseudotumoral (8)..
La mayoría de las veces estas lesiones líticas se identifican por medio de radiografías, a través de las que se logra determinar cuáles se deben ignorar y cuáles deben ser biopsiadas, ya sea por sospecha de patología neoplásica o riesgo inminente de fractura.
En el estudio y descripción de estas lesiones líticas debemos emplear el término “agresividad” de acuerdo a las características radiológicas que presenten; su uso se considera indicado ya que existen lesiones benignas, como por ejemplo la osteomielitis, que comparten características radiológicas de agresividad con la patología maligna.

Los criterios de malignidad son:

  • Bordes mal definidos de la lesión.
  • Patrón apolillado o permeativo.
  • Destrucción cortical.
  • Reacción perióstica discontinua.
  • Masa de partes blandas.

Existe una clasificación de las lesiones líticas según las características imagenológicas, de acuerdo con la que se las agrupa en las tres etapas de evolución descriptas por Uhlinger (1963) y Myrra-Gold (1989): incipientes, intermedias y tardías (9). En las etapas tempranas de la enfermedad, presentan un patrón agresivo, de apariencia permeativo, y una amplia zona de transición. En las etapas posteriores, evolucionan a una apariencia más benigna con márgenes escleróticos, zona de transición más estrecha y reacción perióstica ausente o más madura (10).
Las lesiones osteolíticas menos agresivas se asocian con un engrosamiento cortical y una reacción perióstica lisa (11).
Si hablamos de reacción perióstica es fundamental describir el tipo: en estos pacientes, sea un estadio temprano o más avanzado, es de tipo discontinua; resulta indispensable esta característica, ya que plantea otros posibles diagnósticos diferenciales de acuerdo a su disposición en la cortical ósea.
A medida que las lesiones se vuelven crónicas pueden resolverse o aparecer escleróticas por la formación de nuevo hueso perióstico. Cuando son más maduras tienen, típicamente, un margen esclerótico bien definido y no disfuminado como en las lesiones tempranas, debido a que esto tarda de 10 días a 3 semanas en formarse y lograr identificarlo como hallazgo radiológico. Cuando la osificación no ocurre se puede detectar por resonancia magnética (RM) (12) (Fig. 1).
El GE, para desgracia de los radiólogos, tiene muchas apariencias: puede simular ser un sarcoma de Ewing y presentarse como una lesión permeativa (muchos agujeros pequeños), y puede compartir con la osteomielitis la presencia de secuestro óseo.
En la figura 1 se presenta un cuadro ilustrativo que refleja los distintos tipos de reacción perióstica.

Localización y caracterización de las lesiones líticas en sus diferentes estadios vistos por tomografía
Como se mencionó, las lesiones óseas son la manifesación radiográfica más común de la HCL. Si bien, se cal-cula que el 50% de la afectación ósea es en huesos planos, puede involucrar a cualquier hueso del esqueleto. El crá-neo es el hueso plano más comúnmente afectado, seguido de la mandíbula, clavícula, costillas, pelvis y la columna vertebral, y es infrecuente en pies y manos (13).
A continuación se detallan cada una de ellas, con imágenes características de los hallazgos a través de TC y radiología convencional.
Afectación del cráneo. El aspecto lítico bien definido “perforado” de las lesiones del cráneo visto en las radiografías es causada por la destrucción asimétrica de las cortezas interna y externa, lo que resulta en un borde biselado característico (14). Cuando se afecta el hueso temporal, la ubicación clásica es el hueso mastoides y los pacientes se presentan con hinchazón, mareos, vértigo y otorrea (15).
Las lesiones son osteolíticas redondeadas con bordes nítidos en su fase aguda. Cuando la lesión comienza a avanzar en el tiempo se inicia un proceso de cicatrización con bordes esclerosos y en ese momento el diagnóstico diferencial puede ser la osteomielitis crónica, entre otros.
La afectación, en diferentes grados de las tablas externa e interna, tiene una apariencia de borde biselado o de doble contorno. A esta apariencia, ocasionada por la diferente afección entre las tablas craneales, algunos autores la denominan “hoyo dentro del hoyo”16, 17 (Fig. 2 , 3).
A diferencia de otras afectaciones óseas, la de la bóveda craneal carece de reacción perióstica. Esta característica es indispensable para la indicación de la TC como segundo método de imágenes, ya que su correcta identificación es por este método. Todas las lesiones del cráneo pueden crecer en tamaño y coalescer, con lo cual pueden tener una apariencia de aspecto geográfico. El diagnóstico diferencial incluye a los quistes epidermoides y dermoides, el linfoma, la leucemia, el mieloma múltiple y la metástasis (si son lesiones múltiples).
La osteomielitis también debe ser considerada en un diagnóstico diferencial, ya que la última característica a considerar incluye la presencia de secuestro óseo dentro de las lesiones líticas, es decir, un segmento óseo único contenido en un área lítica y separado totalmente del hueso que la rodea, independientemente del estado vascular de aquel. Este hallazgo se presenta en estadios in-termedios de la HCL y puede persistir en los avanzados.
Afectación de la columna vertebral. Se ha encon-trado que el compromiso espinal en el GE es de un 17% en los niños afectados. El cuerpo vertebral es la parte más involucrada de la columna vertebral en la HCL.
La afectación dorsal es más frecuente, seguida de la lumbar y por último la cervical. Se detecta por radiografías cuando existe una destrucción del cuerpo vertebral del 30 a 40%, por lo que es de suma importancia la solicitud de TC. A medida que la enfermedad progresa, las lesiones líticas tempranas pueden resultar en el colapso simétrico uniforme del cuerpo vertebral (el acuñamiento anterior o la compresión unilateral es menos probable), con la preservación de los espacios de disco intervertebral (18). El cuerpo vertebral aplastado se ha denominado “vértebra plana” y puede resultar en dolor y defectos neurológicos sustanciales; las deformidades espinales son raras.

El pronóstico es excelente, la altura vertebral puede recuperarse con el tiempo pero en algunos casos la biopsia es de suma ayuda para diferenciar de aquellas otras patologías más agresivas que provocan vertebra plan. Debemos tener presente que esta se puede compartir con el sarcoma de Ewing, el linfoma y la leucemia.
La radioterapia es el tratamiento de elección para las lesiones vertebrales que están en riesgo de colapso, fusión o compresión espinal; asimismo, se recomienda en pacientes con síntomas neurológicos (19).
En resumen, los hallazgos tomográficos que deben hacer pensar en GE, cuando la lesión observada es vertebral, son: colapso de únicamente un cuerpo vertebral; discos intervertebrales adyacentes normales; altura incrementada cuando menos un tercio del espacio intervertebral en relación con uno normal y densidad aumentada de la vértebra colapsada (Fig. 4).
Afectación de la pelvis. La pelvis es afectada por el GE únicamente en el 5 a 17 % de los casos reportados, y desde el punto de vista radiológico es difícil distinguirlo del sarcoma de Ewing, el osteosarcoma y la osteomielitis, especialmente en el anillo pélvico (huesos planos)20.
Las lesiones tempranas a menudo aparecen líticas, expansivas y agresivas. Se ha asociado a las lesiones menos agresivas con los hallazgos de imagen de engrosamiento cortical y una reacción perióstica lisa vistas por TC (21).
La TC y RM muestran lesiones intramedulares con componentes de los tejidos blandos extramedulares. En la RM se observa baja intensidad en T1 y aumento de la misma en T2.
La gammagrafía ósea suele mostrar una mayor captación del radiotrazador. Sin embargo, por esta técnica no son infrecuentes los hallazgos falsos negativos, especial-mente en pacientes con lesiones mayores (22).

A medida que las lesiones se vuelven crónicas, pueden resolverse o mostrarse escleróticas con formación de hueso nuevo perióstico; por lo tanto tendrá, típicamente, un margen esclerótico bien definido.
Debido a que más del 90% de los pacientes con HCL son niños, en los adultos se debe considerar un diagnóstico de mieloma múltiple o metástasis (especialmente cuando existan lesiones múltiples) (21).
En los huesos de la pelvis, más específicamente en el ala ilíaca, es frecuente observar una imagen osteolítica de geometría más o menos redondeada u ovalada, de bordes bien definidos, y que puede presentar, además, una ligera esclerosis y una imagen en borde biselado o con doble contorno a consecuencia de la afectación de ambas tablas del ala de este hueso. La imagen puede ser completamente osteolítica y, a diferencia de un secuestro, presentar en su interior algún filamento óseo que se comunica con el contorno óseo que la rodea; la imagen recuerda, precisamente, un hilo deshilachado en la luz de un ojal ya muy abierto por su uso.
En TC, las reconstrucciones 3D logran representar en los diferentes planos aún más claramente la condición radiológica antes descripta. Los planos axiales, sagitales y coronales permiten evaluar la reacción perióstica, la extensión de la masa de partes blandas (en caso de existir) que puede visualizarse tanto intra como extrapélvico.
Usualmente sucede que, conforme al proceso se va resolviendo, el diámetro de la lesión va disminuyendo de tamaño hasta desaparecer, y el hueso afectado retorna a su apariencia normal, al igual que ocurre en los demás territorios que compromete esta enfermedad.
Afectación de huesos largos y mandíbula. La afectación de los huesos largos es más común en niños que en adultos e involucran principalmente al fémur, el húmero y la tibia. Los pacientes pueden ser asintomáticos o presentar dolor e inflamación focal, y alto riesgo de fracturas patológicas.

Las lesiones se presentan típicamente en la diáfisis o metáfisis. Las lesiones tempranas a menudo aparecen líticas, expansivas y agresivas. Aquellas lesiones menos agresivas se han asociado con los hallazgos de imagen por TC, con engrosamiento cortical y una reacción perióstica lisa (23).

Mientras que las lesiones de huesos largos se encuentran con mayor frecuencia en niños, en adultos es más frecuente la afectación ósea plana aislada (más comúnmente las costillas o lesiones mandibulares). Las lesiones mandibulares graves pueden destruir la cresta alveolar, lo que resulta en una apariencia radiográfica de “dientes flotantes”. Esos pacientes pueden presentar tumoración de partes blandas en el maxilar, sangrado gingival y edema facial (24).

MATERIALES Y MÉTODOS
Se analizaron imágenes tomográficas tomadas en el período de 2014 a 2016 en el Servicio de Radiología Pediátrica del Hospital General de Niños Dr. Pedro de Elizalde, a través de un registro digital sobre la casuística en patología hemato-oncológica con lesiones óseas, y se seleccionaron los casos más representativos con diagnóstico definitivo de HCL: GE. Cabe destacar que la información rescatada de la historia clínica de los pacientes que padecieron dicha patología fue brindada por el Departamento de Archivo de Historias Clínicas del Hospital.
Asimismo, se revisaron artículos científicos, portales médicos y publicaciones de la Sociedad Argentina de HCL, con el fin de poder establecer los hallazgos más característicos de la enfermedad analizados por TC, como así también poder reconocer los posibles diagnósticos diferenciales y establecer un protocolo radiológico.

Presentación de casos
El objetivo de la presentación de casos es documentar las imágenes más características antes descriptas en cada estadio de la enfermedad vistas por TC, ya que resulta el mejor método para establecer la reacción perióstica, bordes y presencia o no de compromiso de partes blandas.
Caso 1. Paciente masculino de 8 años de edad con antecedente de HCL diagnosticada a los 3 años, con tratamiento quimioterapéutico incompleto. El niño refirió dolor e impotencia funcional del hombro-clavícula izquierda, como así también dolor en la cadera ipsilateral de 3 meses de evolución. El servicio de traumatología interviniente solicitó una TC de hombros y caderas, sospechando la recidiva de la enfermedad (Fig. 6, 7, 8, 9).
Caso 2. Paciente masculino de 7 años de edad, sin antecedentes de relevancia, que refiere en la consulta dolor lumbar asociado a una dificultad en la marcha de un mes de evolución (Fig. 10a,  10b, 11, 12, 13).

DISCUSIÓN
Los hallazgos en la TC de los pacientes antes mencionados comparten todas las características imagenológicas de HCL: GE. Las imágenes por TC son útiles para delinear las lesiones óseas, el compromiso de partes blandas y, sobre todo, para evaluar la presencia y tipo de reacción perióstica, y reconocer asimismo los estadios de la enfermedad.
La RM resulta de utilidad solo en las lesiones óseas que comprometen la columna dorsal-lumbar, para poder descartar una patología medular. Esta afectación es infrecuente debido a que las lesiones suelen ubicarse, como hemos mencionado anteriormente, en el cuerpo vertebral y sin generar compromiso del muro posterior. Además, la RM ha demostrado tener alta sensibilidad pero baja especificidad.
También se solicita la RM en los casos con compromiso vertebral asociado a masa de partes blandas, ya que la sospecha del origen neoplásico-infeccioso cuenta a la hora de realizar la punción de biopsia para establecer un diagnóstico definitivo, y llegar a descartar un GE vs espondilodiscitis. Este método permitirá demostrar la indemnidad del disco intervertebral adyacente a una lesión espinal. A su vez, permite ver edema óseo en la secuencia STIR.
La gammagrafía ósea tiene mayor sensibilidad en el diagnóstico de lesiones monostóticas y en estadios tempranos del GE. Sin embargo, debido a que la presentación clínica de la enfermedad se da cuando ya ha avanzado en el tiempo, al igual que las lesiones óseas, no se la considera un método indispensable que ayude al diagnóstico.
De igual modo, debido a que las lesiones líticas del GE son altamente sugestivas de malignidad vistas por TC, deberíamos tener presente que en la infancia los otros dos diagnósticos diferenciales son el sarcoma de Ewing y la osteomielitis.

La osteomielitis es uno de los primeros diagnósticos diferenciales en los que debemos pensar, ya que los síntomas son similares. El aspecto radiológico por TC es apolillado, como podemos ver en los estadios intermedios del GE, y suele estar presente una reacción perióstica, tal como la masa de partes blandas. Otra característica que comparte con la HCL es la presencia de secuestro óseo en las lesiones en etapas tempranas e intermedias de la enfermedad. Independientemente de estos hallazgos, la clínica y el buen interrogatorio, como así también los laboratorios y los antecedentes de traumatismo o herida con puerta de entrada, nos acerca más a la osteomielitis.
La segunda posibilidad diagnóstica es el sarcoma de Ewing, el cual se manifiesta con clínica sugestiva de afectación ósea con dolor por masa de partes blandas. Las características radiológicas son compartidas con GE. La única diferencia es que las lesiones líticas en el sarcoma de Ewing son permanentes y en el GE se recuperan después del tratamiento con AINES y corticoides.
Por último, no hay que olvidar a la leucemia, debido a que puede dar de igual manera compromiso de vertebra plana a predominio cervical, ya que que en el GE es más frecuente la afectación dorsolumbar. Aquí estaría justificada la indicación de RM.

CONCLUSIÓN
La HCL es una gran simuladora y por este motivo es que es necesario tenerla presente cuando estamos frente a una lesión líticas en niños. Por supuesto, sin olvidar los posibles diagnósticos diferenciales, como los procesos infecciosos y tumorales.
La enfermedad, radiológicamente, pasa por estadios vistos por TC que resultan indispensables para caracterizar la enfermedad y los posibles tratamientos. Gracias a esta técnica se puede evaluar la extensión, el compromiso de partes blandas y estadificar las lesiones.

No hay que olvidar que esta patología prevalece en la población pediátrica y que el uso de rayos X debe estar cuantificado tanto en la evolución de la enfermedad como en el seguimiento posterior al tratamiento. La radiación no es inocua y menos en los niños.
Por todo esto el radiólogo juega un rol importante en el diagnóstico y seguimiento de esta enfermedad, y es responsable ante el equipo interdisciplinario de onco-hematólogos, pediatras y traumatólogos, de informar sobre el uso racional de la radiación y los métodos por imágenes más adecuados para el estudio de esta enfermedad.

Bibliografía

  1. Chu T, A´Angio GJ, Favara B, Ladisch S, Nebit M, Pritchard J: “Histiocytosis síndromes in children”, Lancet, 1987, 329, 8526, 208- 209.
  2. Stull MA, Kransdorf MJ, Devaney KO: “La histiocitosis de células de Langerhans del hueso”, RadioGraphics, 1992, 12, 4, 801-823.
  3. Donnelly L: Diagnóstico por imágenes: Pediatría. Madrid, Marban, 2014.
  4. Siegel M, Coley B: Radiología pediátrica. Buenos Aires, Journal, 2008.
  5. Wyres MR. “Evaluation of pediatric bone lesions”, Pediatric Radiology, 2010, 40, 468-73.
  6. Luna TY, Lee J, Lee ES et al.: “RM y clasificación histopatológica de la histiocitosis de células de Langerhans”, Curr Med Imaging Rev, 2009, 5, 1, 14-18. CrossRe.
  7. Sarkar S, Singh M, Nag D, Dutta H, Banerjee A, Bhaduri G, et al.: “A case report of unifocal Langerhans’ cell histiocytosis or eosinophilic”, Indian Med Assoc, 2007, 105, 4, 218-20.
  8. Chadha M, Agarwal A, Agarwal N, Singh MK: “Solitary eosinophilic granuloma of the radius. An unusual differential diagnosis”. Acta Orthop Belg, 2007, 73, 3, 413-7.
  9. Kibria R, Gibbs PM, Novick DM: “Eosinophylic granuloma of the orbit”, JBR-BTR, 2009, 92, 2, 112.
  10. Lucioni M, Beluffi G, Bandiera L, Zecca M, Inzani F, Fiandrino G et al.: “Congenital aggressive variant of Langerhans cells histiocytosis with CD56+/E-Cadherin-phenotype”, Pediatric Blood  Cancer, 2009, 2, 201-42.
  11. Meyer JS, Harty MP, Mahboubi S, et al.: “La histiocitosis de células de Langerhans: presentación y evolución de los hallazgos radiológicos con correlación clínica”, RadioGraphics, 1995, 15, 5,  1135-1146.
  12. Costa da Cunha Castro E, Blazquez C, Boyd J, Correa H, Chadarevian JP, Felgar RE et al.: “Clinicopathologic Features of histiocytic lesions following ALL, with a review of the literature”, Pediatr Dev Pathol, 2009, 30, 1-9.
  13. Jaffe R: “La histiocitosis”, Clin Lab Med, 1999, 19, 1, 135-155. Medline
  14. Khung S, Budzik JF, Amzallag-Bellenger E et al.: “Afectación ósea en la histiocitosis de células de Langerhans”, Insights Imaging, 2013, 4, 5, 569-579. CrossRef, Medline
  15. D’Ambrosio N, Soohoo S, Warshall C, Johnson A, Karimi S: “Craneofacial y manifestaciones intracraneales de la histiocitosis de células de Langerhans: informe de resultados en 100  pacientes”. AJR Am J Roentgenol, 2008, 191, 2, 589-597. CrossRef, Medline.
  16. Rojas CR, García BC, Parra RD, Solar GA, Oyanedel QR, Díaz BF et al.: “Compromiso óseo en histiocitosis de células de Langerhans en el niño”, Rev Chil Radiol, 2005, 11, 3, 116-21.
  17. Hervás Núñez MJ: “Unifocal eosinophilic granuloma of the temporal bone”, Otorrinolaringol Ibero Am, 2007, 34, 3, 223-9.
  18. Codd PJ, Riesenburger RI, Klimo P Jr, Slotkin JR, Smith ER: “Vértebra plana debido a un quiste óseo aneurismático de la columna lumbar: Presentación de un caso y revisión de la  literatura”, J Neurosurg, 2006, 105, supl. 6, S490-S495. Medline.
  19. Woo KI, Harris JG: “Eosinophilic granuloma of the orbit: understanding the paradox of aggressive destruction responsive to minimal intervention”, Ophthal Plast Reconstr Surg, 2003, 19,
    453- 55.
  20. Christian A, Rojas S, René A, Romo L: “Histiocitosis de células de Langerhans crónica focal, granuloma eosinófilo: reporte de un caso”, Acta Odontol Venez, 2005, 43, 2, 203-6.
  21. Canción YS, Lee ES, Yi JH, Cho KH, Kim K, Song JW: “Los hallazgos radiológicos de la pelvis para adultos y la histiocitosis de células de Langerhans del esqueleto apendicular en nueve  pacientes”, Skeletal Radiol, 2011, 40, 11, 1421-1426. CrossRef, Medline.
  22. Veyssier-Belot C, Cacoub P, Caparrós-Lefebvre D et al.: “Enfermedad de Erdheim-Chester: características clínicas y radiológicas de 59 casos”, Medicina (Baltimore), 1996, 75, 3, 157-
    169. CrossRef, Medline.
  23. Klieger MR, Schultz E, Elkowitz DE, Arlen M, Hajdu SI: “Enfermedad de Erdheim-Chester: una presentación única con múltiples lesiones osteolíticas de la columna vertebral y la pelvis que  no escatimó esqueleto apendicular”, AJR Am J Roentgenol, 2002, 178, 2, 429-432. CrossRef, Medline.
  24. Allen CE, Yu X, Kozinetz CA, McClain KL: “Muy elevados niveles de ferritina y el diagnóstico de Linfohistiocitosis Hemofagocítica”, Pediatr Blood Cancer, 2008, 50, 6, 1227-1235. CrossRef, Medline.
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