Aneurisma de la arteria mamaria interna

Vol. II – Nº 1

Autora
Dra. María Valeria Arch.*
*Clínica Sagrada Familia.

Tutora
Dra. Marta Kura.

Este trabajo tiene como objetivo principal realizar una contribución en el área de diagnóstico por imágenes en el reporte de un caso clínico de aneurisma de arteria torácica interna.

Imágenes

Epígrafes
Fig. 1A y 1B: Imágenes de ultrasonido Doppler-color que demuestran una forma fusiforme de 16 mm x 6 mm de diámetro, aneurisma en la arteria mamaria derecha (A) y una forma de onda venosa arterializada (RI 0,41) en el interior del segmento proximal de la vena de drenaje de la fístula arteriovenosa en la mama izquierda (B).
Fig. 2A, 2B y 2C: Imágenes sagitales con supresión de grasa potenciadas en T2 e imágenes de proyección de máxima intensidad, que se obtuvieron de las imágenes potenciadas en T2 sagital de la mama izquierda, que muestra la conexión de la estructura arterial y venosa, y dilatados drenajes de la vena se extienden en la región axilar (flechas abiertas).
Fig. 3A. Angiografía digital de la FAV de la arteria mamaria interna.
Fig. 3B. Embolización de la FAV de la arteria mamaria interna y tratamiento endovascular del aneurisma.

Introducción
La arteria torácica interna (ATI), también conocida como mamaria interna, es una arteria relativamente grande con un flujo de sangre promedio de 60 ml/min1, que bajo diferentes condiciones puede aumentar a tanto como 175 ml/min2-3. De acuerdo con ello, un perjuicio a la ATI puede causar sangrado grave o incluso mortal.
El desarrollo de aneurisma en la ATI es muy inusual, con solo alrededor de 40 casos notificados en los últimos 40 años (4).
La mayoría de los aneurismas ATI son iatrogénicos, causados por la realización de una esternotomía o la implantación de marcapasos. Otras causas son los casos no iatrogénicos, tales como vasculitis inflamatoria o enfermedad del tejido conectivo asociadas al síndrome de Loeys-Dietz, el de Marfan, el de Ehler-Danlos, neurofibromatosis tipo 1 o displasia fibromuscular4. Una tercera posible causa de aneurismas ATI es traumática. Por otra parte, los aneurismas idiopáticos son de muy baja frecuencia, no conociéndose exactamente su prevalencia.

Objetivo general
Evaluar la frecuencia de casos de aneurisma de la arteria mamaria interna (AMI).

Objetivos específicos
– Estudiar los procesos fisiopatológicos del aneurisma de la arteria mamaria interna.
– Conocer los factores de riesgo asociados a la aparición de aneurisma de la arteria mamaria interna.
– Analizar la asociación con otras patologías.
– Describir la prevalencia de presentación en ambos sexos.

Introducción
Aunque los aneurismas de la ATI representan una anomalía vascular rara, a veces se pueden presentar después de un procedimiento quirúrgico como una esternotomía, un acceso vascular diagnóstico o terapéutico, o un traumatismo torácico penetrante. Presentamos en este documento un informe de un caso de aneurisma idiopático de la ATI en el que la detección se obtuvo mediante la realización de un eco-Doppler de la arteria mamaria interna donde se observó una imagen sacular con flujo proveniente de la rama anterior perforante de la ATI asociada a una fístula arterio-venosa, que posteriormente se resolvió con tratamiento endovascular.

Materiales y métodos
Paciente de sexo femenino de 58 años, que ingresó al servicio de guardia por presentar dolor torácico intermitente bilateral de un año de evolución que aumentó en los últimos 8 días, no cediendo a la ingesta de analgésicos con incremento en decúbito prono.
Sin antecedentes de trauma o cirugía torácica, e ingesta de terapia de reemplazo hormonal, no refiriendo antecedentes patológicos crónicos tales como hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipotiroidismo o insuficiencia cardíaca. Al examen físico, el único hallazgo positivo fue un soplo sistólico en el área paraesternal izquierda.
Se realizaron exámenes sanguíneos como hemograma, función renal, ionograma, enzimas cardíacas, electrocardiograma y radiografía de tórax, y fueron todos normales, por lo que se decidió dar manejo sintomático y derivarlo al servicio de Cardiología Externa.
Se realizó un ecocardiograma que mostró cavidades cardíacas de tamaño normal, sin anomalías valvulares, descartando alguna malformación cardíaca. Se le efectuó una ecografía de partes blandas con Doppler-color, observándose en topografía de la zona dolorosa torácica y en relación a la arteria mamaria interna una formación vascular que se interpretó como un aneurisma de la misma asociada, por el examen espectral a una fístula arterio-venosa (Fig. 1A y 1B). Debido al hallazgo anterior se solicitó realizar una angioresonancia que mostró dilatación de estructuras venosas en el cuadrante superior interno de la mama izquierda y dilatación fusiforme de las estructuras arteriales del cuadrante superior interno de la mama derecha, observándose una comunicación que se producía entre la segunda rama mamaria medial de la AMI izquierda y la estructura venosa superficial mamaria izquierda con drenaje hacia la vena axilar. En el cuadrante medial superior de la mama derecha, se encontró un aneurisma fusiforme de aproximadamente 16 mm x 10 mm de diámetro, proveniente de la rama anterior perforante de la AMI derecha, posteriormente se decidió realizar una arteriografía donde se realizó la embolización de la malformación arterio-venosa (FAV) (Fig. 3A, 3B) y manejo endovascular del aneurisma verdadero.

Resultados
En este caso clínico se describió una mujer con un aneurisma verdadero de la mamaria interna procedente de la arteria torácica interna asociado a una FAV no traumática, probablemente congénita. Estas patologías vasculares deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial de mastodinia. En nuestro caso, la paciente presentó dolor mamario bilateral inespecífico, intermitente, especialmente en los cuadrantes superiores. Para su diagnóstico se realizó inicialmente un eco-Doppler de la arteria mamaria interna y se complementó con una resonancia cardíaca. Se llevó a cabo tratamiento endovascular del aneurisma y de la fístula arterio-venosa con éxito.

Las herramientas de diagnóstico
Hallazgo positivo de un soplo sistólico en el área paraesternal izquierda, para lo que se requirieron:
• Exámenes sanguíneos: hemograma, función renal, ionograma, enzimas cardíacas, electrocardiograma y radiografía de tórax.
• Ecocardiograma: que mostró cavidades cardíacas de tamaño normal, sin anomalías valvulares, descartando alguna malformación cardíaca.
• Ecografía de partes blandas con Doppler-color: donde se observó topografía de la zona dolorosa torácica y, en relación a la arteria mamaria interna, una formación vascular que se
interpretó como un aneurisma asociada a una fístula arterio-venosa.
• Angioresonancia: que permitió ver una dilatación de estructuras venosas en el cuadrante superior interno de la mama izquierda y dilatación fusiforme de las estructuras arteriales del cuadrante superior interno de la mama derecha.

Discusión
Los AMI son tan raros que hay poca información y literatura de su presentación a nivel mundial. Sin embargo, una revisión de la literatura publicada en inglés indica que 40 casos de AMI se han reportado desde 1973, de los cuales dos tercios eran pseudoaneurismas iatrogénicos secundarios a una esternotomía o a la colocación de catéteres centrales o de marcapasos (1- 2).
Los aneurismas de la AMI provocados por causas no iatrogénicas tales como vasculitis (por ejemplo, la enfermedad de Kawasaki3, poliarteritis nodosa y lupus eritematoso sistémico), enfermedades del tejido conectivo, por ejemplo, el síndrome de Marfan4 y el síndrome de Ehlers-Danlos5, tipo 1 neurofibrinomatosis6, displasia fibromuscular7, la aterosclerosis y causas idiopáticas son muy raros. Dado que los aneurismas AMI a menudo se rompen y causan hemotórax, su existencia puede ser peligrosa para la vida (8-9).
Se cree que los aneurismas verdaderos se deben a un traumatismo previo, y los pseudoaneurismas están asociados con el trauma y se consideran como una de las complicaciones de la técnica quirúrgica10.
Las patologías vasculares de la arteria mamaria interna representan condiciones poco comunes, excepto para la enfermedad aterosclerótica de la mama.
Las patologías vasculares de la mama se clasifican en tres categorías: arteriales, venosos y tipos FAV mixtos, y los verdaderos aneurismas de los senos representan patologías poco comunes. La coexistencia de una FAV congénita y un verdadero aneurisma de la mama es un caso muy raro (5-7-10).
Una FAV es una comunicación anormal entre una arteria y una vena, puede ser congénita (por lo general afecta a los vasos más pequeños) o adquirida como resultado de un trauma o de la erosión de un aneurisma arterial en una vena adyacente11-12. Los aneurismas se dividen en dos categorías: aneurismas verdaderos y pseudoaneurismas.
En el examen físico de la mama fueron vistas las estructuras venosas dilatadas, y trill sistólico fue palpado en el hemitórax izquierdo.
El diagnóstico diferencial es difícil usando solo una imagen como modalidad diagnóstica13-14. Las técnicas por imágenes múltiples (por ejemplo, la mamografía, la ecografía Doppler-color y la resonancia magnética) (15-16) se utilizan para el diagnóstico de patologías mamarias vasculares. En nuestro caso, mediante la ecografía Doppler, se demostró un aneurisma fusiforme en la mama derecha. En la mama izquierda, se observó una forma de onda venosa arterializada en el interior del segmento proximal de la vena de drenaje de la FAV cuando la paciente estaba acostada.
En la RM, la conexión de la estructura arterial y venosa de la FAV y una vena de drenaje dilatada que se extendió a la región axilar se encontró en las imágenes sagitales MIP T2. En el seno derecho, el aneurisma apareció como una forma sacular en la RM. El ultrasonido Doppler (17-18) confirmó el aneurisma fusiforme mostrando la forma de onda venosa arterializada en el segmento distal del aneurisma.
Dentro de los factores causales, en un estudio realizado por Cox et al.18 se describieron aneurismas verdaderos múltiples mamarios en un paciente con historia de abuso de anfetaminas. Ellos postularon que el abuso de esta sustancia es un factor para el desarrollo de aquellos aneurismas. El aneurisma fue diagnosticado por eco-Doppler.
Dehn y Lee19 reportaron una FAV entre la arteria y vena intercostal originada después de un episodio de crisis hipertensiva. Los pseudoaneurismas de la arteria mamaria interna ocurren relativamente con más frecuencia con respecto a los aneurismas verdaderos, y es su diferenciación mediante histopatología (21).

Conclusión
El ultrasonido Doppler-color es el primer método y de elección ante la sospecha clínica de lesión pseudo o aneurismática de cualquier topografía.
La resonancia magnética es superior a otros métodos de imágenes convencionales para la detección de desórdenes vasculares de la mama y sus relaciones vasculares. Métodos de imágenes no invasivas, tales como la RM, pueden ser usados en el diagnóstico de enfermedades vasculares mamarias, especialmente en pacientes que no están de acuerdo con realizarse angiografía diagnóstica.

Bibliografía

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Un comentario

  1. Excelente trabajo
    Muy bien Dra. Arch

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