Acretismo placentario

Vol. II – Nº 2

Autora
Marcy Cristancho Cardenas.*
*Sanatorio de la Trinidad Mitre.

Tutora
Diosma Yanuzzio*
*Sanatorio de la Trinidad Mitre.

Diagnóstico antenatal
Hallazgos imagenológicos

El objetivo del presente trabajo es clasificar las pacientes con factores de riesgo para desarrollar acretismo placentario y detectar de forma precoz los hallazgos imagenológicos para su diagnóstico prenatal.

Imágenes

Epígrafes
Fig. 1: Placenta previa total, lagunas vasculares placentarias. (Archivo personal – Sanatorio de la Trinidad Mitre).
Fig. 2: Se observa disrupción del plano de clivaje úterovesical, pérdida de la línea hipoecoica retroplacentaria. (Archivo personal – Sanatorio de la Trinidad Mitre).
Fig. 3. Se evidencia tejido placentario intravesical, con aumento de la vascularización. (Archivo personal – Sanatorio de la Trinidad Mitre).
Fig. 4. RM: placenta pércreta. Sagital T2 con supresión grasa que muestra “tenting” de la vejiga, placenta previa total. (Gentileza Clínica Moguillansky, Neuquén).
Fig. 5. RM sagital T2 que revela abombamiento uterino anterior y pérdida de la línea hipointensa miometrial. (Gentileza Clínica Moguillansky, Neuquén).
Fig. 6. RM plano axial T2 con supresión grasa. Se observa la pérdida del clivaje vesico-uterino y tejido placentario intravesical. (Gentileza Clínica Moguillansky, Neuquén).

INTRODUCCIÓN
El acretismo placentario (AP) resulta de una placentación anormal caracterizada por la invasión de las vellosidades trofoblásticas más allá de la decidua1. Entre sus factores de riesgo se enumeran
la placenta previa y cirugía uterina previa, incluyendo cesárea. Su prevalencia e incidencia han ido en aumento  en los últimos 30 años debido al mayor porcentaje de cesáreas. Dado que si no se reconoce antes del momento del parto, el AP puede convertirse en una condición obstétrica devastadora, con alta morbimortalidad materna y la causa más común de histerectomías de urgencia posparto, es imprescindible reconocer los factores de riesgo, la clínica y realizar el diagnóstico prenatal para facilitar un adecuado planeamiento y manejo multidisciplinario en el período pre y periparto1,2. En la actualidad, la ecografía (US) es la metodología diagnóstica estándar; sin embargo, en los últimos años se ha incrementado el uso de la resonancia magnética (RM) cuando los hallazgos ultrasonográficos no son concluyentes, brindando, además, este método información sobre el grado de invasión y demostrando mejor las placentas posteriores y fúndicas (1).
Se han descrito criterios diagnósticos de AP en las dos metodologías. La eficacia diagnóstica, la sensibilidad y especificidad de ambos métodos varían ampliamente en los diferentes estudios (1).

PRESENTACIÓN DEL CASO
Mujer de 26 años, con 3 gestaciones previas: aborto = 1, cesárea = 1, vivo = 1, fue derivada de la provincia de Neuquén, cursando al momento de la consulta gestación de 30 semanas con sospecha de acretismo placentario por hallazgos ecográficos. Ingresó a la institución asintomática y con examen físico normal. Como antecedentes quirúrgicos refirió cesárea y legrado.
En el estudio ecográfico de ingreso se observó feto único de 30 semanas, acorde con FUM, placenta previa total, sin identificarse plano de clivaje úterovesical. Se evidenció además infiltración
de tejido placentario en vejiga, lagunas vasculares placentarias y patrón Doppler característico. Debido a los hallazgos ecográficos, se solicitó la realización de ureterocistoscopía y resonancia magnética. La ureterocistoscopía reveló placa sobreelevada con bordes irregulares, congestiva en zona de trígono vesical y alrededor de los meatos ureterales, lo que podría corresponder a afectación de la mucosa vesical por la patología obstétrica de base. La resonancia magnética, practicada con resonador de 1.5 T con protocolo para placenta y sin gadolinio, corroboró los hallazgos anteriormente descritos, decidiéndose manejo multidisciplinario con el equipo de cirugía general, urología y hemodinamia para programación de cesárea más histerectomía y probable neovejiga.

ACRETISMO PLACENTARIO
La placenta está conformada en condiciones normales por dos tipos de tejido: las vellosidadescoriónicas de origen fetal y la decidua de origen materno endometrial, la cual delimita los espacios
intervellosos e impide la invasión miometrial de los vellosidades coriónias proliferantes (3).
El acretismo placentario (AP) es la inserción anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia total o parcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera, con penetración de las  vellosidades coriales a la pared uterina.
Fisiopatología
Se piensa que el acretismo placentario se debe a una ausencia o deficiencia de la capa de Nitabuch, capa de fibrina que se ubica entre la decidua basal y el corion frondoso. Benirschke y Kaufman (4) sugieren que esta situación es consecuencia de una falla en la reconstitución del endometrio/decidua basal, especialmente después de la reparación de una operación cesárea.
Clasificación
1. Placenta acreta: la invasión superficial de la capa basal, sin llegar al miometrio, aproximadamente corresponde al 78% de los casos.
2. Placenta increta: es una variedad de acretismo en el cual las vellosidades alcanzan el miometrio (17% de los casos).
3. Placenta percreta: es la penetración anormal de los elementos coriales hasta la serosa del útero o los órganos pélvicos adyacentes (5% de los casos) (5).
La prevalencia de AP ha aumentado en más de 10 veces en los últimos 30 años: en aproximadamente 1 de cada 2.500 partos (6, 7). Este incremento parece estar relacionado con el aumento de la tasa de cirugías uterinas (legrado o cesárea), lo que resulta en un defecto decidual que permite el crecimiento interno anormal de la placenta.
Factores de riesgo
Se describen numerosos factores de riesgo asociados con acretismo (tabla 1)8. Sin embargo, la mayor contribución esta dada por la combinación de placenta previa y cesárea anterior (tabla 2) (8).
Manifestaciones clínicas
El AP es asintomático durante el embarazo en la mayoría de los casos. Cuando se presentan síntomas prenatales, éstos suelen ser hemorragias y están relacionados con la condición de placenta previa. Menos frecuentemente, los sangrados pueden estar asociados a la invasión de la vejiga, manifestándose a través de hematuria (8).
La consecuencia clínica más temida es la hemorragia masiva durante el parto. A partir de este evento pueden agregarse otras complicaciones graves que suceden en cadena: coagulación intravascular diseminada, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, insuficiencia renal aguda, síndrome de Sheehan y, finalmente, la muerte (9).

 

Tabla 1: Factores de riesgo para acretismo
1. Placenta previa
2. Cesárea previa
3. Cirugías uterinas previas
4. Legrados
5. Síndrome de Asherman
6. Mioma submucoso
7. Multiparidad
8. Edad materna avanzada mayor a 35 años
9. Endometritis
10. Adenomiosis
11. Niveles altos de alfa feto proteína
12. Tabaquismo

 

Tabla 2: Relación entre cesáreas, placenta previa y acretismo.
NUMERO DE CESÁREAS PREVIAS PLACENTA PREVIA (%) ACRETISMO EN PLACENTA PREVIA (%)
0 0.3 5
1 0.6 24
2 1.8 47
3 3 49
4 10 67

Diagnóstico
En décadas pasadas, y aún en la actualidad, muchos casos de acretismo placentario y sus variantes recién se diagnostican al momento del alumbramiento al fallar el intento de separar la placenta luego de la extracción del feto o cuando al revisarla se advierte al falta de uno o más cotiledones (9, 10).
El diagnóstico definitivo de AP se realiza con la confirmación histopatológica posterior a la histerectomía al visualizarse la invasión trofoblástica en el miometrio y la ausencia de la capa decidual entre ellos (11).
Para la sospecha y diagnóstico antenatal del AP deben tenerse en cuenta el criterio clínico y los hallazgos sugerentes en el ultrasonido y en la resonancia magnética, no presentando ninguna de ambas metodologías eficacia diagnóstica absoluta (11, 3, 12).
Sin embargo, se ha demostrado que el US es una buena herramienta diagnóstica primaria en el AP y que puede utilizarse a partir de las semanas 18 a 20 de gestación para su screening en  acientes
con factores de riesgo.
HALLAZGOS IMAGENOLÓGICOS 
Lagunas vasculares placentarias
Se trata de estructuras vasculares de tamaño y morfología variables dentro del parénquima placentario, lo que le otorga una apariencia en “queso suizo” o “comida por ratón”. Suelen distribuirse en forma paralela, extendiéndose desde la placenta hacia el miometrio. La diferencia con los lagos venosos placentarios es que mientras las lagunas son lineales, irregulares, no presentan bordes  hiperecogénicos y muestran flujo turbulento en su interior, aquellos son redondeados, lisos, presentan bordes hiperecogénicos y muestran flujo laminar interno (10). En resonancia se traducen como señal de intensidad placentaria heterogénea, representando áreas de hemorragia intraplacentaria.

Patrones de Doppler color anormales 
Los artículos que hablan al respecto son reportes de casos sobre el flujo turbulento en el interior de las lagunas venosas. El más extenso es el de Twicker y colaboradores, que reportan 20 casos de AP. Es un criterio muy sensible y para su valoración se considera superior al Doppler color con respecto al AngioPower ya que es capaz de demostrar la velocidad y naturaleza del flujo (12).
No obstante, si bien refuerza la visualización de las lagunas venosas, el Doppler color no modifica el diagnóstico al que se arribó a través de la US en escala de grises, sino que solo aporta información adicional sobre la patología encontrada. Se puede también caracterizar el patrón del flujo sanguíneo retroplacentario, el que en condiciones normales es continuo y paralelo al parénquima placentario, mientras que en casos de AP se observa disrupción de su continuidad, resultando en un gap que representa el sitio de invasión placentaria dentro del miometrio.

Desaparición del espacio retroplacentario miometrial libre
Esta línea hipoecoica que se ubica entre la placenta y el útero se observa en la placentación normal a partir de la semana 12 de gestación. Su ausencia hace sospechar AP, aunque puede suceder también en embarazos normales, por lo cual su hallazgo aislado no es predictivo de AP (sensibilidad del 7%), debiéndose evaluar detalladamente la presencia de otros
marcadores ecográficos ya que, de encontrarse, aumentan la sensibilidad de este criterio entre el 57 y 80%, dependiendo de la edad gestacional (3, 13).
Afinamiento o desaparición de la capa miometrial
Un espesor miometrial menor de 1 mm debe hacer sospechar AP. Esta medición es muy difícil de lograr incluso en estudios transvaginales, por lo cual en algunas instituciones se tiene en cuenta
directamente la desaparición de dicha capa, lo que es muy frecuente en el AP (1).

Disrupción o irregularidad en el plano de clivaje útero-vesical
Este complejo conformado por la serosa uterina, el plano de tejido graso y la pared vesical, se delimita como una banda hiperecogénica uniforme y regular y puede verse interrumpido en casos de percretismo placentario (3, 12). En casos de placenta pércreta puede observarse tejido placentario que se extiende más allá de los límites uterinos invadiendo órganos vecinos, más frecuentemente el techo vesical, el cual pasa de ser una banda lineal hipointensa regular y lisa a una banda irregular con áreas de disrupciones. Es un criterio de alta especificidad pero de baja sensibilidad para el diagnóstico de AP.
CONCLUSION
El acretismo placentario es una complicación obstétrica catastrófica si no se arriba a un diagnóstico precoz, representando una causa principal de histerectomía puerperal y morbimortalidad  materno-fetal.
Con una adecuada valoración de la paciente que permita detectar sus factores de riesgo y mediante una correcta evaluación ecográfica se puede llegar a un diagnóstico altamente confiable de la
patología y de esta forma permitir una correcta vía de terminación del embarazo. También se debe tener en cuenta a la RM cuando los hallazgos ecográficos son inconclusos.

 

 

Bibliografía

1. Baughman WC, Corteville JE, Shah RR. Placenta accreta: spectrum of US and MR imaging findings. RadioGraphics 2008;28(7):1905–16.
2. Kim H, Hill M, Winick A et al. Residents´ teaching files. Prenatal diagnosis of placenta accreta with pathologic correlation. RadioGraphics 1998;18(1):237–42.
3. Stoisa D, Sanchez NO, Villavicencio RL. Hallazgos imagenológicos del acretismo placentario. Rev Arg Diagn Imag 2012;1(3):17-26.
4. Warshak CR, Eskander R, Hull AD, et al. Accuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta accreta. Obstet Gynecol 2006;108(3 pt 1):573–81.
5. Bernischke K, Kaufmann P. Placental shape aberrations. In: Benirschke K, Kaufmann P (eds). Pathology of the human placenta. 4th ed. New York (NY): Springer; 2000;399-418.
6. ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee opinion. Number 266, January 2002: placenta accreta. Obstet Gynecol 2002;99(1):169–70.
7. Derman AY, Nikac V, Haberman S, Zelenko N, Opsha O, Flyer M. MRI of placenta accreta: a new imaging perspective. AJR Am J Roentgenol 2011;197(6):1514–21.
8. Elsayes KM, Trout AT, Friedkin AM, Liu PS, Bude RO, Platt JF, Menias CO. Imaging of the placenta: a multimodality pictorial review. RadioGraphics 2009;29(5):1371–91.
9. Haghenbeck F, Leis Márquez T, Ayala Yáñez R, Juarez García L, García Moreno C. Diagnóstico antenatal de acretismo-percretismo placentario. Ginecol Obstet Mex 2013;81:259-71.
10. Nagayama M, Watanabe Y, Okumura A, Amoh Y, Nakashita S, Dodo Y. Fast MR imaging in obstetrics. RadioGraphics 2002; 22(3):563–82.
11. Berkley EM, Abuhamad AZ. Prenatal diagnosis of placenta accreta. J Ultrasound Med 2013;32:1345-50.
12. Lim PS, Greenberg M, Edelson M, Bell KA, Mackey AM. Utility of ultrasound and MRI in prenatal diagnosis of placenta accreta: A pilot study. AJR Am J Roentgenol 2011;197(6):1506–13.

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