Why Thyroid Surgeons Are Frustrated with Radiologists: Lessons Learned from Pre- and Postoperative US

Vol. IV – Nº 2

Referencia
Kumbhar SS, O’Malley RB, Robinson TJ, Maximin S, Lalwani N, Byrd DR, Wang CL
RadioGraphics, 2016, 36, 7, 2141–2153,

Por qué los cirujanos de tiroides se sienten frustrados con los radiólogos: lecciones para aprender de la ultrasonografía pre y postoperatorias 

Objetivo
Los autores incitan a los radiólogos a abordar las deficiencias que se han reportado en la literatura y a reconocer cuál es la información que desean tener los cirujanos de tiroides en un informe  ecográfico pre y postoperatorio.

Introducción
El carcinoma diferenciado de tiroides (DTC) representa el 90% de todos los cánceres de tiroides, y en su mayoría consiste en cáncer papilar de tiroides. La diseminación linfática es mucho más  frecuente que la hematógena y los ganglios cervicales metastásicos suelen estar presentes en el momento del diagnóstico. Los ganglios linfáticos de la región central del cuello (nivel VI) son los más comúnmente involucrados mientras que los de la región lateral del cuello (nivel II-V) son los menos afectados y su presencia está asociada con un peor pronóstico.
La presencia de ganglios linfáticos metastásicos después de un tratamiento quirúrgico inicial constituye el factor de riesgo más común de recurrencia, que en su mayoría ocurren dentro de los  primeros 5 años después de la cirugía inicial; esto sugiere que representan metástasis ocultas que no fueron detectados durante el examen físico ni por la ecografía y, por lo tanto, no fueron  resecadas durante el primer tratamiento quirúrgico.
Tradicionalmente la ultrasonografía (US) de tiroides ha estado a cargo de los radiólogos, pero existe una tendencia cada vez mayor a que la práctica sea realizada por el cirujano o el médico  endocrinólogo, porque se ha demostrado que las efectuadas por radiólogos son menos precisas que las de los cirujanos, no son adecuadas para la planificación prequirúrgica y están asociadas con  altas tasas de recidiva.

Técnica quirúrgica
El tratamiento óptimo del cáncer de tiroides depende de una clasificación correcta de la extensión de la enfermedad, con el fin de evitar infraestadiaje y el subsiguiente tratamiento quirúrgico  insuficiente y las recidivas. El tipo de cirugía depende del tamaño del nódulo maligno, de la presencia o ausencia de nódulos contralaterales, y de metástasis a ganglios linfáticos regionales y/o a  distancia. La tiroidectomía total se realiza en pacientes con nódulos mayores a 4 cm, con extensión extratiroidea, y en presencia de metástasis locales o a distancia; también se lleva a cabo en  pacientes con historia de radioterapia de cabeza y cuello, o con antecedentes familiares de cáncer de tiroides. Por el contrario, la hemitiroidectomía o lobectomía es el procedimiento estándar en   nódulos menores a 4 cm, sin extensión extratiroidea ni metástasis, según la última actualización de la American Thyroid Association (ATA), en 2015.
A su vez, la disección cervical es un componente clave en el tratamiento quirúrgico en pacientes con cáncer de tiroides; según consenso de la ASHNR (American Society of Head & Neck Radiology)  se han establecido los siguientes tipos de disecciones: la radical del cuello, que implica los ganglios ipsilaterales desde el nivel I al V, el nervio accesorio espinal, el músculo esternocleidomastoideo y la vena yugular interna (VYI); cuando además se resecan ganglios linfáticos adicionales o estructuras no linfáticas se conoce como disección radical cervical extendida; la  disección radical modificada involucra ganglios linfáticos de los niveles I al V con preservación de una o más estructuras no linfáticas, como la VYI; y la disección selectiva del cuello preserva uno  o más grupos ganglionares.

Técnica ecográfica
La exploración de la tiroides se realiza con el paciente en posición supina y el cuello con ligera hiperextensión, la cual puede ser facilitada mediante el uso de una toalla enrollada colocado debajo  de los hombros. Se utiliza un transductor lineal de alta frecuencia (12 a 15 MHz) para obtener imágenes de alta resolución de las estructuras superficiales, y en pacientes con abundante tejido  subcutáneo y/o glándulas tiroides grandes se usan frecuencias más bajas o un transductor curvo, con el fin de optimizar la resolución espacial y la penetración.
Se deben explorar ambos lóbulos tiroideos, incluyendo el istmo en planos transversales y longitudinales. El compartimiento central (nivel VI), visualizándose los nódulos linfáticos desde la región  submentoneana hasta la orquilla esternal y los compartimentos laterales (niveles II-V), que incluyen los ganglios linfáticos que van desde el ángulo de la mandíbula a la clavícula. Los ganglios
linfáticos anormales se indican señalando su nivel. Si no fuera posible otros márgenes anatómicos pueden especificarse como la distancia desde el ganglio a la horquilla esternal o a la clavícula.

US preoperatoria de cuello
A los pacientes con cáncer de tiroides es fundamental realizarles una US integral en la que se evalúe tanto la glándula tiroides, incluyendo el tumor primario y los nódulos adicionales, como los  ganglios linfáticos cervicales. Esto es de vital importancia, dado que la recurrencia de la enfermedad después de la resección del DTC se atribuye con frecuencia a una cirugía inicial incompleta y una enfermedad residual no resecada, lo que puede estar relacionado con las imágenes preoperatorias insuficientes. El informe ecográfico preoperatorio del radiólogo debe incluir:
1. Los nódulos tiroideos constituyen un problema clínico común y se detectan mediante la US en un 19 a 68% de la población adulta, no obstante la mayoría son benignos. Utilizando los criterios  de tamaño y de malignidad de la ATA SRU (Society of Radiologists in Ultrasound), los nódulos son seleccionados para la realización de la punción espirativa con aguja fina (FNA). El tamaño, el  número, la ubicación (los nódulos cercanos al nervio laríngeo recurrente deben destacarse porque influyen en la estrategia quirúrgica) y la descripción de todos los nódulos tiroideos sospechosos (sólidos, hipoecoicos, más alto que ancho, de márgenes irregulares, con microcalcificaciones,  con calcificaciones en anillo interrumpidas, vascularización central y periférica aumentada).
2. La presencia o ausencia de nódulos contralaterales (el cáncer bilateral requiere tiroidectomía total en lugar de lobectomía).
3. La evaluación de las extensiones extracapsular y retroesternal (se sospecha cuando se borran los márgenes inferiores de los lóbulos tiroideos). En estudios retrospectivos se demostró que este  hallazgo es comúnmente omitido por los radiólogos.
4. La presencia o ausencia de ganglios linfáticos sospechosos (microcalcificaciones, degeneración quística, aumento de la vascularización periférica, ecogenicidad mayor que la de los músculos  adyacentes, redondeado, y pérdida de hilio graso) se deben informar de forma bilateral teniendo en cuenta los puntos de referencia anatómica y los niveles ganglionares.

US postoperatoria de cuello
La enfermedad residual o recurrente se presenta con mayor frecuencia en los ganglios linfáticos cervicales y mediastínicos (74%), el lecho tiroideo (20%), y la tráquea o los músculos adyacentes  (6%).
La evaluación del lecho quirúrgico debe realizarse 3 meses después de la cirugía para permitir la resolución de los cambios postoperatorios. Normalmente, el lecho tiroideo postoperatorio consiste  en tejido fibroadiposo que se visualiza como un área ecogénica avascular; en caso de remante de tejido tiroideo este debe tener las características ultrasonográficas similar al tejido tiroideo normal. El cáncer tiroideo recurrente o residual se puede manifestar con los mismos criterios de malignidad.
Los nódulos linfáticos (niveles II al VII), deben ser estudiados cuidadosamente, ya que es probable la recurrencia de la enfermedad cuando se elevan los niveles sanguíneos de tiroglobulina. Los  nódulos mayores de 0,8 cm, en el eje corto o anteroposterior, en el nivel II o mayores de 0,5cm en los niveles III-VI, eran considerados como sospechosos de recurrencia, pero el tamaño  solamente no resulta sensible o específico de malignidad si al mismo no se le suman las características sonográficas de atipia.
Finalmente, en presencia de nódulos linfáticos sospechosos, están indicadas la punción espirativa con aguja fina o la biopsia con aguja gruesa.

Conclusión
Los radiólogos desempeñan un papel fundamental en la estatificación preoperatoria de los pacientes con CDT; sin embargo, la realización de las ecografías de cuello por parte de los cirujanos está  aumentando debido a que los radiólogos realizan informes ecográficos incompletos e inadecuados. Las principales deficiencias incluyen la falta de evaluación de los ganglios linfáticos cervicales,  los nódulos contralaterales y la extensión extratiroidea e intratorácica. Los radiólogos deben proporcionar un informe ecográfico del cuello completo, apropiado e integral, que ayude a guiar el  tratamiento y la atención optima de los pacientes.

Recopilado por Luisa Fabregas

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