Revised Atlanta Classification for Acute Pancreatitis: A Pictorial Essay

Vol. IV – Nº 1

Referencia
Foster B R, Jensen K K, Bakis G, Shaaban A M, Coakley F V.
RadioGraphics, 2016, 36, 3, 675-687.

Revisión de la Clasificación Atlanta para pancreatitis aguda: un ensayo ilustrado

La Clasificación Atlanta de 2012, una actualización de la Clasificación Atlanta de 1992, presenta una nomenclatura clínica y radiológica estandarizada de la pancreatitis aguda y las complicaciones asociadas, basada en avances de investigaciones realizadas durante las pasadas dos décadas.
Actualmente, la pancreatitis aguda es clasificada en dos tipos: pancreatitis necrotizante y pancreatitis edematosa intersticial (PEI), en base a la presencia o ausencia de necrosis, respectivamente. La revisión también actualiza terminología confusa y a veces imprecisa que se utilizaba anteriormente para describir colecciones pancreáticas y peripancreáticas. En este sentido, ya no se recomienda el uso de los términos “pseudoquiste agudo” y “absceso pancreático”.
En base a la presencia de necrosis pancreática y el tiempo transcurrido desde el inicio de la pancreatitis, se identifican tres subtipos de colecciones, en base a la región anatómica que compromete el área de necrosis: a) solamente pancreática; b) solamente peripancreática: c) combinada.
Las colecciones líquidas peripancreáticas agudas (CLPA) y los pseudoquistes ocurren en la PEI y solo contienen líquido. Las colecciones necróticas agudas (CNA) ocurren solo en pacientes con pancreatitis necrotizante y contienen cantidades variables de líquido y tejido necrótico. Se producen a las cuatro semanas del inicio de la enfermedad y luego de este lapso de tiempo pueden resolverse o persistir hasta desarrollar una pared y volverse un pseudoquiste.
Cualquier subtipo de colección puede infectarse y manifestarse con gas en su interior, aunque esto ocurre más frecuentemente en las colecciones necróticas. En esta revisión, los autores presentan una guía práctica rica en imágenes para su implementación en Radiología, que además tiene el objetivo de facilitar la comunicación entre clínicos y reforzar el rol del radiólogo como miembro clave de un equipo multidisciplinario en el tratamiento de pacientes con pancreatitis aguda.
En la primera semana, luego del inicio de la pancreatitis, los hallazgos imagenológicos se correlacionan pobremente con la severidad clínica, y la sensibilidad para la pancreatitis necrotizante es baja. Además, cualquier complicación local detectada en este período generalmente no requiere intervención, ya que el tratamiento se basa en medidas de soporte y manejo de falla de órganos. Las imágenes iniciales son de mayor utilidad cuando se realizan 5 a 7 días luego de la llegada al centro de salud, cuando se detectan las complicaciones y puede distinguirse la necrosis pancreática.
En la revisión de la clasificación se crearon nuevas definiciones para estadificar de forma clara la pancreatitis aguda en dos subcategorías basadas en los hallazgos imagenológicos: la PEI y la pancreatitis necrotizante. La PEI es más frecuente y representa la inflamación no necrotizante del páncreas. La totalidad del páncreas va a realzarse ante la administración de contraste en la tomografía computada (TC) y resonancia magnética (RM), con falta de realce de las áreas necróticas (aunque el realce de la glándula puede ser menor al del páncreas normal con edema intersticial).
La PEI suele manifestarse como un agrandamiento focal o difuso del páncreas y, típicamente, está rodeado por una inflamación peripancreática o por una escasa cantidad de líquido. Además, no debería haber colecciones necróticas peripancreáticas en PEI, aunque podrían encontrarse colecciones de contenido líquido.
La pancreatitis necrotizante comprende el 5 a 10% de los casos de pancreatitis aguda. Es importante comprender que la necrosis puede comprometer el parénquima pancreático o los tejidos peripancreáticos. En ambos casos es denominada “pancreatitis necrotizante” y puede presentar tres tipos, basados en el área anatómica afectada por la necrosis: a) solo afectación pancreática, b) solo afectación peripancreática, y c) combinado de afectación pancreática y peripancreática. La revisión de la Clasificación Atlanta marca una importante diferencia entre las colecciones que contienen líquido (las halladas en la pancreatitis no necrotizantes y la PEI) y aquellas que contienen tejido necrótico además de líquido (presentes en pancreatitis necrotizantes). Aclara que fueron abandonados los términos “pseudoquiste agudo” y “absceso pancreático”, y que el uso del término “pseudoquiste” para describir cualquier colección relacionada a la pancreatitis lleva al error por parte de los médicos, ya que el vocablo implica que dichas colecciones siempre contienen líquido en su interior, y no es el caso de las colecciones necróticas.
Por el contrario, la revisión incluye nuevas definiciones que describen más precisamente los distintos tipos de colecciones encontradas: CLPA, pseudoquiste, CNA y WON (walled-off necrosis).
Las características importantes para clasificar correctamente las colecciones son el tiempo transcurrido, menor o igual a cuatro semanas desde el comienzo del dolor, y la presencia o ausencia de necrosis en imágenes.
Si una CLPA no se resuelve a las cuatro semanas, se vuelve más organizada. Se desarrolla una cápsula representada como una pared que en la TC, tras la administración de contraste, se realza. En ese momento, la colección es definida como un pseudoquiste y, como no existe necrosis, solo debería contener líquido. Si llegara a haber un área pequeña de grasa o densidad de partes blandas el diagnóstico no sería un pseudoquiste, sino un WON.
Cualquier colección puede ser estéril o estar infectada, aunque la infección ocurre con mayor frecuencia en las colecciones necróticas. Clínicamente, la infección se sospecha en un paciente estable previamente y que sufre una descompensación con signos de infección. El único hallazgo imagenológico de una colección infectada es la presencia de gas en ella. El refuerzo de la pared no es un indicador confiable de infección, ya que está presente en colecciones maduras (pseudoquistes y WON).
Conclusión: la incorporación de la Clasificación de Atlanta dentro de la práctica diaria estandariza la terminología, y facilita la descripción y documentación de los hallazgos por imágenes en la pancreatitis aguda.

Recopilado por Agustina Battello

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