Beyond the Bowel: Extraintestinal Manifestations of Inflammatory Bowel Disease

Vol. IV – Nº 2

Referencia
Olpin JD, Sjoberg BP, Stilwill SE, Jensen LE, Rezvani M, Shaaban AM
RadioGraphics, 2017, 37, 1135-1160

Más allá del intestino: manifestaciones extraintestinales de la enfermedad inflamatoria 

Introducción
Los dos subtipos de las enfermedades inflamatorias intestinales (EII) son la colitis ulcerativa y la enfermedad de Crohn. Las manifestaciones extraintestinales ocurren en un aproximado de 21 a  47% y no se conoce claramente su patogenia.

Manifestaciones gastrointestinales (hepatobiliares y pancreáticas)
Colangitis esclerosante primaria (CEP): es la manifestación hepatobiliar más común en las enfermedades inflamatorias intestinales. Es típicamente diagnosticada entre la tercera y quinta década  de vida, en especial en hombres (2:1) y en raza blanca. Guarda relación directa con el grado de extensión colónica, la prevalencia de pancolitis es de 5,5%, y con afectación de colon distal, de 0,5%.  Se estima que el 70 a 80% de los pacientes con CEP tienen EII y el 1,4 a 7,5% de EII desarrolla CEP. De estos pacientes, el 85 a 95% tiene colitis ulcerativa. La presencia de CEP en colitis ulcerativa  es un factor de riesgo independiente para cáncer de colon, OR 4.79.
El estándar de referencia es la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, con la que se visualizan estrechamientos biliares intrahepáticos y extrahepáticos, con sitios intermedios de calibre  normal o dilatado. Una estrechez se considera dominante si su calibre es menor a 1,5 mm en el ducto biliar común o de un milímetro en los ductos derechos o izquierdos; si progresa se debe investigar colangiocarcinoma, que asocia la retracción dela cápsula e invasión portal.
Los defectos de llenado intraluminales menores de 5 mm, son considerados cálculos biliares, mayor a ese valor se debe investigar colangiocarcinoma.
Actualmente, la colangiopancreatografía por resonancia es el método no invasivo de elección, se detectan los signos descritos anteriormente, más posibles edema del tejido hepático, atrofia  periférica e hipertrofia central y pérdida de volumen hepático; con administración de contraste se valoran engrosamientos murales e hipercaptaciones. En pacientes con imágenes típicas de  CEP más cirrosis, fibrosis periportal y signos de hipertensión portal se sospecha un síndrome de superposición de hepatitis autoinmune.
Hepatitis inducida por drogas: está asociada a metotrexate, ciclosporinas, tiopurinas, sulfasalazina, infliximab, adalumumab y certolizumab. En la imagen existen cambios poco específicos y  sutiles, como son hepatomegalia, edema periportal, infiltración grasa difusa o focal, engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y apariencia de cielo estrellado en ecografía.
Esteatosis hepática: es la complicación más común de EII, en especial de colitis ulcerativa, que tiene relación directa con el grado y extensión de la inflamación. Absceso hepático y trombosis de  la vena porta: existe mayor prevalencia de abscesos piógenos y trombosis de la vena porta respecto a la población general. Los abscesos solitarios o múltiples pueden ser reportados como manifestación inicial de enfermedad de Crohn.
Pancreatitis: riesgo incrementado de desarrollar pancreatitis aguda y crónica, la mayoría son silentes cuando se asocian a EII.
Las causas principales son cálculos biliares, enfermedad de Crohn, que afecta al duodeno y resulta en disfunción papilar e inflamación granulomatosa del páncreas. Las manifestaciones en imagen  son similares a las ya conocidas de pancreatitis.
Colelitiasis: tiene una prevalencia de 13 a 34% en la enfermedad de Crohn, su relación con colitis ulcerativa no ha sido probada.

Manifestaciones urinarias de la EII
La mayoría ocurren con la enfermedad de Crohn, con una incidencia reportada de 4 a 23%. Comúnmente se relacionan con la severidad y duración de la enfermedad.
Fístulas entero-urinarias: es la manifestación urinaria más común, principalmente la fístula colo-vesical. Ocurren en el 2 a 3,5% de pacientes con enfermedad de Crohn, que es la tercera causa  de fístulas entero-urinarias luego de diverticulitis y cáncer. La tomografía con contraste enteral es el método de elección.
Uropatía obstructiva: ocurre hasta en el 6% de los pacientes con Crohn, por compresión ureteral debido a una fibrosis e inflamación transmural intestinal.
Nefrolitiasis: ocurre de 10 a 100 veces más desarrollo de litos, hay una frecuencia de 12% en enfermedad de Crohn, con predisposición en el sistema colector derecho.
Manifestaciones musculoesqueléticas: de afectación periférica y axial, con compromiso articular cercano al 30%. Incluyen osteoporosis, artritis séptica, osteomielitis, celulitis,  osteoartropatía hipertrófica y osteonecrosis.
Espondiloartropatía: periférica o axial, puede preceder o coincidir con el inicio de síntomas de enfermedad inflamatoria intestinal.
Artropatía periférica: en hasta 31% de los pacientes, de predominio en rodillas y tobillos. La tipo 1 es la más común, aparece de forma aguda en menos de 5 articulaciones, limitada a menos de  10 semanas. La tipo 2 es simétrica, aparece en más de 5 articulaciones, dura meses a años. Se debe buscar derrame articular, entesitis, dactilitis (2 a 4%) y osteopenia periarticular.
Artropatía axial: incluye dolor lumbar inflamatorio, sacroilitis (16 a 46%), espondilitis anquilosante (1 a 16% en EII). Esta se diagnostica cuando cumple criterios clínicos para dolor lumbar  inflamatorio y posee criterios de imagen para sacroilitis, donde se debe valorar el edema óseo en resonancia magnética, hiperintensidad en imágenes de resonancia, hipointensidad en T1 ponderada.
Manifestaciones pulmonares: la más frecuente es bronquiectasia con o sin impacto mucoso. La afectación del parénquima pulmonar es común debido a infecciones por inmunosupresión o  neumonía adquirida en la comunidad. los pacientes con EII tienen 2,2 veces más riesgo de presentar tromboembolia pulmonar.
Manifestaciones oculares y orbitales: Tienen una prevalencia de 4 a 12% y las más comunes se deben a inflamaciones como conjuntivitis, epiescleritis y uveítis. Otra manifestación rara es el  pseudotumor orbitario por inflamación de estructuras orbitarias, se sugiere asociación con enfermedad de Crohn.
Manifestaciones cutáneas: ocurren en el 22 a 75% de pacientes con Crohn y de 5 a 11% con colitis ulcerativa. Se destacan: inflamación perianal, fístulas enterocutáneas, fisuras, úlceras y  abscesos. En los tractos fistulosos se observa hiperintenso el líquido e hipointenso el tejido fibroso de la pared de la fístula en T2 ponderada; con contraste se observa realce intenso en T1 con  saturación grasa. Piodermitis gangrenosa es la manifestación reactiva más común, mientras que el eritema nodoso es la manifestación cutánea más común asociada a EII. Otra manifestación es la  psoriasis que ocurre en el 7 a 11%.

Conclusión
La EII y sus manifestaciones extraintestinales demandan un abordaje interdisciplinario. Los radiólogos encargados de la interpretación de estos estudios de imagen deben tomar en cuenta las  manifestaciones extraintestinales de la EII para optimizar el manejo clínico de estos pacientes complejos.

Recopilado por Xavier Sebastián Herdoíza Salinas

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