Ver lo nunca visto. Nuevas técnicas en imagenología vascular

Vol. IV – Nº 3

Jiro Hata, Dept. of Clinical Pathology and Laboratory Medicine Kawasaki Medical School Kurashiki, Japan
Imágenes: gentileza Jiro Hata / Toshiba – Griensu
Traducción: Javier Vilallonga

El ultrasonido es un método de diagnóstico por imágenes no invasivo y libre de radiación utilizado a nivel mundial en todas las etapas de atención del paciente. En los últimos años, se ha  transformado en el método de primera línea para alcanzar diagnósticos definitivos, planear tratamientos y evaluación post tratamiento de pacientes con lesiones tanto benignas como malignas. De  esta manera, es imprescindible que tanto este como otros métodos de estudios imagenológicos sean capaces de detectar malignidad en etapas tempranas para conseguir los mejores  resultados una vez instaurada la terapia correspondiente. El Doppler color convencional tiene limitaciones técnicas al momento de visualizar vasos muy pequeños o que posean muy baja velocidad  de flujo, y si bien en estos casos la ecografía con contraste podría aumentar la sensibilidad, esta presenta sus propios limitantes; esto es, que no se encuentra disponible en todos lados y  que su uso está sujeto a restricciones propias del material de contraste utilizado.
Es por estas razones, y para permitir que los profesionales de la salud puedan ver lo no visto aún, es que Toshiba desarrolló el Superb Micro-Vascular Imaging (SMI). Esta nueva e innovadora  técnica permite la visualización no sólo de vasos más pequeños sino también de flujos de muy baja velocidad sin la necesidad de utilizar medios de contraste.
SMI se encuentra disponible en el Toshiba Aplio 500 y otros equipos similares. A partir de la creación del SMI, Toshiba ha redefinido la tecnología Doppler al permitir la detección de flujos de baja  velocidad a una alta velocidad de cuadro, menor artificios relacionados con el movimiento y una mayor resolución.

EL PRINCIPIO DETRÁS DEL SMI
Se trata de un poderoso e inteligente algoritmo que logra separar de manera efectiva las señales de flujo de aquellas producidas por artificios generados por el movimiento, preservando hasta los  más sutiles componentes de bajo flujo con gran detalle y definición.
• Señales Doppler: tanto el flujo sanguíneo como el movimiento tisular producen señales Doppler ultrasónicas (artefacto). Estas últimas suelen enmascarar a los componentes sanguíneos de bajo  flujo.
• Doppler convencional y SMI: el Doppler convencional proporciona una pared que actúa como filtro removiendo los artefactos generados por el movimiento tisular, lo que resulta en una pérdida  de componentes de bajo flujo. El SMI analiza los artefactos asociados al movimiento y utiliza un nuevo algoritmo para identificar y remover el movimiento tisular, con lo cual revela el verdadero  flujo sanguíneo.
La técnica de Doppler convencional fue desarrollada con el principal objetivo de visualizar flujos sanguíneos con alta resolución. Habiendo alcanzado ese objetivo, en la actualidad el SMI nos  permite, a su vez, visualizar flujos de baja velocidad.

Modalidades del SMI
El SMI se encuentra disponible en dos modalidades:
– Color (cSMI): demuestra simultáneamente las imágenes en modo bidimensional (B-mode) y a color.
– Monocromático (mSMI): se enfoca sólo en la vascularización, aumentado la sensibilidad mediante la substracción de la información de fondo.

POTENCIALES APLICACIONES CLÍNICAS

El SMI ha demostrado su utilidad en el diagnóstico y seguimiento de diversas patologías.
Neoplasias
En la evaluación de la densidad y forma de la vascularización tumoral es una de las áreas en que el SMI ha demostrado un valor clínico significativo. La combinación de la ecografía con contraste y  el SMI puede brindar mayor información aún.

Carcinoma hepatocelular
En este caso de carcinoma hepatocelular, la modalidad mSMI muestra una lesión sospechosa cercana a la superficie del hígado (Fig. 1a ). Utilizando el modo Advanced Dynamic Flow (ADF) en un  rango de velocidad de 9 cm/seg (Fig. 1b ) se logran reconocer algunas estructuras vasculares pero sin poder determinar el patrón vascular del tumor. Al disminuir el rango de velocidad a 3 cm/seg  (Fig. 1c ), la imagen se distorsiona por los artefactos de movimiento. Una vez activado el SMI (Fig. 1d ), es posible visualizar correctamente la estructura vascular del tumor, la cual indica que  corresponder a un carcinoma hepatocelular.

Metástasis hepáticas secundarias a tumor del estroma gastrointestinal
Con Doppler convencional se pueden ver algunos vasos tumorales de alta velocidad de flujo y mayor calibre (Fig. 2a ). Tanto el cSMI como el mSMI (Fig. 2b , Fig. 2c ) permiten visualizar vasos de menor  calibre dentro del tumor con mayor detalle y definición, y brindan la posibilidad de lograr un mejor entendimiento de la estructura y densidad vascular de estos tumores. La ecografía con contraste (Fig. 2d ) permite objetivar la presencia de vasos de pequeño calibre, pero pasado el tiempo la definición va disminuyendo. La utilización adicional del cSMI aumenta la definición  obtenida con la ecografía con contraste y muestra una mayor cantidad de estructuras vasculares.

Carcinoma de vejiga
Las imágenes en escala de grises (Fig. 3a ) y en 3D (Fig. 3b ) demuestran claramente la presencia de dos pequeños tumores y un divertículo. Al utilizar el cSMI (Fig. 3c ) y el mSMI (Fig. 3d ) con un  transductor de alta frecuencia es posible visualizar el árbol vascular dentro de la lesión sin necesidad de recurrir a la ecografía con contraste.

Carcinoma gástrico
El carcinoma gástrico es relativamente hipoecogénico con algunas señales de color. La utilización del SMI asociado a la ecografía con contraste, permite la visualización de nuevos elementos  vasculares y patrones de flujo.

Ganglios linfáticos en paciente con linfoma
La visualización de flujo sanguíneo en lesiones superficiales es una excelente aplicación para el SMI, que en este caso muestra la presencia de abundante flujo sanguíneo dentro del tumor. El flujo  sanguíneo no proviene del hilio ganglionar, lo que demuestra que la estructura vascular normal del ganglio linfático ha sido destruida. De esta manera, el cSMI (Fig. 4a ) es menos sensible que  el mSMI (Fig. 4b ), que es capaz de demostrar la presencia de estructuras vasculares de menor calibre.

Lesiones cutáneas: melanoma
El SMI es una excelente elección para el estudio de las lesiones cutáneas superficiales. Por ejemplo, en el caso de un melanoma de 5 mm ubicado en la punta del dedo (Fig. 5 ). Aun en presencia de  un tumor tan pequeño, el cSMI permite objetivar la presencia de abundantes estructuras vasculares.

Inflamación: artritis reumatoidea (articulación radio-carpiana)
El power Doppler convencional (Fig. 6a ) permite visualizar la presencia de numerosos vasos dentro de la membrana sinovial engrosada en este caso de artritis reumatoidea. Tanto el mSMI (Fig. 6b ) como el cSMI (Fig. 6c ) muestran significativamente una mayor cantidad de estructuras vasculares con un patrón inflamatorio típico.

Colitis ulcerosa
El tracto gastrointestinal es otra buena aplicación clínica para el SMI. Dado que en la modalidad bidimensional los segmentos parietales afectados aparentan tener un espesor similar, es muy  difícil determinar cuál de ellos es el más activo. Con SMI se visualiza la estructura vascular de la pared del colon transverso (Fig. 7a , Fig. 7b ) pero a su vez se puede observar un área vascular más densa,  que representa una hiperemia de la capa mucosa de la pared del colon sigmoides (Fig. 7c , Fig. 7d ). De esta manera, queda demostrado el mayor grado de inflamación de la pared del colon  sigmoides en relación al colon transverso.

Enfermedad de Crohn
Los cortes transversales a nivel del ilion demuestran la presencia de hiperemia en la región que rodea una úlcera en dicha topografía (Fig. 8a ). Cuando la inflamación se extiende al resto del  segmento intestinal afectado, el SMI permite visualizar la hiperemia en todo el sector (Fig. 8b ).

Linfadenitis necrotizante
Mediante la utilización del SMI se puede visualizar el árbol vascular propio del ganglio linfático normal y, a su vez, un área avascular que representa el aérea de necrosis  (Fig. 9a , Fig. 9b , Fig. 9c ). Mediante  el cSMI es posible sospechar la existencia de un área de necrosis aun en ganglios menores a 3 mm de diámetro y luego confirmarlo con el mSMI.

Laceración esplénica
Es el caso de un niño de 6 años de edad con sospecha de lesión esplénica. El examen en modo bidimensional demuestra un área de baja ecogenicidad dentro del bazo. La evaluación adicional con  mSMI demuestra que el área en cuestión es avascular, compuesta tanto por el hematoma como también por la laceración del parénquima (Fig. 10 ).

Torsión testicular
Es el caso de un niño de 6 años de edad con dolor en su testículo izquierdo. El mSMI permite visualizar pequeñas estructuras vasculares que atraviesan el parénquima del testículo derecho, las  cuales serían difíciles de reconocer por medio del Doppler color convencional. No se logra evidenciar la presencia de estructuras vasculares en el testículo izquierdo, lo que indica el diagnóstico
de torsión testicular (Fig. 11 ).

Isquemia mesentérica no oclusiva
Sea cual sea el método utilizado, el diagnóstico de esta patología es siempre un desafío. Utilizando el SMI en un segmento intestinal libre de patología, se puede observar claramente la  vascularización normal de la pared (Fig. 12a , Fig. 12b , Fig. 12c ). La dificultad en el diagnóstico radica en la importancia de detectar la ausencia de flujo a nivel de la pared intestinal. Aun utilizando el SMI y la  ecografía con contraste combinados esto sigue siendo todo un desafío debido a la interposición de la vascularización del intestino normal.

CONCLUSIÓN
El SMI posee importantes ventajas en cuanto a la detección de vascularización de baja velocidad de flujo, incluyendo la visualización de estructuras vasculares de muy pequeño calibre con menos  artefactos relacionados con el movimiento, y con una mayor sensibilidad al ser combinada con la ecografía con contraste.
El SMI es de gran valor en la búsqueda de un diagnóstico temprano, así como también en la instauración de tratamiento adecuado en pacientes con cáncer, artritis reumatoidea y tantas otras  patologías. La combinación de esta técnica con la ecografía con contraste permite incrementar su sensibilidad y así la certeza al momento del diagnóstico.
Sin lugar a duda, el SMI es una extremadamente útil herramienta que provee valiosa información acerca de la pequeña vascularización, que hasta ahora no había podido ser evaluada,  especialmente ante cambios fisiológicos y aun sin la utilización de medios de contraste. En un futuro cercano, el SMI será esencial para el diagnóstico de numerosas patologías, sin mediar cual sea  el órgano afectado.

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