Importancia del Doppler color en la detección del cáncer de próstata

Vol. IV – Nº 2

Autores
Sebastián A. Rivadeneira Rojas*, Diego Páez Granda**, Xavier Herdoíza Salinas***
*Hospital Juan A. Fernández (Buenos Aires, Argentina)
**Hospital Universita rio Virgen de la Arrixaca (Murcia, España)
***Hospital Carlos Andrade Marín (Quito , Ecuador)

INTRODUCCIÓN
Varios estudios científicos de diagnóstico por imagen han demostrado que la angioneogénesis y el aumento resultante en la consistencia de microvascularización que ocurre dentro de los focos de denocarcinoma prostático se relacionan con su diagnóstico; también informaron, de acuerdo a los hallazgos ecográficos, la presencia de metástasis, el estadio de la enfermedad y el lugar ideal para obtener las biopsias. El rendimiento en el uso del color y power Doppler mediante la ecografía transrectal (trasrectal ultrasound, TRUS), ha ayudado en la localización del cáncer de próstata, y se ha basado en demostrar que los puntos carcinomatosos poseen una mayor microvascularización, en contraste con el parénquima normal circundante.
Actualmente, la exploración del cáncer de próstata consiste en un screening inicial con el antígeno prostático específico (prostate specific antígen, PSA) en suero y el examen clínico mediante el acto rectal, seguido de la TRUS y de una eventual biopsia transrectal guiada por ecografía para una confirmación diagnóstica (1). Aunque el modelo moderno del cribado del cáncer de próstata ha conducido a una disminución del diagnóstico tardío y la mortalidad relacionada con el cáncer, estos métodos de imagen todavía tienen limitaciones en términos de sensibilidad y especificidad; resultan en un diagnóstico de neoplasias pasadas por alto que son clínicamente significativas frente a la detección excesiva de cánceres clínicamente intrascendentes (2)
La consistencia de la microvascularización dentro de la próstata genera una asociación clara de aumento de la densidad de microvasos con la presencia de carcinoma. El Doppler color / power  Doppler se ha propuesto como un medio para detectar la neovascularidad tumoral, pero puede no tener suficiente resolución para detectar nuevos microvasos. Cabe resaltar que, a diferencia de  los otros órganos del cuerpo, el cáncer de próstata tiene peculiaridades propias, porque su distribución es multifocal (3).

OBJETIVOS DE LA REVISIÓN
– Determinar las zonas anatómicas de la próstata.
– Determinar las características ultrasonográficas sugestivas de una neoplasia prostática maligna.
– Correlacionar los hallazgos del Doppler color y del power Doppler con la histopatología.
– Exhibir ejemplos de las ventajas del Doppler color y del power Doppler como también de las limitaciones.

MARCO TEÓRICO

Anatomía zonal
La glándula prostática se encuentra en el área de la pelvis, y rodeada por el recto posterior y la vejiga superior. La glándula misma rodea parte de la uretra. La parte de la glándula cercana a la  vejiga se conoce como “base”, y la parte cercana al esfínter uretral externo, como “ápice” (4). Anatómicamente, la próstata se divide en cuatro zonas denominadas “McNeal”, basadas en la diferente  arquitectura histológica de cada una (Fig. 1 ).
Las tasas de incidencia relativa de cáncer de próstata en estas zonas son: PZ, 68%; TZ, 24%; CZ, 8%.

Antígeno prostático
El uso del PSA como una herramienta de detección puede ser un reto. Aunque su nombre sugiere que está secretado exclusivamente por la glándula de la próstata, el PSA es producido por otros  tejidos, así como el tejido de mama, las glándulas periuretrales, la glándula parótida, y tumores de células suprarrenales y renales (aunque en concentraciones muy bajas) (5). Las elevaciones  transitorias o persistentes de concentración de PSA en suero también pueden reflejar los cambios en la glándula de la próstata debido a una inflamación crónica o recurrente, trauma, eyaculación,  retención urinaria, y la proliferación benigna. Ciertos medicamentos, incluyendo suplementos herbales, también pueden causar cambios en el PSA sérico. Una historia cuidadosa y continua de las  mediciones de PSA pueden ayudar a distinguir entre PSA elevado de forma transitoria, debido a estas condiciones, frente a otras de carácter persistente debido al cáncer de próstata (6).

Epidemiología del cáncer de próstata
El cáncer de próstata es el segundo cáncer más frecuente en el mundo, con poco más de 200.000 casos nuevos y 25.000 como tasa de mortalidad anual en los Estados Unidos en 2016 (7).
Con la determinación del PSA a finales de 1980, la detección del cáncer de próstata aumentó trascendentalmente debido al tamizaje precoz en varones asintomáticos (8). Los factores de riesgo para  desarrollar cáncer de próstata incluyen edad, origen étnico, genética y factores dietéticos. Se trata de una enfermedad de varones mayores, rara vez diagnosticada antes de la edad de 50 años. Los  afroamericanos tienen una asociación de 1,5 veces mayor que la etnia aria. Muchos elementos afectan la duración del cáncer, especialmente la extensión en el instante del diagnóstico (9).

Utilidad de la ecografía en el diagnóstico
Ultrasonido en escala de grises: el estudio radiológico más frecuentemente utilizado para la valoración de la próstata es la TRUS en escala de grises, un modo de imagen barato y simple (Fig. 2 y 3 ).  Sin embargo, su uso en la localización del cáncer tiene una precisión diagnóstica delimitada (10). Gran parte de los tumores (60% a 80%) son hipoecoicos, el 30% a 40% son isoecoicos, mientras que  son hiperecoicos aproximadamente el 1,5%. Tienen una precisión de detección de lesiones ecográficamente evidentes de un 17% a 57% con sospecha maligna (11). Las entidades  benignas, como la prostatitis, la atrofia, el infarto y la hipertrofia benigna de la próstata, pueden ser hipoecoicas. En estos casos la sensibilidad y especificidad de la TRUS son limitadas, oscilando  entre 40% y 50% para detectar el cáncer de próstata. Existen hallazgos adicionales, como abultamiento o irregularidad de la cápsula prostática, asimetría, invasión de otras zonas, que pueden  generar una advertencia, pero no son determinantes de malignidad (11).

Ultrasonido de color y power Doppler: la utilización de la ecografía con Doppler color-ultrasonido (CDUS) y power Doppler-ultrasonido (PDUS) en la evaluación de las neoplasias prostáticas es  fundamentada en la perfusión del tejido circundante relacionado con neovascularización.
Existen tres diferentes patrones de flujo: el difuso interno, el focal y el circundante, estos se han logrado evidenciar y relacionar con los tumores de próstata. Cabe destacar que el patrón en flujo  difuso es el más común (13).
La combinación de CDUS y ultrasonido en escala de grises ha demostrado detectar un mayor número de cánceres que el ultrasonido de escala de grises solo, con mayor especificidad y valor  predictivo positivo. El CDUS es especialmente útil en la detección de cánceres de próstata isoecoicos que demuestran vascularidad (14). A pesar de la detección mejorada del cáncer de próstata, CDUS tiene una precisión diagnóstica limitada, ya que un número de focos cancerígenos se siguen perdiendo, y tiene una especificidad relativamente baja porque no todos los tumores son hipervasculares y no todas las lesiones hipervasculares son malignas (15).

ANÁLISIS DE IMÁGENES
Caso N° 1. Paciente con 28,00 ng/ml de nivel de PSA. En el examen digito rectal (digital rectal examination, DRE) fue positivo hacia el polo derecho de la glándula, 84 años de edad y 33 ml de  volumen de próstata. La imagen en escala de grises evidenció lesiones hipoecoicas en la base izquierda. La biopsia dirigida reveló cáncer de próstata Gleason 7 (Fig. 4 ).
Caso N° 2. Cáncer de próstata hipoecoico e isoecoico en la TRUS en un hombre de 71 años de edad con PSA elevado de 4,28 ng/ml y nódulo palpable. El power Doppler demostró un aumento del  flujo sanguíneo dentro y periféricamente de la lesión identificada. Las biopsias dirigidas a esta lesión mostraron puntuaciones de Gleason de 7-9 (Fig. 5 ).
Caso N° 3. Paciente de 65 años de edad con un PSA elevado de 4 ng/ml. El ultrasonido transretal reveló una lesiones hipoecoicas en el zona periférica de forma asimétrica con captación vascular.  La biopsia reveló el cáncer de próstata con puntuación de Gleason 8 (Fig. 6 ).

DISCUSIÓN
En el cáncer de próstata tiende a haber aumento de la vascularización en comparación con tejido prostático sano debido a la formación de nuevos vasos. Además, los focos de cáncer con  puntuaciones de Gleason altas tienen un mayor grado de vascularización. En consecuencia de ello, esto se correlaciona con una tasa de peor pronóstico (16). Se ha evidenciado que la señal de  color Doppler se relaciona con el grado de un tumor de próstata, así como también con el riesgo de recurrencia tras el tratamiento (16).
Un estudio dirigido por Halpern evaluó el valor de escala de grises, color y el power Doppler para la detección del cáncer de próstata. Se investigaron 251 pacientes antes de la biopsia. Cada sitio de  la biopsia se anotó de forma prospectiva para la anormalidad en escala de grises y el flujo Doppler. Se detectó el cáncer en 211 sitios de biopsia de 85 pacientes. La concordancia general entre los  hallazgos ecográficos y los resultados de la biopsia como se mide con el índice kappa fue mínimamente superior al azar (kappa= 0,12 para la escala de grises, kappa = 0,11 para Doppler color).  “Entre los pacientes con al menos una biopsia positiva se comprobaron focos de aumento del flujo Doppler positivos”, dice el investigador. Sin embargo, las imágenes de Doppler no pueden  suministrar suficiente sensibilidad para impedir la biopsia (17).
En la investigación de Chen, de Castro Abreu y Palmer se recopilaron las imágenes evaluadas por Doppler color en el diagnóstico de cáncer de próstata. Se analizaron retrospectivamente 619  pacientes consecutivos que se sometieron junto con la biopsia debido a resultados anormales detectados mediante la DRE o los niveles de PSA. El Doppler color se comparó con los resultados
de la escala de grises y los resultados lógicos histología. Había 222 de cáncer de biopsia probado y de estos, 106 (47,7%) tenían anomalías de flujo de color. El 24,5% de todos los pacientes de  cáncer, tenía hallazgos por ecografía relativamente normales (15).
Por su parte, en el equipo encabezado por Leventis definieron la vascularidad de la normal de la próstata por medio de power Doppler. Compararon la anatomía vascular de la próstata normal y  concluyeron que el de la próstata con enfermedades tales como el cáncer de próstata y la hiperplasia benigna de la próstata, el flujo es totalmente diferente y alterado. Así, la ecografía Doppler empieza a tener un alto valor predictivo negativo y puede ayudar a reducir el número de biopsias innecesarias (18).

CONCLUSIÓN

La vascularización de un foco neoplásico de la glándula prostática es una característica de diagnóstico importante. Como se ha mencionado en esta revisión, varios estudios realizados en distintas  comunidades científicas de prestigio mundial han demostrado que el Doppler color demuestra la presencia de flujo que se asocia al incremento de la perfusión tumoral, y que la sensibilidad para  la detección de cáncer de próstata aumenta pero no reemplaza a ningún otro método diagnóstico tradicional, incluso a las otras modalidades de ultrasonido. Es por eso que se debe recordar esta  premisa: “No todos los tumores son hipervasculares y no todas las lesiones hipervasculares son malignas”.
Ahora se sabe que el crecimiento del cáncer de próstata está relacionado definitivamente con la neovascularización y que el Doppler es un marcador prometedor al momento del pronóstico del  cáncer de próstata. No obstante, no es único ni independiente. Una segunda conclusión en torno a esto es que la ecografía en la escala de grises, color y power Doppler no son suficientes para eliminar la necesidad de una biopsia.

Bibliografía

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