Aporte al diagnóstico de trombosis portal a través de las imágenes

Vol. II – Nº 1

Autores
Dr. Gustavo San Martín, Dra. Lucía Abadie, Dra.Carolina Favot, Dra. Paula Martini, Dra. Carla Ventura y Dr. William Yucra.*
*Hospital Magdalena V. de Martínez (Pacheco).

Presentamos una investigación que tiene por objeto evaluar las causas y características imagenológicas que presentan los pacientes con trombosis de la vena porta, hacer la correlación clínica de las imágenes y optimizar la metodología a utilizar en pacientes con esta patología en un hospital de agudos.

Imágenes

Epígrafes
Caso 1.
Fig. 1 y 2. Paciente de 76 años enolista ingresa por ictericia, pérdida de peso, astenia, adinamia de 20 días de evolución. CA 19-9 elevado. Diagnóstico de colangiocarcinoma. Se observa compromiso del hepatocoledoco, trombo de la porta que realza, compatible con trombo tumoral.
Caso 2: Fig. 3 y 4. Paciente de 66 años que consulta por dolor abdominal, fiebre, pérdida de peso. Diagnóstico de hepatocarcinoma. Trombo portal con realce. Hígado de aspecto heterogéneo y polilobulado.
Caso 3: Fig. 5, 6, 7 y 8. Paciente de 32 años, con dolor abdominal, síndrome febril prolongado, astenia, adinamia y disminución de peso. Pileflebitis. Se observa trombosis de la porta, absceso hepático. En ecografía Doppler-color se observa ausencia de flujo y material ecogénico a nivel de la porta. En RM (T1 con contraste) se observan imágenes hipointensas con realce periférico.
Caso 4. Fig. 9, 10, 11 y 12. Paciente de 46 años que ingresa por dolor abdominal, fiebre y diarrea. Diagnóstico de sigmoiditis. Imagen de mayor densidad, heterogénea en la luz portal en TC sin contraste. En TC posterior con contraste se observa persistencia de trombosis portal y áreas de infarto hepático. Material ecogénico en la luz del vaso, dilatación portal. Doppler negativo.
Caso 5. Fig. 13 y 14. Paciente de 50 años de edad, enolista, consulta por dolor abdominal. Diagnóstico de pancreatitis aguda. Hígado heterogéneo por trastornos de la perfusión. Trombo a nivel de la porta y calcificaciones en páncreas.

Materiales y métodos
Estudio retrospectivo y descriptivo transversal de los pacientes con trombosis de la vena porta de diversas causas, diagnosticados en los últimos 4 años. Los métodos diagnósticos utilizados fueron ecografía, tomografía multislice y resonancia en equipo abierto. Presentamos 14 casos con edades comprendidas entre 30 y 80 años con distintos cuadros clínicos.
Criterios de exclusión
• Pacientes con estudios subóptimos.
• Pacientes anticoagulados.
Criterios de inclusión
• Pacientes que se hayan realizado estudios de imágenes en nuestro hospital.
• Pacientes que presenten sintomatología infecciosa digestiva.
• Pacientes con antecedentes de hepatopatías crónicas.
Población y muestra
Se realiza un estudio de las imágenes obtenidas de pacientes con trombosis de la vena porta en el Hospital Magdalena V. de Martínez, perteneciente a Región V de la provincia de Bs. As., en el período comprendido entre 2011 y 2014.

Marco Teórico
El hígado presenta un doble aporte sanguíneo, uno es a través de la arteria hepática (25% del aporte), y, a través de la vena porta, el 75% restante. La trombosis de la vena porta es una entidad bastante frecuente. La cirrosis es la causa del 90% de los cuadros de hipertensión portal, el 10% restante lo causan las trombosis de la unión espleno-portal, el síndrome de Budd Chiari (obstrucción al flujo venoso hepático), la hipertensión portal idiopática y otras.
Entre las causas más frecuentes de trombosis de la porta en la población adulta se destacan la pancreatitis, la colangitis ascendente, propagación de un trombo desde la vena esplénica posterior a una esplenectomía, las neoplasias hepáticas, biliares, pancreáticas o gástricas y la estasis producida por la cirrosis hepática. Otras causas pueden ser estados de hipercoagulabilidad, infecciones intraabdominales y traumatismos.
Los trastornos hereditarios incluyen las mutaciones en el gen de la protrombina G20210A, así como las deficiencias de los diversos factores de anticoagulación intrínsecas, como la proteína C y proteína S; y la resistencia a la proteína C activada¹.
Trastornos adquiridos incluyen deficiencia de antitrombina III, como resultado de la malnutrición, la sepsis, coagulación intravascular diseminada, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad hepática, el uso de estrógenos y otros fármacos protrombóticos.

Clínica: Los síntomas suelen ser inespecíficos, por lo que es difícil el diagnóstico rápido de esta entidad. En las fases iniciales el síntoma principal suele ser el dolor abdominal irradiado a dorso y otras veces se presenta con fiebre sin foco. A medida que evoluciona suelen aparecer síntomas de isquemia intestinal, como dolor tipo cólico e íleo intestinal. La hemorragia por várices esofágicas, gástricas o intestinales suele ser una forma rara de presentación.
Con los métodos de imágenes se puede identificar el trombo dentro de la vena porta, aunque en las fases iniciales puede no verse y observarse al mismo tiempo signos de cavernomatosis¹-².
Los hallazgos radiológicos obtenidos con los diversos métodos con los que contamos pueden darnos el diagnóstico u orientarnos a él.

Ecografía
La ecografía abdominal puede detectar la presencia de signos directos como trombos y aumento de calibre de la vena porta. En el estudio con Doppler hay ausencia de señal o esta es de muy baja intensidad (4). A la vez, la ecografía informa de posibles causas de la trombosis. También podemos hallar signos indirectos, como edema peri-portal y signos de hipertensión portal cuando la trombosis lleva más tiempo de evolución (5).

Tomografía Computada (TC)
La TC abdominal con contraste es la prueba de elección ante la sospecha de trombosis portal. Contribuye a establecer el diagnóstico en un 90% de los casos, y es menos sensible para la trombosis de pequeños vasos. Se visualiza el trombo como una zona hipodensa en el interior de la vena y un aumento del tamaño normal del vaso. Podemos encontrar signos directos o indirectos (6):
Signos directos
• Defecto de repleción intraluminal (total o parcial)
• Extensión o no a ramas portales
• Extensión a otros vasos (vena esplénica, VMS, etc.)
• Alteración calibre portal

Signos indirectos
• Defectos de perfusión hepáticos
• Colaterales (várices esofágicas y perigástricas, las más frecuentes)
• Cavernomatosis portal o colaterales portoportales (crónico)
Proporciona información de posibles causas en relación con la trombosis.
Otros datos indirectos son el engrosamiento de las paredes del intestino, neumatosis intestinal y gas en la porta.
La arteriografía por TC multicorte y la reconstrucción multiplanar permiten valorar con gran precisión este tipo de patología.

Resonancia Magnética
La resonancia magnética tiene también una elevada sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de trombosis de la vena porta, sin embargo no parece aportar ninguna ventaja sobre la TC, salvo en aquellos pacientes con intolerancia al contraste intravenoso por hipersensibilidad o insuficiencia renal (7).
En nuestro hospital contamos con un resonador de bajo campo por lo que los pacientes a los que se les realiza este estudio serán elegidos en función a contraindicación de otro método.

Tratamiento
La administración temprana de he parina es útil en el tratamiento de la trombosis portal reciente, lográndose la repermeabilización en más del 70% de los pacientes. En pacientes con cavernomatosis portal, se ha sugerido que también el tratamiento anticoagulante es eficaz previniendo la trombosis recurrente sin aumentar el riesgo ni la gravedad de una potencial hemorragia gastrointestinal.
En caso de que estas alternativas fracasen, el tratamiento quirúrgico definitivo de la hipertensión portal suele ser difícil y, en general, debe individualizarse para cada paciente.
Las anastomosis mesentericocava o esplenorrenal distal son las intervenciones de elección, cuando son factibles. La esplenectomía entraña numerosas complicaciones y solo debe realizarse si la trombosis está limitada a la vena esplénica. Hasta el momento se ignora cuál de estas terapéuticas ofrece mejores resultados (8).

Discusión
¿Por qué la tomografía computada fue el mejor método de diagnóstico en nuestro hospital?
La tomografía nos brinda imágenes más globales y anatómicas, con la posibilidad de poder ver cómo se comportan las lesiones tras la administración de contraste endovenoso. En los casos presentados en este trabajo la tomografía fue solicitada para evaluar otras patologías, donde la visualización de la trombosis portal fue un hallazgo.
En algunos de los pacientes mencionados se realizó ecografía abdominal, que es un método sensible que puede evaluar en forma dinámica las estructuras vasculares con la utilización del Doppler en sus distintas variantes. El inconveniente es que no permite una segunda lectura como la tomografía y a su vez dependemos de la anatomía del paciente y de las habilidades del operador.
La resonancia magnética es un método sensible para evaluar compromiso vascular, debiendo realizarse en equipos de alto campo, de 1,5 T en adelante. En nuestro hospital contamos con un equipo de bajo campo, presentando ciertas limitaciones en cuanto al diagnóstico. La RM se utiliza en caso de estar contraindicada la TC, ya sea por sensibilidad a la sustancia iodada o a insuficiencia renal.

Conclusiones
Es una entidad relativamente frecuente y grave que agrega una alta morbimortalidad a la patología de base. Por ello es importante reconocerla y evaluar sus características. Es un hallazgo generalmente incidental en el estudio de otras patologías.
Los métodos diagnósticos utilizados de menor a mayor complejidad, con los que disponemos en nuestro hospital, han colaborado en el diagnóstico de esta patología, teniendo en cuenta las diferentes presentaciones clínicas.
La tomografía y la resonancia además de su sensibilidad y especificidad permiten una segunda lectura independientemente de las características físicas del paciente. La TC dinámica de abdomen es el método que más rédito ha demostrado en nuestra experiencia.

Bibliografía
1- López Serrano, P.; Martin Scapa, M.A.; Aleman Villanueva, S.; Vázquez, M.; Cid Gomes, L. “Hipertensión portal extrahepática: trombosis espleno-portal secundaria a déficit de proteína C”.
2. http://www.seram2008.com/modules.php?name=posters&d_op=diapositivas&file=diapositivas&idpaper=768&forpubli=&idsection=2
3. http://www.seram2010.com/modules.php?name=posters&file=viewcontent&idpaper=1089&content=2&full=true
4. Rumak. Sección II, Capítulo 4, pág. 116-119.5. Suresh Vedantham. “Deep venous thrombosis: The opportunity at hand”. 2009; 193: 4.
6. Weerakkody, Yuranga and Gaillard,Frank etal. “Portal vein thrombosis”. Radiology reference article. Radiopedia.org.
7. Semelka, Richard C. “RM de a bdomen y pelvis”. Tomo 2, pág. 256-257, 259-264,350,352.
8.http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-40262010000200011&script=sci_arttext

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