Doppler de arterias vertebrales en robo de la subclavia. Presentación de casos

Vol. III – Nº 1

Autores
Maria Belén Campagno, Marta Lujan Kura* –

* Sagrada Familia. Hospital Militar Central.

Imágenes

Epígrafes

Fig. 1 Arteria vertebral con desaceleración mesosistólica en reposo.
Fig. 2 Arteria vertebral con inversión del flujo sistólico luego de la maniobra de hiperemia reactiva.
Fig. 3  Flujo mesosistólico invertido en reposo en arteria vertebral izquierda.
Fig. 4  Ostium de arteria vertebral con incremento de la VPS compatible con estenosis de entre 60-90%.
Fig. 5  Inversión de flujo en arteria vertebral desde el ostium subclavio. Nótese la oposición en la dirección de flujo de la arteria subclavia y la arteria vertebral.
Fig. 6  Flujo turbulento en arteria sublavia (A y B) con inversión de la señal Doppler color en la arteria vert ebral (B).
Fig. 7  Reconstruccion 3D de angiotomografia donde se visualizan los diferentes segmentos de la arteria vertebral.
Fig. 8  Segmento V1, ostium de la arteria vertebral en la arteria subclavia.
Fig. 9  Power angio de arteria vertebral intraforaminal.
Fig. 10,11,12  Desaceleración sistólica con inversión del flujo en arteria vertebral ante las maniobras de hiperemia reactiva.
Fig. 13,14 Señal vascular bidireccional al Doppler pulsado en estenosis subclavia de entre 60-90%.

 

INTRODUCCIÓN
El síndrome de robo de la subclavia fue descrito por primera vez por Contorni en el año 1960 al realizarle una angiografía a un paciente con pulso radial ausente Se caracteriza por la inversión de flujo en la arteria vertebral secundario a una estenosis significativa u oclusión de la arteria subclavia proximal al ostium de la arteria vertebral.
La principal causa es la ateroesclerosis de la arteria subclavia; sin embargo, no deben olvidarse otras etiologías, como la vasculitis de los grandes vasos, el síndrome del opérculo torácico, la estenosis  posquirúrgica de la coartación aórtica  o la tetralogía de Fallot. Más raramente es de causa congénita, en el  caso de arco aórtico derecho asociado a arteria subclavia izquierda aislada de la aorta,  conectada a la arteria pulmonar izquierda a través del conducto arterioso permeable. En este trabajo, presentaremos tres casos de síndrome de robo de la subclavia que se diagnosticaron mediante Doppler de vasos de cuello en pacientes con estenosis carotídea.

MATERIALES Y MÉTODOS
Caso 1
Paciente femenina de 65 años con antecedentes de IAM y accidente cerebro-vascular (ACV) derivada a la institución para la realización de eco Doppler de vasos de cuello por síndrome vertiginoso.
El estudio mostró estenosis de la arteria subclavia izquierda proximal al ostium de la arteria vertebral, con velocidades superiores a 300 cm/seg, y arteria vertebral ipsilateral con morfología de onda que evidenció una desaceleración protodiastólica (signo del conejo), compatible con robo de la sublavia oculto o tipo I (Fig. 1).
Se realizó maniobra de hiperemia reactiva para aumentar la resistencia en el miembro superior, observándose componente retrógrado con flujo sistólico invertido en la arteria vertebral ipsilateral, con morfología de onda que se negativizó en el Doppler espectral (Fig. 2).
Caso 2
Paciente masculino de 72 años con antecedentes de hipertensión arterial (HTA), dislipemia , que se deriva para la realización de estudio Doppler color, el que reveló estenosis en la arteria subclavia
izquierda, proximal al ostium de la arteria vertebral , compatible con estenosis del 60- 90% e inversión mesosistólica en el Doppler espectral de la arteria vertebral del mismo lado, compatible con robo de la subclavia tipo II (Figs. 3 y 4).
Caso 3
Paciente masculino, con antecedentes de múltiples ACV secundarios a enfermedad ateromatosa vascular severa. Presentaba oclusión de la arteria sublclavia derecha/izquierda con inversión total
de la onda sistólica de la arteria vertebral al Doppler espectral, compatible con robo de la subclavia tipo III (Fig. 5 y 6).

DISCUSIÓN
El síndrome del robo de la arteria subclavia se debe a una oclusión o estenosis severa de la arteria subclavia anterior y proximal al origen de la arteria vertebral.

Los sitios de oclusión más frecuentes son la arteria subclavia izquierda (90%) y la arteria subclavia derecha (10%).(1,2)

Anatomía ecográfica y técnica de exploración
La arterias vertebrales se originan en la región postero-superior de las arterias subclavias, aunque se describen variantes anatómicas en el tronco braquicefálico y en el arco aórtico.
Se dividen en 4 segmentos (Fig. 7)(3):

V1: desde el origen (sitio más común de las estenosis) hasta el foramen transverso de C6 (Fig. 8).
V2: segmento intraforaminal, desde C6 hasta C2. Va acompañada de la vena vertebral y los nervios simpáticos (Fig. 9).
V3: emerge de la apófisis transversa de C2 y gira lateralmente para pasar a través del foramen transversal de C1 (atlas). Desde aquí se pasa alrededor del borde posterior de C1 y por debajo del
borde inferior de la membrana atlanto-occipital lateral posterior a la unión cérvico medular. Superomedialmente perfora la duramadre y la aracnoides para continuar como V4.
V4: asciende por delante de las raíces del nervio hipogloso (XII) y  se une a su homólogo contralateral en el borde inferior de la protuberancia para formar la arteria basilar.
Para la exploración se utilizaron transductores lineales de alta frecuencia (7-11 MHz) y convexos, en caso de dificultad para la visualización del ostium.
El paciente se ubicó en posición decúbito dorsal con cuello en extensión, realizándose abordaje anterior paralelo a la tráquea para valorar el segmento V1, que habitualmente es tortuoso, pudiendo dificultar la obtención de un ángulo correcto para la medición de velocidad, y el segmento V2, que es recto y no presenta estrechamientos ni cambios de diámetro y es el sitio frecuente para evaluar velocimetría.
El diagnóstico por imágenes de las  regiones V3 y V4 puede realizarse mediante abordaje suboccipital y transcraneal.
Hemodinámica de la arteria vertebral Las ondas de velocidad del Doppler espectral en la arteria vertebral presentan patrón de baja resistencia con flujo sostenido durante toda la diástole y picos sistólicos que oscilan entre 20-60cm/seg.
Más de la mitad de los pacientes presentan una arteria dominante con flujos de mayor velocidad.
La dirección de flujo debe ser siempre en sentido cefálico.

Robo de la subclavia.
Clasificación
La gravedad de las alteraciones hemodinámicas producidas por la estenosis u oclusión de la arteria subclavia se ven reflejadas en el Doppler espectral en tres tipos de robo(4):
Tipo I: Reducción del flujo vertebral  anterógrado. Se observa una desaceleración sistólica, sin inversión del flujo, conocida como “signo del conejo”. Se produce en estenosis de la arteria subclavia
menores del 60% (Fig. 10).
En este caso puede completarse el estudio con maniobras de exacerbación, las que permiten poner en evidencia robos latentes o dudosos, ya que aumentan el robo de flujo hacia el brazo y tornan  evidente el flujo retrógrado o bidireccional. Prueba de hiperemia reactiva: consiste en insuflar un manguito neumático a 20 mm Hg por encima de la presión arterial sistólica y sostenerla durante 3-5 minutos y luego desinsuflar monitoreando la morfología de onda de la arteria vertebral, lo que pone en evidencia inversión del flujo sistólico para compensar el aumento de flujo sanguíneo en el brazo.

Prueba de ejercicio: se debe ejercitar el brazo homolateral a la arteria vertebral que está siendo evaluada doblando el antebrazo sobre el brazo u hombro una vez por segundo durante un minuto.
Tipo II: Flujo alterno o bidireccional, anterógrado en la fase diastólica y retrógrado en la fase sistólica. Se produce en estenosis del 60-90%.
Tipo III: Flujo vertebral retrógrado permanente. Se produce en estenosis superiores al 90% u oclusión (Fig. 11).(5)

CONCLUSIÓN
El Doppler color y pulsado es un método que presenta alta sensibilidad en la detección de estenosis de la arteria subclavia e inversión de flujo en la arteria vertebral utilizando el abordaje anterior y examinando los segmentos V1 y V2 de la arteria vertebral en los estudios de vasos de cuello , ya sea que el paciente presente o no síntomas de robo de la subclavia.

Bibliografía

1. Osiro S, Zurada A, Gielecki J, Shoja MM, ShaneTubbs R, Loukas M. A review of subclavian steal syndrome with clinical correlation. Med Sci Monit. 2012;18(5): RA57– RA63. Published online 2012 May 1. doi: 10.12659/MSM.882721.
2. Potter BJ, Pinto DS. Subclavian steal syndrome. Circulation. 2014;129:2320-2323 doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.113.006653.
3. Tahmasebpour HR, Buckley AR, Cooperberg PL, Fix CH. Sonographic examination of the carotid arteries. Radiographics 2005; 25 (6):1561-75.doi:10.1148/ rg.256045013 – Pubmedcitation.
4. Aithal JK, Ulrich M. Images in clinical medicine. Subclavian steal syndrome. N Engl J Med. 2010;363(10):e15 DOI: 10.1056/NEJMicm1000568.
5. Zwiebel WJ, Pellerito JS. Doppler general. 2ª Ed. Madrid: Ed. Marbán. 2008.

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