Desafío diagnóstico de las lesiones prostáticas en la zona transicional

Vol. IV – Nº 2

Autores
Sebastián Rivadeneira*, Diego Páez Granda**, Marta Luján Kura***
*Hospital Juan A. Fernández (Buenos Aires, Argentina)
**Hospital Virgen de la Arrixaca (Murcia, España)
***Hospital Milita r Central (Buenos Aires, Argentina)

INTRODUCCIÓN
Para un diagnóstico óptimo de la patología prostática es imprescindible tomar en cuenta el examen digito-rectal y los diferentes cómputos del antígeno prostático específico, previo al examen  ultrasonográfico transrectal; este último aporta datos de las variables volumétricas, hallazgos de las lesiones de forma directa por medio de la imagen y permite utilizarlo como guía para las  biopsias (1).
Existe una variedad de métodos de imagen indicados para la detección de neoplasias prostáticas, comenzando por el examen ultrasonográfico transrectal hasta llegar a las imágenes con  resonancia magnética y la tomografía por emisión de positrones tomográfica.
Epidemiológicamente, los tumores se localizan con mayor frecuencia en la zona periférica de la glándula, y en alrededor de un 25% de los casos en la zona transicional.
Sin embargo, continúa siendo un reto el poder especificar con precisión las neoplasias que tienen origen en la zona de transición; es por eso que el objetivo de este artículo es esquematizar los  hallazgos ecográficos y comparar con las imágenes obtenidas por resonancia magnética en este tipo de tumores, a través de un caso clínico, debido a que este tema ha sido expuesto en pocas publicaciones similares (2).

MARCO TEÓRICO
Antecedentes
Se empezaron a investigar las experiencias científicas sobre los tumores de la zona de transición en los principales motores de búsqueda, en donde pocos han podido diferenciar por medio de las  imágenes entre tumores de la estirpe con origen en zona periférica y transicional.
Con las neoplasias provenientes de la zona transicional se encontró que al conseguir un volumen entre dos y cuatro centímetros cúbicos (3) sobresalen de esta zona anatómicamente; además, se los  relaciona con niveles más altos de antígeno prostático específico y volúmenes tumorales mayores, un hecho interesante, porque en comparación con los cánceres de la zona periférica los resultados patológicos suelen ser más favorables y presentar una mejor tasa de curación bioquímica (2).
Varios estudios recientes informaron que los tumores de la zona periférica podrían tener características biológicas más agresivas que los procedentes de la zona transicional (4).

Genética
Además, se han descrito diferencias morfológicas y moleculares entre los cánceres que surgen de diferentes zonas de la glándula prostática (5-6). Encontraron que CYP1B1 se asocia con un riesgo  elevado de cáncer de próstata, y que los valores más altos de este gen fueron encontrados en los tumores provenientes de la zona periférica, con respecto a los de la zona de transición (7).

Métodos de imagen
Ecografía. Los cánceres de zona periférica son a veces detectados por el examen ultrasonográfico transrectal como lesiones nodulares de baja ecogenicidad, como nodulares simples, nodulares  infiltrantes o infiltrantes. Los tumores de la zona transicional se presentan como lesiones de baja ecogenicidad difíciles de diferenciar de los adenomas (2).
Resonancia magnética. Los tumores situados en la zona de transición son más dificultosos de detectar, debido a las características de intensidad de señal de la zona transicional y un proceso  tumoral, que tienden a superponerse (8). A menudo se presentan como una concentración de señal homogénea con márgenes indistintos o “signo del carbón desgastado” (sign erased charcoal), o  bien con forma lenticular o “gota de agua” (6).
Las imágenes ponderadas en T2 forman el pilar de la evaluación de la zona de transición. No obstante, el uso de la tomografía por emisión de positrones tomográfica aporta con el análisis de  textura (2). El manejo del cáncer de próstata temprano ha sido revolucionado por el uso de la resonancia magnética multiparamétrica (utilizando imágenes ponderadas T2 y T1, difusión  ponderada y contraste) pero sigue siendo un reto. Se identificó una sensibilidad / especificidad para la detección de 0,53 / 0,83 en comparación con 0,80 / 0,97, respectivamente, informado para  los tumores de la zona periférica (4).

CASO CLÍNICO
Presentamos un paciente de 75 años, con 2 biopsias prostáticas negativas, con un antígeno prostático específico total de laboratorio de 8 ng/ml y un antígeno prostático
específico esperado por volumetría transicional 5,4 ng/ml. Ante la persistencia de este exceso se realizó una resonancia prostática donde se evidenció una imagen hipointensa redondeada de 15  mm en la zona transición (Fig. 1 ).
El urólogo indicó una punción biopsia dirigida por ecografía transrectal, donde se observó una imagen lenticular hipoecoica de 15 mm en la zona de transición con vascularización periférica,  coincidente con la descripta por resonancia (Fig. 2a , Fig. 2b , Fig. 2c ).
Se realizó una biopsia prostática, tomándose cinco muestras de la zona periférica y otras tantas de la transicional. Los hallazgos histológicos detectados no demostraron atipia. El diagnóstico  histopatológico de la lesión transicional fue de hiperplasia prostática benigna asociada zonas de atrofia glandular.

DISCUSIÓN
Dada la heterogeneidad de la región y el amplio espectro de cambios aplicables al diagnóstico de cáncer en la glándula, impone un desafío aún mayor en la zona transicional. En la literatura se han  descrito varios hallazgos que pueden ser útiles en la detección.
Se ha detallado que la existencia de una lesión focalizada homogénea T2 hipointensa (signo de carbón desgastado), con márgenes espiculados o indefinidos, con forma lenticular o fusiforme, o  pérdida de definición de la pseudo-cápsula, o signos de invasión uretral, son rasgos sugestivos de atipia transicional (1-4).
Cabe destacar que la bibliografía enfatiza como signo más preciso la homogeneidad de señal en los tumores de la zona transicional con respecto a los de la periférica y se recomienda como un  marcador de la enfermedad; esto fue incorporado en las normas recientemente modificadas del PI-RADS, avalado por la Sociedad Europea de Radiología Urogenital y el Colegio Americano de  Radiología (6).

CONCLUSIÓN
Las características ecográficos de los tumores de la zona transicional son similares estructuralmente a los evidenciados por resonancia magnética, debido a que mantiene su forma (lenticular),  tienden a la homogeneidad e hipoecogenicidad con márgenes espiculados. La resonancia magnética facilita información valiosa sobre la agresión y diferenciación de las neoplasias prostáticas,  pero demanda un alto nivel de experiencia. Si bien continúa siendo un desafío, cada vez más el estudio multidisciplinario en imágenes gana ventaja en la caracterización del cáncer y se asemeja a  los resultados patológicos esperados.

Bibliografía

  1. Barentsz et al. “ESUR prostate MR guidelines”; European Radiology, 2012.
  2. Bhavsar; Verma. “Anatomic Imaging of the Prostate”; BioMed Research International, 2014.
  3. BRouvière; Gelet; Crouzet; Chapelon. “Prostate focused ultrasound focal therapy, imaging for the future”; Nature Reviews Clinical Oncology, 2012.
  4. BBates; Miles. “Prostate-specific membrane antigen PET/MRI validation of MR textural analysis for detection of transition zone prostate cancer”; European Radiology, 2017.
  5. BTanaka, N; Fujimoto, K; Chihara, Y; Torimoto, M; Hirao, Y; Konishi, N, et al. “Prostatic volume and volume-adjusted prostate-specific antigen as predictive parameters for prostate cancer  patients with intermediate PSA levels”; Prostate Cancer Prostatic Dis, 2007, 10, 274–8.
  6. BRagavan; Jiang; Xia. “Zonal differences in prostate diseases”; Chinese Medical Journal, 2012.
  7. BTesta et al. “Accuracy of MRI/MRSI-based transrectal ultrasound biopsy in peripheral and transition zones of the prostate gland in patients with prior negative biopsy”; NMR in Biomedicine, 2010.
  8. BLee et al. “Biologic differences between peripheral and transition zone prostate cancer”; The Prostate, 2015.
Compartir este artículoTweet about this on TwitterShare on LinkedInShare on Google+Share on Facebook

Deja un Comentario

Tu dirección de email no será publicada. Required fields are marked *

*

Verificación de identidad. Complete la operación *