Infección diseminada por Bartonella henselae: a propósito de un caso

Vol. IV – Nº 3

Autores
Yesid Remolina; Javier Martínez; Gabriel Rico; Luis Correa; Mabel Rosero, Andrés Agudelo
Clínica del Valle Comodoro Rivadavia, Chubut
Contacto: yesidremolina@hotmail.com

INTRODUCCIÓN
La enfermedad por arañazo de gato (EAG) es una enfermedad infecciosa causada por la Bartonella henselae, un pequeño bacilo gram-negativo, aeróbico, de crecimiento lento, que causa  inflamación granulomatosa del tejido 1-2. La transmisión del gato a los seres humanos puede ocurrir de forma directa, por el rasguño o la mordedura del gato, o indirectamente a través de las  pulgas3. Aproximadamente el 50% de los gatos albergan B. henselae y son totalmente asintomáticos1. La manifestación clínica más común (85 a 90%) de la EAG es la linfadenopatía regional, pero pueden ocurrir manifestaciones atípicas (14%) con la participación de diversos órganos, como los ojos (es decir, la neurorretinitis), el hígado, el bazo, el corazón (endocarditis), el sistema  nervioso central, la piel y los huesos1-3. Puede producir dos reacciones patológicas totalmente diferentes, dependiendo del estado inmune del huésped: EAG, que se caracteriza por inflamación  granulomatosa no angiogénica, y la angiogénica, en la que hay una respuesta inflamatoria neutrofílica a los bacilos localizados dentro de la piel, hueso y/u otros órganos (angiomatosis bacilar), o el  hígado y el bazo (peliosis)4. En el presente caso se describen los hallazgos radiológicos encontrados por tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) y ecografía en la EAG  diseminada con afectación hepatoesplénica.

PRESENTACIÓN DEL CASO
Ingresa al servicio de urgencias de pediatría un paciente masculino de 13 años de edad por presentar un cuadro clínico caracterizado por fiebre de 39° intermitente, atenuado temporalmente a la  ingesta de antipiréticos, asociado a astenia, dolor abdominal, emesis y deposiciones líquidas ocasionales. La anamnesis informa un esquema de inmunización completo, sin antecedentes patológicos e infecciosos de importancia. Al examen físico, el paciente presenta un aceptable estado general, alerta, orientado, con deshidratación grado I, fiebre de 39.5°, y leve dolor  a la palpación generalizada de abdomen sin signos de irritación peritoneal; llama la atención una adenopatía inguinal derecha de 2 cm de diámetro aproximadamente de consistencia duro-elástica,  movilidad escasa sin signos de flogosis ni infección en los miembros inferiores. Se lo hospitaliza con diagnóstico de síndrome febril y adenopatía a estudio, y se solicitan exámenes de laboratorio e imagenológicos. Los hallazgos iniciales fueron: recuento de leucocitos, 7.300/mm3; hemoglobina, 13,4g / dl; hematocrito, 40%, plaquetas, 200.000/mm3; proteína C reactiva  +++; parcial de orina y radiografía de tórax; normal; cultivo de fauces negativo; ecografía de partes blandas de región inguinal: adenopatías de 43 por 16 mm (Fig. 1 ); TC de muslo: sin compromiso  óseo ni muscular. Igualmente, los cultivos de sangre y orina fueron negativos.
Por persistencia de síndrome febril durante la hospitalización se asume fiebre de origen desconocido (FOD) y se inicia el tratamiento antimicrobiano previo a la toma de estudios  complementarios: ecocardiograma, frotis de SP, PPD, proteinograma, dosaje de inmunoglobulinas, factor reumatoideo, factor antinuclear, ferritina, fibrinógeno. Todos ellos tuvieron resultado  negativos, exceptuando los reactantes de fase aguda, los cuales mantenían valores muy altos: PCR de 150 mg/dl y VSG de 72 mm 1° hora. Se solicitaron TC y se tomaron muestras para estudios  serológicos de CMV, HSV, EBV, VHB, HIV.
La TC de cerebro y tórax fue normal, y la de abdomen y pelvis con contraste, evidenció diferentes imágenes hipodensas, irregulares, heterogéneas, las cuales algunas realzaban con la toma de  ontraste (Fig. 2a , Fig. 2b , Fig. 2c , Fig. 2d ), se solicitó  complementar el estudio con RM de abdomen y pelvis con contraste, que demostró múltiples imágenes compatibles con peliosis hepatoesplénica asociada a abscesos múltiples la cual en el contexto clínico actual del paciente estarían en relación con EAG (Fig. 3a , Fig. 3b , Fig. 3c ,
Fig. 3d , Fig. 3e ).
Se interroga nuevamente al paciente y sus familiares, quienes refieren la existencia de un contacto cercano del niño con un gato. Posteriormente se reciben las serologías, que resultan negativas,  exceptuando IgM para B. henselae positiva, e IgG 1/80 positiva. Se toma muestra de biopsia de ganglio que determina una reacción granulomatosa necrotizante con tinción de Warthin-Starry negativa, sugestivo de EAG. Cabe resaltar que desde el momento de la mención de EAG, se instaura nuevo tratamiento antibiótico.
A las dos semanas de ingreso hospitalario se realiza una ecografía abdominal, en la que persisten sólo imágenes hipoecoicas en bazo (Fig. 4 ). Pese al tratamiento instaurado durante los 29 días de  hospitalización, el paciente persiste febril, más por su buen estado general y por no presentar otra complicación se da el egreso, con controles periódicos.

DISCUSIÓN
La EAG es la manifestación más común y típica de la infección por B. henselae en todo el mundo y consiste en una linfadenopatía subaguda, solitaria o regional en un paciente que haya tenido  contacto previo con un gato. En nuestro caso, la adenopatía inguinal derecha, nos indica que el contacto con la bacteria ocurrió en el miembro inferior derecho. La seroprevalencia de B. henselae varía mucho en cada gato y es más alta en áreas con climas cálidos o húmedos, que también tienen una mayor incidencia de infestación por pulgas de gato. Los gatos mayores son más  propensos a ser seropositivos y menos propensos a ser bacterémicos que los gatos más jóvenes. Alrededor del 50% de los animales jóvenes sanos a una edad media de 8 meses son seropositivos, y  el 24% de ellos son bacterémicos5.
Normalmente la B. henselae migra rápidamente de la sangre a las células endoteliales. Allí produce lesiones vasculoproliferativas: por activación de cascadas inflamatorias y proinflamatorias,  estimula la angiogénesis y la formación de nuevos capilares a partir de los viejos, dando lugar a angiomatosis bacilar y peliosis bacilar6. La peliosis bacilar es una afección rara causada por  infecciones de B. henselae de la vasculatura parenquimatosa, lo que resulta en el desarrollo de espacios quísticos llenos de sangre en el hígado, el bazo, la médula ósea o los ganglios linfáticos, pero  además puede causar formación de abscesos5. La angiomatosis bacilar es una manifestación de la infección por B. henselae y se caracterizada por zonas localizadas de proliferación vascular  que pueden afectar a la piel, las vías respiratorias, las membranas mucosas, los órganos viscerales, el hueso y el cerebro. Esta afección ocurre casi exclusivamente en pacientes con síndrome de  inmunodeficiencia adquirida (sida) y se confunden fácilmente con lesiones del sarcoma de Kaposi7.
La EAG debe limitarse al cuadro clínico de linfadenopatía aislada, y la denominada forma atípica de la EAG a la diseminación sistémica de B. henselae con afectación de órganos; sin embargo la  EAG diseminada o sistémica puede desarrollarse en ausencia de linfadenitis periférica8. La infección diseminada se observa en el 5% a 10% de los casos.
La infección hepatoesplénica por EAG se  presenta típicamente con dolor abdominal vago y el 53% presenta hepatomegalia y /o esplenomegalia. La imagen abdominal se caracteriza por presentar granulomas múltiples de 3 a 30 mm en el  hígado y el bazo, que pueden llegar a formar micro-abscesos en más del 50% de los pacientes9-10.
Macroscópicamente, el hígado tiene una apariencia de nuez moscada, y al examen histológico muestra granulomas necrotizantes estrellados. Cabe destacar que, incluso en presencia de lesiones  hepáticas graves y múltiples, la actividad de las enzimas hepáticas es siempre normal y la hepatomegalia suele ser rara. La afectación visceral puede desarrollarse en ausencia de linfadenopatía8. Motivo por el cual la presentación atípica puede llegar a ser subdiagosticada.
La afectación visceral en niños inmunocompetentes se caracteriza ecográficamente por la hepática, que generalmente aparece como lesiones hipoecoicas que pueden ser bien definidas y  homogéneas o mal definidas y heterogéneas. En la TC sin contraste, las lesiones se ven hipodensas en relación con el parénquima normal. Se han descrito tres patrones diferentes en la TC con  contraste: hipoatenuación persistente con respecto al hígado, isoatenuación con respecto a los tejidos circundantes, realce marginal. Se han descrito sólo unos pocos estudios de RM de EAG y en ellos las lesiones aparecen nódulos de baja intensidad en imágenes ponderadas con T1 y como nódulos de alta intensidad en imágenes ponderadas en T29-11-12.
Nuestro paciente presentó dos tipos de lesiones a nivel abdominal: la peliosis, que se caracterizó por su hipodensidad en la TC abdominal en la fase sin contraste, la cual posterior a la aplicación de  contraste se hace isodensa; y los microabscesos, los cuales presentaron realce periférico a la aplicación de contraste, y se observa hepatoesplenomegalia leve.
Se han descrito calcificaciones de las lesiones en la evaluación ecográfica de control en los pacientes con EAG8-11-12. Si se evaluaran las imágenes en un contexto ajeno a la edad y el estado  inmune, los diagnósticos diferenciales que se deberían de plantear serían el linfoma, la histoplasmosis, los procesos granulomatosos y la enfermedad metastásica12-13.
Existen reportes de caso de lesión hepática y esplénica aislada, de EAG diseminada con lesión única a nivel hepático, asociado a hepatitis granulomatosa14, y reporte de caso de lesiones múltiples  aisladas en el bazo, con ruptura esplénica espontánea como consecuencia de la infección diseminada de B. henselae4.

CONCLUSIÓN
En este caso se estableció el diagnóstico de bartonelosis a partir de una imagen por RM, con TC previa. El reconocimiento de las imágenes ya sea por ecografía, TC y RM nos permite disminuir los  diagnósticos diferenciales que se planteen en un paciente con FOD y linfadenopatía a estudio.
El servicio de diagnóstico por imagen permite diagnósticos, seguimiento y tratamiento de muchas enfermedades. Un diagnóstico oportuno, permitirá un tratamiento precoz, eficaz y evitara  procedimientos diagnósticos invasivos de mayor calibre (en este caso: esplenectomía, lobectomía hepática o biopsia hepática).

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