Derivación porto-sistémica quirúrgica. Evaluación mediante ecografía Doppler-color

Vol. II – Nº 1

Autores
Dra. Marta Kura, Dr. Néstor Rivadeneira, Dra. Jaan Carla Donaldson Ramírez.*
*Servicio de Ecografía del Hospital Militar Central, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

Presentamos un caso clínico y una revisión sobre diferentes tipos de derivaciones porto-sistémicas quirúrgicas, a la vez que se realiza un repaso de la casuística.

Imágenes

Epígrafes

  • Fig. 1. Imagen de estudio ecográfico en modo B, corte longitudinal del hígado, en el cual se observa una lesión sólida en segmento IV B.
  • Fig. 2. Imagen de estudio ecográfico en modo B, corte axial de epigastrio, en donde se observa la vena esplénica de calibre normal 6,6 mm.
  • Fig. 3. Imagen de estudio ecográfico en modo B, corte longitudinal en epigastrio, en donde se observa la vena mesentérica superior dilatada 15,1 mm.
  • Fig. 4A. Imagen de ecografía Doppler-color, corte axial de hemiabdomen superior, en donde se observa un shunt funcionante (flechas) entre la vena cava inferior (VCI) y la vena mesentérica superior (VMS).
  • Fig. 4B. Imagen de ecografía Doppler-color, corte longitudinal de hemiabdomen superior, en donde se observa un shunt funcionante (flecha) entre la vena cava inferior (VCI) y la vena mesentérica superior (VMS).

Objetivo
Conocer los diferentes tipos de derivaciones porto-sistémicas quirúrgicas y cómo se realiza su valoración por ecografía Doppler. Compartiremos un caso clínico de un paciente con cavernomatosis de la vena porta tratado con derivación porto-sistémica, el cual se realiza controles y seguimiento con ecografía Doppler.

Materiales y métodos
Estudiamos el caso de un paciente de sexo masculino de 38 años de edad, con antecedentes de cavernomatosis de la vena porta, quien concurre al Servicio de Ecografía Doppler e Intervencionismo del Hospital Militar Central, Cir. My. Dr. Cosme Argerich, para realizar sus controles periódicos.
Al examen ecográfico se observó un hígado con disminución de tamaño del lóbulo derecho e hipertrofia del izquierdo, lesión focal sólida en segmento IV B (Fig.1). Doppler portal demostró una arteria hepática prominente, vena esplénica de calibre normal (Fig. 2), vena mesentérica superior dilatada 15 mm (Fig. 3), ausencia de flujo portal, venas suprahepáticas con examen espectral portalizado (flujo continuo) y presencia de un shunt entre la vena mesentérica superior y la vena cava inferior permeable (Fig. 4A y 4B).

Discusión
La vena porta es una vena voluminosa, que mide en promedio de 10 a 18 mm de diámetro en pacientes adultos, su función es llevar los nutrientes al hígado para que en este se metabolicen, aportando aproximadamente el 75% de sus nutrientes. Se origina de dos variables constantes que son la unión de la vena mesentérica superior y la vena esplénica (4).
La cavernomatosis de la vena porta se define como la dilatación de las venas paracoledocianas y epicoledocianas, secundarias a una trombosis portal. Es el reemplazo de una estructura vascular única (vena porta) por una zona de múltiples y tortuosas colaterales6. El término de “cavernomatosis portal” se atribuye al aspecto angiográfico de las colaterales que se sitúan alrededor de la vena porta obstruida. En un gran porcentaje de pacientes la causa de trombosis de la vena portal es idiopática. Sin embargo, también se encuentra asociada en la edad neonatal tanto al uso de catéteres umbilicales y onfalitis como a situaciones clínicas predisponentes como las cirugías abdominales, deshidratación y estados protombóticos (5-6).
La ecografía abdominal con Doppler es el examen que nos permite hacer el diagnóstico, valorando la presencia de esplenomegalia, ascitis, informa el diámetro de la vena porta, dirección y velocidad de flujo; presencia de circulación colateral, tamaño de la oclusión portal y nos permite valorar la presencia de shunts (6).
La hipertensión portal secundaria a la trombosis y cavernomatosis de la vena porta es una causa frecuente de várices esofágicas y sangrado del tracto digestivo superior. Las cuales pueden manejar por vía endoscópica o quirúrgica mediante el uso de derivaciones porto-sistémicas que es lo que nos compete revisar en este trabajo.
Indudablemente la descompresión de las várices esofagogástricas por anastomosis quirúrgicas entre el territorio portal y sistémico es la manera más eficaz de detener y prevenir la hemorragia. Sin embargo, no todas las anastomosis son iguales para controlar la hemorragia, como en lo que se refiere al descenso de la presión portal y la aparición de encefalopatía hepática. Las agruparemos en tres grupos de acuerdo a las modificaciones hemodinámicas resultantes con cada método (1-3).

Derivaciones porto-sistémicas totales
Desvían toda la circulación portal hacia la vena cava disminuyendo de manera importante la presión de las colaterales venosas, lo que causa una interrupción de la hemorragia. No conservan flujo hepatópeto y pueden así sacrificar parte de la función hepática y producir encefalopatía. Son ejemplo: porto-cava terminolateral, mesentérico-cava terminolateral, cavo-mesentérica superior, esplenorrenal central (1-3).

Derivaciones porto-sistémicas parciales
Derivan parcialmente la sangre del sistema portal conservando un flujo hepatópeto para disminuir el impacto sobre la función hepática y la aparición de la encefalopatía. Ejemplos: porto-cava laterolateral, mesentérico-cava laterolateral, porto-cava laterolateral en H con vena yugular o con prótesis calibrada, mesentéricoRex, mesentérico-atrial (1-3).

Derivaciones porto-sistémicas selectivas
Con estas se intenta producir una disminución de presiones y flujos en el territorio de colateralidad como las várices esofágicas, y al mismo tiempo conservar el flujo en circuito portal, para preservar la función hepática. Ejemplo: esplenorrenal de Warren. En nuestro paciente se utilizó una derivación porto-sistémica total entre la vena cava inferior y la vena mesentérica superior, manteniendo un shunt permeable y con flujo óptimo al momento del estudio, por este tipo de procedimiento será importante realizar un seguimiento multidisciplinario para evitar la aparición de complicaciones como la encefalopatía (3).

Conclusión
La cavernomatosis portal es una causa de hipertensión portal, las complicaciones de la hipertensión pueden subsanarse con diferentes tipos de derivaciones porto-sistémicas. Existen tres grupos importantes de derivaciones quirúrgicas porto-sistémicas, es fundamental como médicos radiólogos conocerlas para saber evaluarlas; y el Doppler-color es el método de elección para su seguimiento post-quirúrgico.

Bibliografía

  1. L.A. Sandoval, A. Yamamoto-Nagano, R. C. Ortiz-Galván, A. L. Hernández, J. Diego-Pérez. “Ventajas de la Derivación Esplenorrenal Distal Vs otras derivaciones portosistemicas en pacientes pediátricos con Hipertensión Portal e Hiperesplenismo en un Hospital de Tercer Nivel de Atención”. Hospital de Pediatría, Instituto Mexicano de Seguro Social. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica, Vol. 15, Número 3, Julio-Septiembre 2008, pág. 106-113.
  2. Josep Visa Miracle. “Estado Actual de la Cirugía de la hipertensión portal”. Artículo MD, pág. 259-272.
  3. Jorge Cardoso Cuneo, MD Cirujano del Hospital Alemán de Buenos Aires. Artículo “Tratamiento Quirúrgico de la hemorragia por Várices Esofágicas en la Hipertensión Portal”, Cirugía Digestiva. F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009, IV, pág. 1-14.
  4. Henderson JM. Portal hypertension. Curr Prob Surgery 1998. Pág. 389-452.
  5. Kerlan RK, LaBerge JM, Gordon RL, Ring EJ. “Transjugular intrahepatic portosystemic shunts: current status”. Am J Roentgenol, 1995, pág. 164:1059-66.
  6. Justiniano JC, Buckel E, Cárdenas P, Urzúa C, Schwa R, Schatloff O, et al. “Transformación cavernomatosa de la vena porta”. Rev Chil Pediatr 2003; 55(3) 265-6.
 
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