Tenemos que ser críticos frente al equipamiento y no aceptar cualquier cosa que nos quieran vender

Vol. I – Nº 3

El Dr. Román Rostagno es un referente de la imagenología en la Argentina y es especialista en patología mamaria. Conocemos, en esta nota, los últimos avances tecnológicos de la especialidad..

 

Con toda una vida dedicada al Diagnóstico por Imágenes, el Dr. Román Rostagno, recibió a la revista Síntesis para comentar sobre las nuevas tecnologías aplicadas a la mastología y conocer sus pensamientos e investigaciones más actuales. Con la autoridad de la experiencia, habla con dedicación y entrega: “Todavía hoy uno se entusiasma con la tecnología”, confiesa al terminar un estudio con una paciente.

Es presidente de la Fundación Argentina contra el Cáncer (FACEC) y ha sido invitado a participar de congresos y cursos de su especialidad en el país y el extranjero. A su vez, es autor de numerosos libros y ha sido distinguido con múltiples premios y distinciones, entre ellos, fue nombrado Académico de Número de la Honorable Academia Nacional de Medicina en 2003. Con la humildad con la que formó a los médicos residentes de la Universidad de Buenos Aires (UBA), el Dr. Rostagno nos ofrece sus investigaciones con la convicción de que: “Estamos en una etapa en la que tenemos que devolver a la comunidad la confianza que nos dio; a la comunidad médica y radiológica”.

Uno de los equipos más novedosos de su centro es el Mamógrafo Digital Directo con Tomosíntesis, que es un aparato que puede tomar varias radiografías de cada mama desde diferentes ángulos, es decir, que hace un arco alrededor de la mama que gira 15 grados y realiza cortes milimétricos en las 2 proyecciones que se usan para la mamografía convencional. Toma 11 imágenes en un lapso de 7 segundos. Con la utilización de un software se logran como resultado imágenes tridimensionales de la mama en alta definición.

– Queríamos conocer su experiencia en Tomosíntesis. Nos interesa saber si es posible evitar biopsias, o si al contrario, ayuda de manera esclarecedora y constructiva.

– Como indicación, en la Tomosíntesis se llegan a apreciar mejor las lesiones de partes blandas. Con la suma de los cortes de este estudio se llegan a ver mejor las asimetrías, las mamas opacas y las lesiones que generan dudas, ya sean nodulares o de palpaciones y que no concilian correctamente con la imagen mamográfica. Estamos descartando con esto todas las microcalcificaciones. Porque hay un concepto errado de que para eso no sirve. La suma de todos los cortes de la Tomosíntesis puede llegar a observar las partes blandas, pero no para las microcalcificaciones que todo el mundo cree que las vamos a ver mejor. Eso no.

La estamos usando cada vez más, pero no la usamos de rutina como hacen en España o en otros países. Por ejemplo, en Noruega, están trabajando mucho en ese tópico, y han encontrado que haciendo el estudio de rutina a todos los pacientes, tiene mayores posibilidades de detección que un screening visto solamente con mamografía digital. Evidentemente esta tecnología da por superada a la analógica a expensas de la digital, y la tomosíntesis con respecto a la digital.

En lo que hace a la Tomosíntesis, los médicos argentinos y latinoamericanos estamos encontrando, y yo personalmente lo acabo de discutir con las médicas de mi centro, que es ideal para obviar la cantidad de ecografías que le hacemos a la mama. Habitualmente se indica mamografía y ecografía. Hasta ahora estábamos muy contentos con eso, hacíamos ecografía y mamografía, y cualquier duda que tuviéramos en la mamografía, lo solucionábamos con ecografía; sobre todo cuando tenemos alguna mínima duda, no vemos nada en la ecografía y tiene un valor predictivo negativo fantástico. ¿Qué pasa? Estamos comparando la Tomosíntesis con la ecografía.

– Es la primera vez que escucho esto…

– Me alegro, yo tampoco lo había escrito. Estamos tratando de obviar la ecografía. ¿Por qué? Porque tenemos muchas pacientes y el tiempo que significan en logística la mamografía y la ecografía genera muchos retrasos. Sobre todo la ecografía, porque la mamografía son 3 minutos hechos por las técnicas, y en 5 minutos se ve el resultado. Pero la ecografía lleva 15 minutos de gestión, aparte del informe. Estos 15 minutos arman un cuello de botella que evidentemente modifica toda la logística de nuestro trabajo y se nos atrasa la atención a las pacientes. Tanto es el valor que le estamos dando a la Tomosíntesis, nosotros que somos ecografistas a ultranza…

– ¿Considera que es indispensable, en un centro mamario de alto nivel, contar con Tomosíntesis?

– Yo considero que la Tomosíntesis es de un impacto tan grande o más que los accesos de la mamografía digital. No quiero exagerar, pero al igual que la mamografía digital nos cambió la vida, yo sigo trabajando porque me encanta, si no existiera, quizás no trabajaría más. No tengo ninguna duda de que ha sido un gran paso. Nosotros tenemos unos mentores que son el Dr. Centilli, de Cataluña y la Dra. Julia Camps, de Valencia. Ellos trabajan con Tomosíntesis para todas las pacientes y no tienen el volumen que tenemos nosotros. Por cuestiones económicas, en la Argentina, si no tenés arriba de 100 pacientes en cada centro, no puede funcionar. Ellos con 40 o 50 pacientes absorben el costo del aparato. Entonces pueden darse el lujo de hacerle Tomosíntesis a todas. Este equipo significa un 20 o 30% sobre el valor del último mamógrafo que tenga cada una de las marcas. Con decirles que, ustedes saben que existe una forma específica de hacer la biopsia, para lesiones que se ven solamente con Tomosíntesis. Se hace el corte, indica a qué profundidad está la lesión, y se puede acceder y sacar el material. Una maravilla, facilísimo, más fácil que la esterotaxia, rapidísimo todo. Eso todavía no lo tengo porque no se puede traer a la Argentina.

 – Pregunto por Tomosíntesis, porque como sucede con todo lo nuevo que aparece, quizás se puede pensar que simplemente es algo más.

– Completamente de acuerdo. Tenemos que ser críticos frente al equipamiento y no aceptar cualquier cosa que nos quieran vender. La gran ventaja que tiene la Tomosíntesis es que descarta cosas y te muestra cosas que, a veces, no sospechabas.

– ¿Qué experiencia tienen con la ecografía axilar y la punción biópsica? ¿La hacen con aguja gruesa o aguja fina? ¿Y cuáles son los valores predictivos, positivo y negativo?

– Pasé por todas las etapas que nombra. Es interesante. La ecografía axilar nos encantó y cada vez que vemos un cáncer ‒porque evidentemente si tenemos ganglios sospechosos y de una cierta categorización de sospecha‒, sugerimos una clasificación en la que, a partir del 3 o del 4, se entiende que tiene un valor predictivo positivo muy alto, siempre en relación al espesor de la cortical. Es decir, que si mide arriba de 3.5 empieza a ser sospechoso. Eso lo he constatado comparándolo con lo que hacen los europeos, que le dan mucho más valor cuando tiene 3.5 a cuando está por debajo, para que tenga una predictibilidad más aceptable. ¿Cómo lo confirmamos? Empezamos con aguja fina, pero ahí tenemos un problema, una dependencia muy íntima con el patólogo. Para resolverlo usamos una aguja gruesa, de la que disponemos en todo momento y que se puede usar en forma diferida a la anatomía patológica. Eso es una gran ventaja. Y nos manejamos con una gruesa especial, no la supercore, que tiene dos tiempos, sino con una excursión mucho más restringida, en lugar de ser 2.2 usamos una de 1.2 o 1.5, con pistola. Y hacemos 4 o 5 disparos, con control ecográfico, desde ya, dedicándonos a la parte cortical y obtenemos resultados muy interesantes. Los mastólogos están aceptando esa posibilidad que si da positivo, evidentemente en principio, dejarían de hacer la investigación del ganglio centinela e irían directamente a la disección axilar, primer punto, ese fue aprobado. Pero ahora se está en un avance muy superior, están dejando los ganglios positivos y no los investigan. El trabajo nuestro, como radiólogos, es llegar a detectar los ganglios positivos, estudiarlos o no. En este momento, hay varios ensayos al respecto. Hay un cáncer de mama y si tiene un espesor de 3.5 lo más probable es que sea positivo. ¿Y qué hacen los mastólogos? No hacen nada. O sea, que están dejando ganglios positivos sin disección axilar. Esto es un impacto que hace dos o tres años conmovió a todo el ambiente mastológico. Pero qué pasa, hay un trabajo -el ACOSOG Z0011- donde dejan esos ganglios pero eligiendo el paciente. Son pacientes no jóvenes que tienen receptores positivos hormonales, es decir, mejor pronóstico y, a partir de eso, están jugando con una ventaja muy grande. No han llegado a la cifra que tienen previsto hacer. Hay varios autores que están trabajando en este tópico, que pueden avalar lo que estamos haciendo. Lo están haciendo en Milán, en Estados Unidos, en Australia, en distintos lugares como para respetar la axila de la paciente con cáncer después de la cirugía, aunque sean ganglios positivos.

– Esto mejoraría la axila y evitaría el edema del brazo.

– Totalmente, la morbilidad no hace falta que les explique… es tremenda cuando uno investiga la axila y después en el caso de radioterapia, con radioterapia, lo hacen. – Volviendo a la ecografía, ¿qué experiencia tiene con los cánceres de triple negativo? ¿Se diagnostica con la Tomosíntesis y, en ese caso, no haría la ecografía? – En absoluto. Desde ya que es un tumor que se ve como benigno o como maligno, pero se ve con la Tomosíntesis. El triple negativo es el más “bonito”. Parece un fibroadenoma. Tiene algunos “flecos”, lobulado. El triple negativo, es el que mejor se ve en ecografía. Y lo que nos ayudó también es que todos tienen Doppler positivo intratumoral. Este tema está muy de moda, y lo que parece más bonito es lo más feo…

– Y para este triple negativo, la Resonancia Magnética (RM) se hace de rutina o no, o es suficiente con la ecografía, el doppler y la mamografía?

– No, no se me hubiera ocurrido, no me lo planteo, porque no se hasta dónde nos va a llevar. Pero se confirma tu presunción de que tenemos la aguja. Es otro tema el de la RM, lo que si te puedo anticipar es que ahora se presenta un consenso de pacientes de alto riesgo, genéticos o familiares, y que la indicación de la RM anual quedó aprobada. Porque hasta hace poco siempre decían que encontraban razones para indicar la RM, por economicistas, y es tan trascendente que, justamente, sí cuando se presenta alto riesgo. El Dr. Rostagno habla con confianza, seguro de lo que cuenta y con la generosidad de compartir gentilmente su acervo con nuestros lectores. Tiene una trayectoria como formador de equipos de trabajo, y así, consolidó el Centro Médico Rostagno con el más selecto grupo humano dedicado al diagnóstico de la patología mamaria. Tiene siempre un gesto amable y es entusiasta con lo que cuenta y con lo que hace. Y para el final de la entrevista analiza con simpatía: “Me gustó la pregunta que me hicieron sobre la ecografía axilar. La axila es una revolución para todos los mastólogos”.

Curriculum Vitae

Nombre completo: Román Rostagno.

Estudió en: Universidad Nacional de Buenos Aires, donde se graduó de médico en el año 1960.

Especialidad: Radiología, habiéndose formado de la mano de Manuel Malenchini.

Trabaja en: Grupo Médico Rostagno, centro que fundó y dirige desde 2009.

Reconocimiento: Fue nombrado Académico de Número de la Honorable Academia Nacional de Medicina en 2003.

Trabajos de investigación: Concurre habitualmente como relator invitado en múltiples congresos y cursos de la especialidad en el país y en el extranjero. También es autor de numerosos libros y capítulos de su especialidad.

Entrevistado: Dr. Román Rostagno.
Por : Marta Sanguineti
Fotos de : Betiana Aguilar

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