Rotura traumática y degenerativa: Iconografía por RM

Vol. I – Nº 1

Autores
Gustavo Fraga, Antonio Moreno, Juan Cruz Gallo y Gabriel Kohan. Departamento de Imágenes, Swiss Medical Group.

En este trabajo nos acercamos al estudio del complejo del fibrocartílago triangular, a través de una revisión bibliográfica y un análisis de imágenes.

Imágenes

Epígrafes

  • Figura 1: Representación esquemática de los componentes del cFCT.
  • Figura 2: Paciente masculino de 26 años. Dolor  postraumático. Rotura de espesor completo del FCT en la región central, cercano a la inserción radial (Palmer tipo IA).
  • Figura 3: Paciente masculino 20 años de edad con dolor postraumatismo. Aumento de la señal en la inserción cubital del FCT, asociado a aumento de líquido en ARC y ARCD, hallazgos que sugieren un desgarro del FCT  (Palmer IB). Nótese signos de  edema de la médula ósea del escafoides.
  • Figura 4: Paciente joven de sexo masculino con antecedente de traumatismo. Se aprecia un trazo hiperintenso en el FCT, que contacta la cara cubital o proximal, atribuible a ruptura parcial.
  • Figura 5: Paciente sexo femenino de 52 años, con dolor crónico del carpo. Imágenes de artroRM en donde se aprecia FCT con cambios en la morfología  y áreas de incremento de señal. Se constata comunicación de las ARC y ARCD, compatible con perforación del FCT.
  • Figura 6: Imágenes de artroRM de paciente femenino de 56 años, con dolor crónico del carpo. Se observa el FCT adelgazado con señal heterogénea, y comunicación de las ARC y ARCD, compatible con perforación. Signos de condromalacia del semilunar.
  • Figura 7: Paciente de 66 años, con dolor en la muñeca de larga data. Signos de artrosis cubitocarpiana, y ruptura degenerativa del FCT. (Palmer IIE).

El fibrocartílago triangular (FCT) junto con el menisco carpocubital ú homólogo, los ligamentos radiocubitales dorsal y palmar, ligamentos cubitosemilunar (LCS) y cubitopiramidal (LCP), y la vaina del tendón cubital posterior componen el complejo del fibrocartílago triangular (cFCT) (Fig. 1).

El cFCT es el principal estabilizador de la articulación radiocubital distal (ARCD), y de hecho su rotura o degeneración altera la biomecánica  y produce inestabilidad. Otras funciones son de actuar como amortiguador entre el cúbito y el carpo, además de ampliar la superficie  articular del radio.

El FCT, también conocido como ligamento o disco triangular, es una banda horizontal bicóncava de tejido fibroso resistente, entre la cabeza del cúbito y el carpo. Tiene morfología triangular, por su base se inserta en la fóvea cubital, y por el vértice en la cavidad sigmoidea del radio. Puede describirse una región periférica de mayor espesor (aproximadamente 5 mm), y otra central, más delgada (cercano a 2 mm.). Es de menor volumen en pacientes con variante cubital positiva y más grueso en la variante cubital negativa.  Algunos autores consideran  a los ligamentos radiocubitales dorsal y palmar como engrosamientos periféricos del FCT.

La irrigación procede de la arteria cubital e interósea anterior, con un grado de penetración variable desde la base del cFCT, irrigando un 10 a un 40 % de la porción periférica. La porción central es avascular, lo que explica que haya habitualmente perforaciones del FCT en personas mayores de 30 años.

En imágenes por resonancia magnética el FCT se muestra como una estructura triangular hipointensa, con un discreto estriado en la inserción cubital. Las lesiones fundamentalmente se traducen en alteraciones en la señal, y cambios en la morfología.

El objetivo que inspiró este trabajo es hacer una breve reseña conceptual de la patología y su clasificación a través de una iconografía por RM. Su método es la revisión bibliográfica y un análisis retrospectivo de archivo de imágenes  de RM convencional y artroRM de muñeca.

¿Cómo se desarrolló el estudio?

Las roturas de FCT son causa frecuente de dolor en el lado cubital de la muñeca ya sea espontáneo o al tacto. Incluso en algunos casos puede palparse u oir un  “clic” cuando se rota el antebrazo. Según sea el caso puede existir un claro antecedente traumático, o bien presentarse en forma insidiosa o asintomática sobre todo en pacientes de edad avanzada.

Palmer ideó una clasificación basada en el mecanismo de la lesión, que básicamente, las divide en traumáticas y denegerativas (Tabla nro. 1).

Palmer: clasificación de las lesiones del FCT
Traumática (Tipo I) Degenerativa (Tipo II)
IA– Perforación o rotura del disco próxima a la inserción radial.IB-Avulsión de la inserción cubital con o sin fractura del cubito distal.IC– Avulsión distal de la inserción en el semilunar (ligamento cúbito semilunar) o en el piramidal (ligamento cubito piramidal).ID– Avulsión distal de la inserción radial con o sin fractura de la cavidad sigmoidea. IIA– Degeneración y adelgazamiento del FCT.DEGENERACION Y ADELGAZAMIENTO DEL FCTIIB– IIA + Condromalacia del semilunar y cubital.IIC– Perforación del FCT, condromalacia del semilunar y cubital.IID– IIC + rotura del LSPIIE- IID + Artrosis cubitocarpiana.

Las roturas traumáticas o tipo I de Palmer por lo general se producen en pacientes jóvenes, cerca de su inserción radial a 1-2 mm, y siguen un trayecto vertical de una superficie a la otra del disco (Fig.2). La avulsión completa de la inserción cubital es infrecuente, y puede asociarse a fractura de la estiloides cubital (Fig.3). Un 70% se asocia a lesión del LSP.

En RM se visualizan como focos hiperintensos lineales en T2 y DP que atraviesan el espesor del FCTc. La presencia  de líquido sinovial asociado,  hiperintenso en T2 y PD, en las articulaciones articulación radiocarpiana (ARC) y radiocubital distal (ARCD), hace sospechar de una solución de continuidad en el FCT que comunica ambas articulaciones, y se considera un signo secundario importante. La vasculatura descripta explica porque las roturas cubitales cicatricen mejor que las centrales o las radiales. Las rupturas parciales contactan sólo con una de las superficies del disco (Fig.4). En la variante cubital negativa el disco triangular es más grueso y no se suele romper, aunque cuando existe ruptura se debe por lo general un mecanismo traumático importante.

Rupturas degenerativas o tipo II Palmer. Ocurren con más frecuencia que las traumáticas. Se ha demostrado que el FCT degenera con la edad, y se detectaron roturas asintomáticas en un 50 % de pacientes en la sexta década de vida. Los cambios mixoides o mucoides, precursores de una rotura verdadera, se producen en la región central más delgada del FCT. También puede representarse como un afinamiento del fibrocartílago. Luego con el tiempo progresa a una ruptura franca ovoidea o redondeada, que generalmente se extiende y afecta a la superficie cubital o proximal (Fig. 5). La varianza cubital positiva está relacionado a un FCT más delgado, y por tanto, más vulnerable a cambios degenerativos y rupturas.

La degeneración mucoide presenta señal hiperintensa en T1 y GE, y señal intermedia a baja en T2, en forma contraria a las rupturas que muestran un evidente  aumento de señal en T2. Los cambios mixoides pueden  alcanzar la superficie proximal (más frecuentemente) o distal del FCT. En estadíos avanzados suelen visualizarse lesiones asociadas como condromalacia del semilunar y cubital, artrosis radiocubital y ruptura del LSP (Fig.6 y 7).

Existe la posibilidad de roturas completas tanto en la degeneración como por traumatismo, y secundario a las mismas ocurren fenómenos de reparación con un tejido de granulación muy vascularizado, que refuerzan con contraste en secuencias T1.

La apariencia de las lesiones puede ser similar en pacientes sintomáticos y asintomáticos, por lo que resulta necesario valorar los hallazgos junto con la edad del paciente, antecedentes  y lesiones asociadas para suponer su origen.

Ante la sospecha de lesión del FCT en un estudio no concluyente, por lo general se prefiere efectuar una artroRM mediante la inyección del medio de contraste por lo general a través del sector radial de la articulación radiocarpiana. La principal utilidad de la artroRM reside en la detección de las rupturas periféricas cubitales. El pasaje del contraste desdela ARC a la ARCD, sugiere una solución de continuidad del FCTc. En las roturas parciales se aprecia relleno del defecto por el contraste intraarticular. Puede inyectarse el medio de contraste en la ARCD  para la detección de heridas que comprometan cara proximal.

Reportes de especificidad, sensibilidad y precisión de la RM convencional para las roturas degenerativas en correlación con artroscopía señalan un porcentaje por encima del 90%.  Estudios recientes de artroRM reportan un 97.1% de sensibilidad, 96.4% de especificidad, y 96,8% de precisión diagnóstica para la detección de heridas del cFCT.

Conclusión

La lesión del cFCT  se manifiesta por lo general con dolor en la región cubital de la muñeca, y conduce a una alteración de la biomecánica articular e inestabilidad. Según el mecanismo de producción de la lesión, Palmer las clasifica en traumáticas y degenerativas, siendo estas últimas las más frecuentes.

Las alteraciones del fibrocartílago son demostradas en resonancia magnética convencional, y fundamentalmente los hallazgos consisten en pérdida de la homogeneidad de señal con áreas de distintos grados de hiperintensidad, modificaciones en la morfología e incremento de líquido intraarticular, que en estadios avanzados se asocian a condromalacia y artrosis cúbitocarpiana.

La principal utilidad de la artroRM reside en la detección de las rupturas periféricas cubitales, y esfectiva para las roturas parciales. Estudios recientes indican sensibilidad y especificidad para roturas del fibrocartilago por encima del 90 % tanto para la RM convencional, como para la artroRM, en donde ésta última es la que mayor información aporta.

Bibliografía

  1. Pedrosa, César. Rotura del TFC. Muñeca y mano. Musculoesquelético, vol 4. Diagnóstico por Imágenes. Ed. Marban 2008; 79:505-508.
  2. Stoller, David. Complejo fibrocartílago triangular. Mano y muñeca. RM en ortopedia y lesiones deportivas, vol. II. Ed. Marbán 1999; 11:919-930.
  3. Cerezal Luis y col. Wrist MR Arthrography: How, Why, When. Radiol Clin N Am 43 (2005) 711–715.

 

 

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