Patología más frecuente causante de dolor en el antepie diagnosticada por Resonancia Magnética

Vol. I – Nº 3

Autora
Dr. Carlos A. Suárez Flores Tutor Dr. Gustavo Fraga Betancur

Conocemos un trabajo que evalúa a pacientes con síntomas de metatarsalgia y busca identificar las patologías más frecuentes asociadas a esta sintomatología.

Imágenes

Epígrafes

Fig. 1. Neuroma de Morton. Imágenes coronales T1 y T2 (a y b) y axial T1 (c). En el segundo espacio interdigital se aprecia una imagen nodular con señal intermedia en todas las secuencias que oblitera el tejido graso.

Fig. 2. Las imágenes coronal y axial STIR (a y b) evidencian una pequeña colección líquida en el 3er espacio interdigital, vinculable a bursitis intermetatarsiana. Imágenes coronal T2 y sagital T1 (c y d) demuestra una colección en la almohadilla grasa en los tejidos blandos plantares a la altura del 1er metatarsiano, que corresponde a bursitis adventicial.

Fig. 3. Osteonecrosis de la cabeza de los metatarsianos. Las imágenes axiales T1 y STIR (a y b) y sagital T1 (c), demuestran una lesión osteocondral hipointensa en T1 en la cabeza del 2do metatarsiano asociado a signos de edema de la médula ósea. Nótense fenómenos degenerativos en el Hallux.

Fig. 4. Fractura por stress. Imágenes sagitales T1 y STIR (a y b), que demuestran edema de la médula ósea reactivo en un metatarsiano sin signos de fractura trabecular. En las imágenes inferiores c y d se aprecia edema de la médula ósea y signos de fractura ósea franca en dos metatarsianos contiguos.

Fig. 5. En las imágenes coronal T2 y sagital STIR (a y b), se visualiza aumento de líquido en la vaina del flexor largo del Hallux, sugestivo de tenosinovitis.

Fig. 6. Imágenes coronal T1 y Axial STIR (a y b). Se advierten signos de edema de la médula ósea en el sesamoideo lateral del Hallux, atribuible a sesamoiditis.

Fig. 7. Imágenes sagitales STIR y T1 (a y b), signos de edema de la médula ósea en las falanges del Hallux asociado a flogosis de los tejidos blandos en un paciente diabético, hallazgo sugestivo de osteomielitis. Imágenes sagitales T1 y STIR (c y d) se observa una imagen de exostosis en el 2do metatarsiano con una cubierta de partes blandas, compatible con osteocondroma y su correspondiente capuchón cartilaginoso.

La metatarsalgia, como se le denomina al dolor clínicamente referido en la región del antepié que incluye a los metatarsianos y a los dedos de los pies, es un diagnóstico sintomático de consulta muy frecuente en los diferentes ámbitos de atención médica, dada su gran frecuencia y sus características clínicas. Por este motivo hemos querido hacer referencia, en este texto, a esta patología resaltando la gran utilidad de la Resonancia Magnética como método de elección para el estudio de esta zona.

Anatomía

El pie es una compleja región anatómica que posee 26 huesos, 33 articulaciones, con más de 100 músculos, ligamentos y tendones. Se subdivide en tres partes: retropié, parte media y antepié. El antepié se compone de los cinco metatarsianos que forman el metatarso y las falanges del pie. El dedo gordo tiene dos falanges (proximal y distal), mientras que el resto de los dedos tienen tres falanges. Las articulaciones entre las falanges se llaman interfalángicas y las que existen entre el metatarso y las falanges se denominan metatarso falángico.

Fisiopatología

En un análisis de esta patología podemos encontrar causas estructurales propias predisponentes, alteraciones degenerativas que pueden ser sistémicas, patologías derivadas de tejidos blandos como el cartílago, tendones y el tejido celular subcutáneo y, por último, las alteraciones de tipo inflamatorio que muchas veces están relacionadas con las anteriores.

 Justificación y objetivos

Una gran parte de la población sufre de dolor en los pies, lo que limita en diverso grado, sus actividades diarias y deportivas; pero poco menos de la mitad consulta con su médico. El dolor en el pie es el segundo motivo de consulta en atención primaria por problemas del aparato locomotor. El pie es muy fácil para la valoración clínica. Hay que saber su anatomía y entender su funcionalidad para poder establecer muchos diagnósticos. El dolor crónico es el más común y se define por una duración mayor a dos semanas. El dolor agudo se debe a lesiones traumáticas como las fracturas, esguinces o las contusiones.

Objetivos

El estudio tiene por objetivo evaluar retrospectivamente la patología del antepie, basado en los cambios de intensidad en Resonancia Magnética (RM), en pacientes que consultaron a nuestro servicio, con síntomas de metatarsalgia. A su vez, pretende identificar las patologías más frecuentes asociadas a esta sintomatología.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo de 1300 RM de pie, atendidos en el periodo de febrero de 2012 a julio de 2013 y evaluados por 3 radiólogos entrenados en musculo-esquelético, los cuales tuvieron en cuenta para su valoración datos en la orden médica, tales como diagnóstico y especialidad del médico solicitante del estudio.

Resultados

Se registraron 156 exámenes de la región del pie que representan un 12% del total. En éste último grupo de estudios se encontraron 20 exploraciones con patología del antepié (12,8%), 15 mujeres (75%) y 5 hombres (25%) con edades entre 22 a 72 años. Las patologías encontradas fueron: 6 fracturas por stress de los metatarsianos (30%), 3 neuromas de Morton (15%), 2 osteonecrosis de cabeza de metatarsianos (10%), 2 bursitis intermetatarsiana (10%), 2 artrosis del Hallux (10%), 1 bursitis adventicia, 1 sesamoiditis, 1 tenosinovitis, 1 pie diabético y 1 osteocondroma de metatarsiano (cada uno 5% respectivamente).

Neuroma de Morton

Se considera Neuroma de Morton al aumento transversal del espesor del nervio interdigital, mayor a 5 mm, tomado entre las cabezas de los metatarsianos, frecuentemente tercero y cuarto, por debajo del ligamento transverso profundo. El neuroma de Morton puede ser asintomático, e incluso ser bilateral. El hallazgo típico es una lesión con señal baja o intermedia en T1 y baja señal en T2 (que representan el componente fibroso de la lesión) y, por lo general, con realce moderado y homogéneo, más claramente identificadas en T2 con supresión. El uso de gadolinio es controvertido, pero es de ayuda en la diferenciación entre tumores sólidos, quísticos y la bursitis.

Bursitis adventicia

Corresponde a la presión de la grasa subcutánea a causa de trauma, infección, artritis reumatoide o gota. Además de afectar a las bursas intermetatarsianas, la bursitis puede ocurrir en la bolsa adventicia localizada en la superficie plantar debajo de las cabezas metatarsales. Se caracterizan en MRI como una imagen bien definida líquida, que presentan señal hipointensa en T1, señal hiperintensa en T2/STIR y realce periférico después de la inyección del agente de contraste.

Enfermedad de Freiberg u osteocondrosis de la cabeza del segundo metatarsiano

Es la osteonecrosis más frecuente del pie, que afecta generalmente la cabeza del segundo o tercero metatarsiano, se relaciona con factores traumáticos y vasculares; y se caracteriza por colapso del hueso subcondral, osteonecrosis y fisuras condrales. En MRI, la enfermedad de Freiberg se caracteriza como un área bien delimitada de hiposeñal en la cabeza del metatarsiano, con aumento de la señal en las imágenes T2/ STIR en fase aguda, que progresa hacia el colapso del hueso subcondral, con aplanamiento de la superficie articular, la irregularidad de la epífisis y la médula ósea baja señal en secuencias ponderadas en T2 (esclerosis ósea). En una etapa posterior, puede ocurrir reducción del espacio articular y marginal con osteofitosis.

Fracturas por estrés de los metatarsianos

No es una fractura como tal, es el resultado de un micro trauma repetitivo que supera la resistencia del hueso y su capacidad de remodelamiento. No existen antecedentes definidos de trauma, pero sí de sobre esfuerzo físico, en fases iniciales las radiografías son normales o muestran una pequeña línea de fractura, a dos o tres semanas de iniciada la sintomatología. El diagnóstico precoz se lleva a cabo con la gammagrafía ósea o la RM, estudio en el cual se observa imagen, hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, con hiperintensidad de los tejidos blandos para secuencias T2.

 

Tenosinovitis

Asociada a enfermedades inflamatorias. Los primeros cambios se producen en las articulaciones metatarsofalángicas. Los resultados adicionales incluyen erosiones marginales, pannus, derrame articular, adelgazamiento del cartílago, quistes subcondrales, además de bursitis. El pannus presenta señal hipointensa o intermedia en T1 e hiperintensidad en T2 con realce homogéneo con contraste (hipervascular). Con la cronicidad de la enfermedad, se desarrolla el pannus fibroso asociado a depósito de hemosiderina, lo que demuestra la baja intensidad de señal en las imágenes ponderadas en T2.

Sesamoiditis

La Sesamoiditis es una condición inflamatoria producida por una lesión repetitiva a la superficie plantar delantera. Hallazgos de la RM en la médula de los huesos sesamoideos incluyen el aumento de la intensidad de señal en las imágenes T2/STIR, con una intensidad de señal disminuida o normal en T1. Los cambios de intensidad en la médula ósea de señal son similares a los causados por la respuesta al estrés y puede haber cierta superposición entre estas condiciones.

Osteomielitis

La osteomielitis es una de las complicaciones más frecuente en los pacientes diabéticos. Afecta más a los puntos que sufren una mayor presión como lo son las cabezas de los metatarsianos donde puede haber úlceras en la piel. Los hallazgos de la RM de la médula ósea incluyen hiposeñal en T1 e hiperseñal en T2/STIR.

Conclusiones

Los estudios que demuestran patologías vinculables a metatarsalgia corresponden a 12,8% del total de exámenes de RM de pie del muestreo efectuado, con un predominio en mujeres. Las fracturas de los metatarsianos fueron los hallazgos más frecuentes (30%), seguido del neuroma de Morton (15%). A éstos le siguieron necrosis de la cabeza de los metatarsianos, artrosis y bursitis intermetatarsiana (10% cada uno). Los menos frecuentes, con 1 caso respectivamente, fueron bursitis adventicial, sesamoiditis, tenosinovitis, pie diabético y osteocondroma. La metatarsalgia es un síntoma frecuente en los motivos de consulta traumatológicos. La resonancia magnética en conjunto con otros métodos de imagen, en la mayoría de los casos, brinda la información necesaria para el diagnóstico etiológico del cuadro clínico.

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