Imagenología biliar: Un acercamiento multimodal a las lesiones biliares y sus complicaciones

Vol. I – Nº 3

Referencia

Kira Melamud, MD; Christina A. LeBedis, MD; Stephan W. Anderson, MD; Jorge A. Soto, MD. “Biliary Imaging: Multimodality Approach to Imaging of Biliary Injuries and Their Complications”. RadioGraphics (2014) Vol. 34:613-623.

Aunque las fugas biliares traumáticas y/o iatrogénicas son poco habituales, su prevalencia ha aumentado en los últimos años debido al incremento del manejo no quirúrgico de los pacientes

con trauma hepático y al aumento generalizado de las cirugías hepatobiliares.

Dado que los síntomas de fuga biliar son poco específicos y el retraso en su reconocimiento puede generar altas tasas de morbimortalidad, el estudio imagenológico es fundamental para un temprano diagnóstico y tratamiento.

La presencia de líquido libre o contenido a nivel peri o intrahepático, en el contexto de recientes traumas o cirugías hepatobiliares, debe considerarse como un posible indicio de fuga biliar por TC y US.

El centellograma hepático y la colangioresonancia con contraste hepatobiliar pueden ayudar a detectar la presencia de fugas activas o contenidas de líquido biliar. Asimismo, la colangiografía retrógrada endoscópica no solo es diagnóstica, sino que también puede llegar a ser terapéutica.

La identificación de las lesiones de la vía biliar presenta dificultades de diagnóstico tanto para cuadros postquirúrgicos como postraumáticos.

Las lesiones de la vía biliar postraumática pueden ser pasadas por alto por el carácter inespecífico de los hallazgos clínicos e imagenológicos, especialmente en los casos de lesiones multiorgánicas. De la misma manera las lesiones hepáticas relacionadas con cirugías recientes pueden ser indistinguibles clínica y radiológicamente debido a la presencia de otros fluidos postoperatorios.

Fuga biliar de origen traumático

La lesión biliar en el contexto de  trauma abdominal es una complicación inusual, con una prevalencia de entre 3% y 7%. Las lesiones de la vía biliar están asociadas con los traumas multiorgánicos. La vesícula biliar es el lugar más frecuente de lesión de la vía biliar por traumatismo contundente, seguida por la de los conductos extra e intrahepáticos.

En la mayoría de los casos, este tipo de lesión es producto de una colisión vehicular.

La lesión de los conductos extrahepáticos está más relacionada con los procesos de desaceleración aguda. La lesión de la vía biliar intrahepática puede verse en pacientes con lesión hepática.

Las complicaciones biliares como los biliomas o la peritonitis biliar pueden manifestarse días o semanas luego del trauma, generalmente con síntomas progresivos inespecíficos como dolor abdominal, náuseas y vómitos. Los exámenes de laboratorio pueden revelar niveles elevados de bilirrubina sérica, posiblemente acompañados de ictericia. Dado que la bilis es estéril, no produce síntomas hasta que, después de varias semanas, se sobreinfecta y puede generar un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) e insuficiencia respiratoria.

Hallazgos imagenológicos

Los hallazgos tomográficos de las lesiones hepáticas suelen ser poco específicos, pese a que la TC es el primer estudio que suele realizarse.

Dichos hallazgos pueden incluir el colapso de la vesícula, la presencia de líquido pericolecístico y el engrosamiento de la pared vesicular.

El desplazamiento de la VB de su fosa es indicio de avulsión. La presencia de material   hiperdenso en la luz vesicular es signo de hemorragia activa.

Por lo general, la lesión de vía hepática está asociada con lesiones multiorgánicas, de modo que el líquido libre debe ser una importante señal de alarma para el radiólogo.

Por ejemplo, un incremento progresivo de líquido de baja densidad a nivel intraparenquimatoso es sugestivo de bilioma. De manera similar, la persistencia o el aumento de líquido libre luego de un trauma pueden señalar una fuga biliar. Por último, el realce de dicho líquido tras la  administración de contraste puede ser un signo categórico de peritonitis biliar. El papel de la ecografía suele limitarse al seguimiento de los biliomas.

La colangio RM con contraste hepatobiliar es un método de evaluación dinámica, ya que permite identificar el punto exacto de la fuga. Este método también supera en eficacia al SPECT/CT y a la ERCP, dado que permite localizar fugas periféricas.

Si bien la ERCP puede ser terapéutica pues estimula el pasaje de bilis hacia el duodeno y  permite la colocación de un stent en caso de ser necesario, no suele ser el primer método de diagnóstico, ya que no ayuda a identificar patologías extrabiliares.

Debido a la falta de consenso entre radiólogos y cirujanos, no existe un algoritmo uniforme para el diagnóstico de la fuga de bilis luego de las lesiones de la vía biliar.

Fuga de líquido biliar de origen iatrogénico

El aumento de las cirugías hepatobiliares, tanto laparoscópicas como laparotómicas, ha traído aparejado un incremento en las complicaciones biliares, como fugas, estenosis y obstrucciones

ocasionadas por clips.

Las filtraciones de líquido biliar comienzan a manifestarse una semana después de la cirugía, aunque en algunas ocasiones se presentan luego de un mes.

Aunque las lesiones de la vía biliar con fuga de líquido son poco habituales, su prevalencia ha crecido debido al aumento de cirugías hepatobiliares laparoscópicas y al manejo no quirúrgico de los traumatismos hepáticos. Dado que las manifestaciones clínicas son inespecíficas, los métodos de imagen desempeñan un papel fundamental para el diagnóstico temprano.

La presencia de líquido libre a nivel peri o intrahepático, en el contexto de recientes traumas o cirugías hepatobiliares, debe considerarse como un posible indicio de fuga biliar por TC y US. El centellograma hepático y la colangioresonancia con contraste hepatobiliar ayudan a detectar la presencia de fugas activas o contenidos de líquido biliar. Asimismo, la colangiografía retrógrada endoscópica no solo es diagnóstica sino que también puede llegar a ser terapéutica.

Recopilado por Dra. Mariana Kuyumlliam.

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