Estadificación axilar del cáncer de mama

Vol. I – Nº 3

Imágenes

Epígrafes

  • Fig. 1: La anatomía de la axila se divide en tres niveles.
Referencia

Jacob S. Ecanow, MD; Hiroyuki Abe, MD; Gillian M. Newstead, MD; David B. Ecanow, MD; Jan M. Jeske, MD. “Axillary  Staging of Breast Cancer: What the Radiologist Should Know”. Radiographics (2013) Vol. 33: 1589-1612.

Cuando nos encontramos ante una paciente con diagnóstico de carcinoma de mama invasor es importante establecer el estado de los ganglios axilares. Es un factor determinante en el  pronóstico de la enfermedad y además fundamental para decidir el tratamiento apropiado para cada paciente.

La disección de los ganglios axilares (DGA) ha sido considerada el método definitivo para  establecer la presencia de metástasis axilares, pero la biopsia del ganglio centinela (BGC) ha suplantado ese procedimiento como método inicial en la estadificación axilar en los estadios tempranos del cáncer, porque tiene muy baja tasa de falsos negativos, y la morbilidad es mucho menor que en la DGA.

El beneficio de identificar preoperatoriamente las metástasis ganglionares es que permite al   cirujano realizar directamente la DGA, evitando una BGC innecesaria y una segunda cirugía axilar.

La ecografía es el método de elección para evaluar los ganglios axilares por su accesibilidad, bajo costo y alto valor predictivo positivo. Además, resulta imprescindible como guía de las punciones percutáneas con aguja fina o gruesa que se utilizarán para obtener las muestras que permitan confirmar la presencia de metástasis en los ganglios sospechosos.

Anatomía de la axila

Conocer la anatomía axilar resulta importante tanto para poder examinarla con ultrasonido como para identificar correctamente la ubicación de los ganglios anormales con cualquier modalidad de imagen.

La axila es dividida en tres niveles por el pectoral menor así como la arteria axilar es dividida en tres segmentos.

Hay cinco grupos de ganglios en la axila: tres en el nivel I, que es inferolateral al pectoral menor; un grupo en el nivel II detrás del pectoral menor; y un grupo superomedial al pectoral menor en el nivel III. El drenaje se efectúa paso por paso del nivel I al nivel II, al nivel III, y finalmente al tórax (Fig. 1).

Los tres grupos del nivel I se dividen en el grupo lateral (profundo), el grupo subescapular (posterolateral), y el grupo pectoral (anteromedial).

El drenaje linfático primario de la mama es predominante al grupo pectoral de ganglios, sin embargo, cualquier grupo puede contener al ganglio “centinela” que recibe linfa directamente

de la mama.

Los ganglios de la cadena mamaria interna siguen el curso de la arteria y de la vena mamaria interna cerca del margen esternal, y se localizan entre el primero y el sexto espacio intercostal.

Las metástasis en esta cadena ocurren generalmente después de que el tumor haya dado  metástasis en la axila, sin embargo pueden suceder en forma aislada en el 1 a 5% de los cánceres y provienen de lesiones mediales o profundas.

Características generales de las metástasis ganglionares

Las metástasis del cáncer de mama generalmente ingresan al ganglio por el linfático aferente y luego se depositan en los sinusoides subcapsulares. Los depósitos metastásicos menores a 0,2 mm se denominan “células tumorales aisladas”, y los depósitos que miden entre 0,2 y 2 mm se denominan “micrometástasis”.

Este grado de afectación no es identificable por imágenes y no están todavía determinados con exactitud su potencial metastásico y su influencia en el pronóstico de la enfermedad.

Las macrometástasis (mayores a 2 mm) pueden provocar un engrosamiento cortical focal o excéntrico y ser detectadas por imagen.

La neovascularización asociada a metástasis subcapsulares puede ser una de las causas de la ausencia de flujo vascular hiliar que se determina con Doppler-color en la evaluación de los ganglios alterados.

Luego las células tumorales se van depositando desde la corteza hacia la profundidad del  parénquima ganglionar, proliferando entre los sinusoides y luego hacia los linfáticos eferentes.

Este tipo de destrucción puede provocar la desestructuración de la angioarquitectura ganglionar con el consiguiente aumento de la vascularización periférica.

Al continuar el crecimiento, las metástasis ocupan grandes porciones de la arquitectura ganglionar y eventualmente pueden reemplazarla totalmente por una masa irregular que es

bien reconocida por imágenes.

También puede ocurrir invasión de la grasa axilar. Esto se asocia a tumores primarios mayores de 2 cm con invasión linfática y afectación de cuatro o más ganglios.

Evaluación ecográfica de los ganglios linfáticos

El ultrasonido es el método por imágenes de elección para la evaluación de los ganglios axilares. Es moderadamente sensible y específico, especialmente cuando se utilizan parámetros morfológicos como criterio diagnóstico primario.

El tamaño del ganglio no es un criterio válido para determinar la presencia o ausencia de metástasis y, aunque no se encuentren otros hallazgos asociados, no debe utilizarse como tal.

El ganglio axilar normal debe ser oval con márgenes bien definidos y lobulaciones.

La corteza es levemente hipoecoica y uniformemente fina, midiendo 3 mm o menos. Los ganglios que cumplen con estos parámetros tienen un alto valor predictivo negativo para metástasis. El hilio es ecogénico y debe constituir la mayor parte del ganglio. Se puede demostrar la presencia de flujo arterial con Doppler-color.

Los hallazgos morfológicos sugestivos de metástasis se describen en la Tabla 1.

Hallazgos ecográficos Comentarios
Engrosamiento cortical difuso Grosor cortical > a 3mm.Poco específico, puede verse en ganglios reactivos.
Engrosamiento focal cortical Debe ser característico, más específico si se asocia con vascularización anómala.
Engrosamiento cortical Excéntrico Debe ser marcadamente excéntrico, sino resulta poco específico.
Ganglio redondeado hipoecoico Muy específico en presencia de carcinoma invasor.
Desaparición total o parcial del hilio graso Muy específico en presencia de carcinoma invasor.
Vascularización anómala en la corteza No específico a menos que se combine con otros hallazgos.
Reemplazo del ganglio por masa irregular Muy específico..
Microcalcificaciones en el Ganglio Debe correlacionar con microcalcificaciones en el tumor primario.

El engrosamiento focal cortical es considerado uno de los cambios morfológicos más tempranos en presencia de metástasis, pero este criterio es difícil de aplicar y tiene bajo valor predictivo positivo. El engrosamiento de la corteza no debe seguir el margen del hilio ecogénico y debe ser marcadamente hipoecoico.

El engrosamiento difuso también puede corresponder a metástasis, pero este hallazgo es aun menos específico y puede corresponder a ganglio reactivo. El grosor cortical normal está considerado menor a 3 mm. Los hallazgos con mayor valor predictivo resultan en la desaparición total o parcial del hilio graso y los ganglios redondeados marcadamente hipoecoicos.

El reemplazo del ganglio en forma total o parcial por una masa irregular es altamente sugestivo de metástasis.

Ocasionalmente pueden detectarse microcalcificaciones en el ganglio. El uso del Doppler-color puede ser muy útil, identificando la presencia de vascularización anómala en la corteza sin conexión con el hilio, lo que tiene un alto valor predictivo para metástasis en el contexto de un cáncer invasor ipsilateral.

La hiperemia difusa que aparece desde el hilio también puede ser vista en ganglios metastásicos pero es poco específica, ya que también se observa en ganglios reactivos.

Confirmación de los hallazgos por punción percutánea

Cuando utilizamos la ecografía para evaluar preoperatoriamente la axila en pacientes con cáncer invasor, es indispensable la confirmación de los hallazgos con procedimientos percutáneos, tanto punción, aspiración con aguja fina (PAAF), como biopsia con aguja gruesa (BAG), para  determinar la realización de BGC o la necesidad de DGA. Ambos procedimientos tienen un alto valor predictivo positivo.

La sensibilidad reportada para la PAAF varía entre un 25 y un 87,2% según distintos autores. Entre sus limitaciones se incluyen: que es operador dependiente, se requiere la cooperación

de un citólogo entrenado y tiene una tasa mayor de falsos negativos.

La BGA se utiliza como alternativa válida ya que se ha demostrado que presenta mayor sensibilidad, con valores de entre 90 y 94%.

Tanto la PAAF como la BAG tienen baja tasa de morbilidad con múltiples estudios reportando complicaciones poco significativas como dolor y distintos grados de hematomas, en general

leves.

Estado actual de la estadificación axilar

En febrero de 2011, Giuliano y col. publicaron los resultados de un estudio randomizado avalado por el ACOSOG que comparaba la evolución de mujeres con cánceres invasores T1 o T2 y resultados positivos en la BGC que completaron la disección axilar con aquellas que no la completaron.

Se incluyeron mujeres con carcinomas invasores de mama T1 o T2 sin adenopatías palpables, y con una o dos metástasis en los ganglios axilares diagnosticados en la BGC. Se excluyeron las pacientes con tres o más ganglios positivos, con enfermedad extranodal y aquellas que hubieran

recibido terapias hormonales adyuvantes o quimioterapia. A todas las pacientes se les realizó cirugía conservadora (con márgenes negativos) y radioterapia tangencial de todo el volumen mamario.

La tasa de sobrevida global fue de 91,8% en pacientes con disección axilar y 92,5% en el grupo sin disección, y la tasa de recurrencia local de 3,1% y 1,6%, respectivamente.

Los autores concluyeron que el uso de BGC sola comparada con la DGA no resulta en tasas inferiores de sobrevida global en pacientes con metástasis limitadas a dos ganglios

tratadas con cirugía conservadora y terapia sistémica. La implicancia del estudio resulta en que no estaría justificado el vaciamiento axilar en estas pacientes previamente seleccionadas

con enfermedad limitada, tratadas con cirugía conservadora, terapia radiante y terapia sistémica adyuvante. Es importante destacar que las conclusiones del trabajo siguen siendo algo  controversiales aunque ya son aplicadas en algunos centros asistenciales europeos. Uno de los puntos criticables es que el seguimiento de los pacientes fue de 6 años, un tiempo considerado corto para obtener conclusiones acerca de la sobrevida global de enfermedad.

Conclusión

La evaluación imagenológica de la axila en pacientes con carcinoma de mama juega un papel fundamental en la estadificación preoperatoria. Es importante diagnosticar los ganglios axilares comprometidos para evitar BGC innecesarias y un segundo paso hacia la DGA.

La ecografía axilar combinada con la BAG puede tener un alto grado de precisión en la determinación del compromiso ganglionar. Sin embargo, desde la publicación del ensayo ACOSOG Z 0011 las indicaciones del vaciamiento axilar están siendo revisadas y, eventualmente, el procedimiento estará restringido a pacientes con enfermedad más avanzada.

En general, el criterio morfológico es más importante que el tamaño del ganglionar en el diagnóstico de las metástasis.

Si la tendencia a realizar cirugías axilares menos agresivas continúa, será todavía más importante el rol de la evaluación imagenológica de la axila y así deben entenderlo los especialistas en imágenes.

Nota: El presente resumen no incluye el estudio de los ganglios por tomografía PET y resonancia porque para la evaluación de la axila se utiliza, principalmente, la ecografía mamaria.

Recopilado por Dra. Paola Pucci.

Imagen ilustrada de Dr. Javier Vilallonga

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Un comentario

  1. mUY BUENAS TARDES,AGRADECIDA POR TAN EXCELENTE PAGINA,QUIERO HACERLES UNAS PREGUNTAS ESTOY CONFUNDIDA,EN EL 2011 FUI OPERADA DE CA TIROIDES PAPIPAL,HUBO VACIAMIENTO GANGLIONAR Y VACIAMIENTO DE GANGLIOS HASTA EL DIA DE HOY LOS RASTREOS HAN SALIDO EXCELENTES Y NEGATIVOS AUNQUE A VECES SIENTO UNAS COSAS MUY RARAS PERO SUPONGO QUE ES POR LO QUE ME SUBEN O ME BAJAN LA HORMONA,HACE UN AÑO ME HAN ESTADO DOLIENDO LOS HUESOS MUCHO DESALIENTO COMO SIN ENERGIA PENSARON QUE ESTABA HIPO PERO NO MI RESULTADO FUE 0.007 ESTABA HIPER DE SUSADO MUCHO PARACE QUE ESTUVIERA EN LA DUCHA A TODA HORA Y EN LAS NOCHES NI SE DIGA,LA MAYORIA DECIAN QUE ERA POR LA SERTRALINA EL HIPERTIROIDISMO Y MI MENOPAUSIA,PERO SOY OPERADA HACE 20 AÑOS DE HISTERECTOMIA……ME LEVENTO MUY CANSADA ME DESESPERO NO SER LA QUE ERA Y ME MANDE HACER UNOS EXAMENES EL CUAL SALIO LO SIGUIENTE LEUCOCITOS 4050 TRIGLICERIDOS 187 COLESTEROL 240 TSH 0.39 Y LOS DEMAS VREO Q BIEN EL DE EL DHL SALIO 32 PERO ES POR LO Q YA NO HAGO DEPORTE ME AGITO Y ME DESMAYO NO SE PORQUE ERA BUENA DEPORTISTA Y YA YO.LO OTRO ES QUE ME MANDE HACER UNA MAMOGRAFIA Y SALIERON GANGLIOS DEMASIADOS PROMINENTES EN ADENOPATIAS BILATERALES QUE TIENDEN A FORMAR UN CONGLOMERADO EN LA REGION AXILAR DERCHA SUGIERE ESTUDIO HISTOPATOLOGICO……EN LA IZQUIERDA SE OBSERVA UNA ADENOPATIA CON ENGROSAMIENTO CORTICAL DE 10 MM Y LA DERECHA ADENOPATIAS CON PERDIDA DE HILIO GRASO LA MENOR DE 6 Y LA MAYOR DE 11MM SE OBDERVAN MULTIPLES
    RESONANCIA MAGNETICA BIRADS 4 A ME GUSTARIA SABER USTEDES QUE OPINAN DE ESTO ME TENGO QUE ESTIRPAR MEJOR LOS SENOS POR LO DE MI TIA Q MURIO D ESTO O HACERME RADIOS O QUIMIOS ACONSEJENME UNA OPINION VALE MAS QUE UNA DIOS LOS BENDIGA GRACIAS UNA AMIGA DESDE COLOMBIA DESESPERADA LOS AMO EN CRISTO JESUS

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