El uso del Doppler-color potenciado transrectal como guía para la punción biopsia prostática

Vol. I – Nº 1

Autora
María Florencia Fanti.

El cáncer de próstata es una de las patologías más frecuentes en nuestro país (1). La detección temprana contribuye a reducir la morbi-mortalidad y a aumentar las posibilidades de curación de los pacientes cuando el cáncer se encuentra en estadio temprano o localizado (2,3).

Imágenes

 

Epígrafes

Caso Doppler Pot Próstata 001. Evaluación normal de la próstata con Doppler-color potenciado. Se observa una hipertrofia de la zona de transición con vascularización desordenada en su interior y señal vascular simétrica en la zona periférica.
Caso Doppler Pot Próstata 002. Corte transversal de la próstata con imagen en escala de grises (a la izquierda) donde se observa una lesión focal hipoecogénica de 17,6mm que presenta señal vascular desordenada en su interior (a la derecha)
Caso Doppler Pot Próstata 003. Corte transversal de la próstata con Doppler-color potenciado. Se observa una asimetría en la distribución de flujo a predominio del lóbulo derecho.
Caso Doppler Pot Próstata 004. Cortes transversales de la próstata. Se observa la zona periférica sin anormalidades ni asimetría en la distribución vascular.
Caso Doppler Pot Próstata 005. Cortes transversal de la próstata. Se observa una lesión focal en la zona periférica del lóbulo derecho que no presenta señal vascular en su interior al Doppler-color potenciado.
Caso Doppler Pot Próstata 006. Power-Doppler prostático. Zona periférica no uniforme, pero sin signos de angiogénesis ni de asimetría en la distribución de flujo.

El cáncer de próstata no suele dar síntomas precisos por lo que antiguamente cuando se lo diagnosticaba ya se encontraba en estadios avanzados. La “American Cáncer Society” (Sociedad Americana de Cáncer), la Asociación Europea de Urología (EAU) y la Asociación Urológica Americana (AUA), recomiendan realizar el “screening” anual para el diagnostico del cáncer de

Próstata en todos los pacientes mayores de 40 anos⁴⁻⁶ . Y todas coinciden en líneas generales en que este consiste en la evaluación clínica y de los antecedentes, la realización del examen digito rectal de la glándula, el dosaje del PSA y la realización de ecografía transrectal de la próstata para detectar alteraciones focales y/o difusas.

En un principio se utilizaba solo el dosaje de PSA total. Pero es sabido que este se encuentra incrementado en las patologías benignas como en las prostatitis y la hiperplasia benigna y en las malignas también; por lo que para optimizar su evaluación se agregaron el dosaje del PSA libre, el cociente PSAL/PSAT y la determinación del PSA esperado (PSAE) que se calcula a partir del volumen prostático por ecografía transrectal ⁷. De esta manera se han podido identificar pacientes que tienen un exceso de PSA debido a hiperplasia prostática benigna y no necesariamente por patología maligna.

La ecografía transrectal es el método de elección no solo para detectar imágenes focales o difusas en la zona periférica de la próstata sino también como guía para la punción biopsia prostática. No obstante, existen dentro de la glándula, lesiones focales, que no son malignas y por lo tanto el valor predictivo positivo de la imagen en modo B sola, es bajo para el diagnostico de malignidad⁸.

Con la introducción del Doppler-color al estudio ecográfico se pudo determinar la vascularización glandular y la de las imágenes focales encontradas. El Doppler potenciado o Power-Doppler es una técnica ecográfica que demuestra la anatomía vascular y la distribución del flujo dentro de la  próstata con mucha mayor sensibilidad que el Doppler-color (Figura 1)⁹.

 

Objetivos planteados

El objetivo general de este trabajo es estimar la sensibilidad y especificidad del Doppler-color potenciado transrectal como complemento para la guía de punción en los pacientes que de la evaluación urológica tienen indicación de una biopsia prostática a partir de un tacto rectal normal y el PSA alterado.

Dentro de los objetivos específicos se destacan: Seleccionar a los pacientes, determinar el grupo de pacientes con Doppler-color potenciado positivo y el negativo, realizar punción biopsia prostática bajo guía ecográfica en todos los pacientes, determinar el porcentaje de pacientes con Doppler-color positivo y cáncer de próstata y aquellos con Doppler-color negativo y patología benigna, estimar la sensibilidad y especificidad del método para ser utilizado como guía

de punción y de esa forma aumentar la cantidad de pacientes diagnosticados y disminuir la cantidad de punciones realizadas.

Se incluyeron los pacientes mayores de 40 anos con un tacto rectal sin anormalidades (realizado por el urólogo) y con PSA alterado según detallados en la Tabla 1.

Y se excluyeron los pacientes con enfermedades prostáticas malignas preexistentes conocidas según lo referido por el paciente o que conste en la historia clínica y los pacientes con infección urinaria detectada al momento de la biopsia.

El estudio fue realizado desde enero de 2009 a enero de 2012 en un Centro Privado de Estudios Ecográficos.

 

Metodología de estudio

Se plantea un estudio de comparación, observacional, prospectivo, transversal e independiente a partir de las siguientes variables:

Doppler-color potenciado o power-Doppler: Se utilizaron un ecografo Toshiba Nemio XG y un Aplio 400. Se realizo una evaluación de la próstata por vía transrectal en modo B con el paciente en decubito lateral con un transductor endocavitario de 6-9MHz.

Se obtubieron cortes longitudinales y transversales de la glándula para evaluar la presencia o no de lesiones nodulares o difusas en la zona periférica, determinar el volumen prostático total y el de la zona de transición. El volumen se determino con la fórmula del elipsoide: diámetro longitudinal x diámetro anteroposterior x diámetro transversal x 0,52. Se realizo el Doppler  potenciado mediante la ampliación del ROI (Region Of Interest) de manera tal que comprenda la totalidad de la glándula, y se evaluó la misma tanto en sentido transversal como longitudinal .El resultado se interpreto como positivo cuando se observo una señal vascular dentro de una imagen focal vista en modo B o cuando existía una asimetría en la vascularización glandular con o sin imagen focal definida (Figura 2 y 3); y como negativo cuando la imagen focal no poseía senal vascular o no existía asimetría en la distribución vascular glandular (Figura 4, 5 y 6).Al finalizar este análisis el mismo operador realizo la biopsia prostática.

Biopsia prostática guiada: antes de comenzar todo el procedimiento el paciente firmo un consentimiento donde se le informo acerca del el mismo, sus ventajas y sus posibles complicaciones. Se realizo profilaxis antibiótica lcon Ciprofloxacina 500mg vía oral por cinco días, comenzando un día antes de la punción, y la colocación de un enema evacuante (Enemol o Microenema)

cuatro horas antes del procedimiento. La biopsia se realizo utilizando una aguja de 18G, obteniéndose las muestras guiadas de las zonas focales detectadas en modo B negativas o positivas al Power Doppler y de las zonas con asimetría vascular.

Luego se tomaron las muestras randomizadas por sextante según la técnica descripta por Stamey (10) donde se utilizaron los cortes para sagitales de la glándula obteniéndose tres muestras del lóbulo derecho y tres del izquierdo que pasaban enteramente por la zona periférica (lateral) y tres muestras del lóbulo derecho y tres del lóbulo izquierdo de la zona de transición (medial).

Cada uno de estas tres muestras, mediales o laterales debían corresponder una a la zona del apex, al tercio medio de la glándula y a la zona de la base.

Los especímenes obtenidos se remitieron al laboratorio de anatomía patológica, por separado, en frascos con formol rotuladas en forma muy detallada.

Anatomía Patológica:

La evaluación fue realizada por un patólogo utilizando las muestras fijadas y coloreadas con hematoxilina y eosina. Para el diagnostico de la patología maligna se utilizo el score de Gleason ⁱⁱ.

Variables a controladas:

Prostatitis crónica reagudizada: la prostatitis es una enfermedad inflamatoria de la próstata que como tal puede provocar un aumento del PSA y de la vascularización glandular que se refleja en un falso positivo en la evaluación con Doppler-color potenciado (12).

Calcificaciones de la zona periférica: las grandes calcificaciones no permiten evaluar  detalladamente la vascularización glandular.

 

Los resultados de la investigación

Se estudiaron 214 pacientes entre 47 y 84 años con una edad promedio de 67 años. En la evaluación con Doppler-color potenciado, 135 fueron positivos (63%) y 79 negativos (37%). De los positivos, 80 (59%) tuvieron diagnostico de adenocarcinoma de próstata, 26(19%) prostatitis crónica y 29(21%) eran hiperplasia prostática benigna. Dentro de los pacientes con Doppler-color

positivo y diagnostico de adenocarcinoma, 62 tenían una lesión hipoecoide visible en modo B que era menor de 10mm, el resto de los pacientes, 18,fueron diagnosticados solo por la asimetría vascular encontrada, lo que corresponde a 22,5%.

De los 79 pacientes con Doppler-color negativo, 65 (82%) resultaron ser tejido prostático benigno y 13 tenían cáncer de próstata lo que arrojo un 16% de falsos negativos en la evaluación  imagenologica. Dentro de los 13 pacientes falsos negativos, 9 no tenían lesión focal visible por ecografía en modo B, observándose una glándula con zona periférica sin anormalidades.

Se calculo la sensibilidad del método en 86% con una especificidad de 69%. El valor predictivo positivo (VPP) es de 73% y el valor predictivo negativo (VPN) es de 83%.

 

La discusión planteada

El Doppler-color potenciado (Power-Doppler) es una técnica ecográfica altamente sensible que permite visualizar los pequeños vasos de baja velocidad dentro de la próstata y demostrar la distribución vascular simétrica de la glándula (19). Las lesiones malignas poseen vasos de neoangiogenesis que en principio son de muy baja velocidad. Por lo tanto en las lesiones

Prostáticas que todavía no son palpables para el urólogo o visibles por ecografía en modo B, el Doppler-color potenciado es una técnica valida para detectar estas pequeñas zonas de neoangiogenesis cuando se observa una asimetría en la distribución del flujo vascular. No obstante existen lesiones en la zona periférica de la glándula, que son de menor ecogenicidad que el tejido

normal adyacente y que no necesariamente corresponden a adenocarcinomas, siendo la más frecuente la prostatitis crónica (12). En estos casos, si bien no hay una lesión palpable o visible, cuando se realiza el estudio con power-Doppler se observa un aumento de la vascularización en dicha zona producto de la reacción inflamatoria. Esto ha sido tomado en cuenta en este trabajo como variable a controlar ya que genera falsos positivos.

Hemos encontrado que 62 de los pacientes con Doppler-color potenciado positivo tenían una lesión focal visible que era menor de 10mm. Por lo tanto, el resto de los pacientes que no tenían alteraciones visibles en escala de grises fueron biopsiados en forma guiada por el Doppler potenciado, lo que se traduce en un aumento de la cantidad de pacientes diagnosticados del 22,5%, obteniendo un VPP de 73% que es al menos un 13% más de lo que se ha obtenido en publicaciones anteriores hasta el momento (13, 14) y coincide con los hallazgos de Kullgowska y colaboradores (15).

Obtuvimos 13 casos de falsos negativos (16%) de los cuales 9 no tenían anormalidades ni en escala de grises, ni en el Doppler-color potenciado, es decir que fueron hallazgos. Esto significa que se hizo el diagnostico solamente por el aumento del PSA y la biopsia randomizada por lo que se puede destacar que el método todavía no sustituye a la biopsia randomizada, pero si optimiza

los resultados (16). En estos casos si bien el grado de Gleason es bajo, lo que sugiere baja agresividad y escasa neoangiogenesis, surge la duda de si se podrían haber diagnosticado utilizando medios de contraste ultrasonograficos.

Existen trabajos donde se ha demostrado que la utilización de estos agentes de contraste, aumentan la sensibilidad en el diagnostico de cáncer de próstata debido a que incrementan la resolución del ultrasonido convencional para detectar la microvasculatura de neoformacion (15).

De los 135 pacientes con Doppler-color positivo, obtuvimos 55 falsos positivos (40%) lo que permite concluir que el método no es especifico para el diagnostico de cáncer. No obstante esos falsos positivos se correspondían con los diagnósticos de prostatitis crónica y de hiperplasia benigna, situaciones que pueden provocar un aumento de la vascularización glandular y del PSA, por lo que en su contexto clínico pueden tener una indicación de biopsia randomizada.

El elevado valor predictivo negativo obtenido (83%) permite inferir que cuando el Doppler potenciado es negativo, es muy baja la probabilidad de que el paciente tenga un carcinoma prostático pudiéndose evitar una cantidad de biopsias innecesarias (17). No obstante si el paciente tiene indicación clínica de biopsia, esta debe ser realizada para evitar los falsos negativos.

Si bien no era la finalidad de nuestro trabajo correlacionar el Doppler con el grado de Gleason; hemos encontrado que los tumores con mayor grado de Gleason siempre tenían Doppler-color positivo y poseian mayor cantidad de vasos en su interior, lo que sugiere que a mayor  vascularización, mayor agresividad tumoral en concordancia con otros trabajos previamente

publicados (18)

A modo de conclusión constatamos, a través de esta experiencia, que el Doppler-color potenciado es una herramienta muy útil para ser utilizada en conjunto con la ecografía en escala de grises, como guía para la punción prostática. Asimismo aumenta el porcentaje de los pacientes diagnosticados con cáncer, especialmente en aquellos pacientes que no poseen lesiones

visibles o palpables en la zona periférica. El elevado valor predictivo negativo obtenido permite disminuir una cantidad importante de biopsias innecesarias.

No obstante los pacientes que tienen un PSA elevado y alto riesgo, deben realizar una biopsia randomizada independientemente de si la ecografía transrectal en modo B es normal y el Doppler-color es negativo debido a que, si bien son pocos, existen falsos negativos en el método.

Bibliografía

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