Disociación clínico-anatomopatológica-radiológica como causa de falsos positivos en patología de mama

Vol. I – Nº 1

Autora
Dra. Andrea C. Escandon Vega, médica especialista en Diagnóstico por Imágenes.

Un falso positivo es el resultado de una prueba diagnóstica que, en forma errónea, incluye a un individuo en una categoría diagnóstica. Conocemos la experiencia de este estudio que analiza casos de disociación clínico-anatomopatológica-radiológica como causa de falsos positivos en patología de mamas.

Imágenes

Epígrafes

Fig. 1: Proyección Mamográfica Focalizada Retroareolar Derecha.
Fig. 2: Caso de Tumor Phyllodes recidivado en tres oportunidades.
Fig. 3: Toma focalizada retroareolar.
Fig. 4: Ecografía Retroareolar de Mama Derecha. Correlato ultrasonográfico.
Fig. 7 a y b: Microscópicamente se observan elementos epiteliales entremezclados con estroma. Etiológicamente  las células son miofibroblastos. Microscópicamente no se observa edema, mitosis, atipia ni pleomorfismo. Sin embargo con el ocular de campo se puede confundir con un angiosarcoma de bajo grado5.
Foto tomada de Lesiones Pseudotumorales: Mucocele like, Hiperplasia Pseudoangiomatoide, Pseudo Paget. Dra. Isabel Frahm. Hand Out.
Fig. 8: Ecografía mamaria que muestra una lesión de aspecto sólido y ecoestructura interna heterogénea, con áreas  de sombra acústica posterior. De no mediar el antecedente quirúrgico en la paciente y no hacer la correcta correlación mamográfica este foco de citoesteatonecrosis podría considerarse como una lesión maligna.
Fig. 9: Correlato mamográfico del hallazgo ecográfico, se observa la distorsión arquitectural acorde con el antecedente quirúrgico de la paciente, y lesión radiolúcida redondeada asociada a macrocalcificaciones compatible con quiste oleoso.
Fig. 10: Imagen nodular sólida hipoecogénica, con diámetro anteroposterior mayor al transverso. La paciente consultó por nodulación palpable. Nótese las huellas quirúrgicas en el parénquima adyacente a la lesión que presenta a su vez buena transmisión acústica. La paciente ha presentado tres biopsias excisionales totales con bordes negativos y diagnóstico histopatológico de Tumor Filodes. La presente recidiva se observa adyacente al lecho quirúrgico.
Fig. 11: Correlato mamográfico que corresponde a la misma paciente mostrando la densidad nodular de bordes en su gran mayoría definidos, con un área irregular asociada a la distorsión  del parénquima causada por el antecedente quirúrgico. La lesión palpable con clínica de crecimiento y las características ecográficas anteriormente descriptas la clasifican nuevamente como un Birads IV con probable manejo quirúrgico.

Para entender este fenómeno, es importante mencionar que existen entidades mamarias benignas bien descritas en la literatura actual que pueden tener características imagenológicas de alto valor de sospecha de malignidad: cicatriz radial, necrosis grasa, mastopatía diabética, adenosis esclerosante, hiperplasia estromal pseudoangiomatoide, tumor de células granulares, fibroadenomas atípicos y enfermedad mamaria productora de mucina.

Ante la sospecha de presencia de alguna de estas entidades se hace necesaria la realización de proyecciones mamográficas adicionales, a lo cual debe sumarse, exámenes adicionales como correlación ecográfica, una resonancia magnética o una biopsia histológica, los cuales permitirían obtener un diagnóstico de certeza. Estos procedimientos y el subsecuente diagnóstico, aumentarían las estadísticas de falsos positivos en las instituciones dedicadas al diagnóstico de patología mamaria.

Como primera síntesis se advierte que muchas características ecográficas y mamográficas, benignas y malignas, se superponen derivando en diagnósticos de falsos positivos y negativos. Ante esta problemática, se propone el estudio de casos con su respectiva correlación clínico-anatomopatológica-imagenológica como contribución sustancial a una mejor elección de los datos y a la adecuada caracterización dentro del sistema BIRADS, actualmente utilizado para el diagnóstico de la patología mamaria.

Presentación de un caso

Una paciente femenina de 37 años consulta por el crecimiento de una lesión nodular retroareolar derecha palpable, posterior a culminar periodo de lactancia materna.

Como antecedente en el 2010 la misma lesión fue hallada en estudios de screening, clasificándose como BIRADS IV dadas las características nodulares de bordes mal definidos y heterogeneidad de la misma a la evaluación ecográfica. Se realiza una microbiopsia histológica con guía ecotomográfica de la mama derecha concluyendo Hiperplasia Pseudoangiomatoide Estromal, optando por seguimiento prudencial de la lesión (Figura 1). 

Se realiza una toma focalizada y magnificada de la lesión observándose persistencia de la misma ante los efectos de la compresión dosificada, confirmándose márgenes parcialmente delimitados e irregulares. El correlato ultrasonográfico muestra una imagen nodular hipoecoica de bordes parcialmente delimitados que, si bien se orienta paralela a la piel y presenta buena transmisión acústica, su ecoestructura es heterogénea mostrando pequeñas áreas de sombra acústica posterior con los cambios de angulación del transductor de ultrasonido. El  diagnóstico diferencial  que incluye la Hiperplasia Estromal Pseudoangiomatoide (HEPA) abarca desde las variantes normales y asimetrías parenquimatosas, los efectos de la hormonoterapia sustitutiva, una asimetría secundaria a resección quirúrgica por lo que la comparación con los estudios anteriores es fundamental, la fibrosis focal, cambios postquirúrgicos o postraumáticos (hematoma en evolución) mastitis, fibroadenolipoma o hamartoma (espacios estromales no tapizados por miofibroblastos que contienen grasa han sido mal diagnosticados como hamartomas) carcinoma ductal invasor, carcinoma lobulillar invasor y linfoma. Al revisar el listado anterior es que se pone de manifiesto la dificultad para los radiólogos dada la intersección de características comunes a patologías benignas y malignas que se ven reflejadas de igual manera en las imágenes diagnósticas, planteándonos serias dificultades al momento de la toma de decisiones. Incluso al momento de la realización de punciones-biopsias histológicas dicha caracterización imagenológica puede orientar al patólogo por una u otra patología, llevándonos al equipo diagnóstico por el complejo camino de los falsos positivos y los falsos negativos.

Si bien los antecedentes clínicos y quirúrgicos de la paciente serán determinantes cuando nos enfrentemos al diagnóstico de la Necrosis grasa y la Mastopatía Diabética el resto de entidades de la lista representan un verdadero reto diagnóstico y ante la duda resulta razonable tanto para los imagenólogos como para los mastólogos y patólogos tratantes optar por la biopsia de la lesión e incluso la cirugía, no siendo esta una situación menor; ya que la cancerofobia, la ansiedad que despierta la incertidumbre diagnóstica en las pacientes y la tendencia en aumento de juicios por mala praxis están a la orden del día.

La Adenosis Esclerosante es una lesión benigna que constituye uno de los cambios de la Mastopatía Fibroquística, no obstante al analizar las características ecográficas de la lesión como lo son la irregularidad de sus bordes y la atenuación sónica; las características mamográficas como grupos de calcificaciones heterogéneas, e incluso la presentación clínica de masa mal delimitada palpable, estos son determinantes al recomendar con la clasificación BIRADS de nuestros informes la realización de la biopsia histológica. En ambos métodos diagnósticos tanto la mamografía como la ecografía mamaria, la adenosis esclerosante muestra apariencias variables esto debido a sus características histopatológicas predominantes;  ya sea  la proliferación epitelial o mioepitelial de los lóbulos ó los cambios escleróticos de los mismos que los convierte en irregulares y distorsionados. Por lo anterior y dado que los hallazgos imagenológicos no permiten la diferenciación con el carcinoma ductal o lobular infiltrante, la biopsia termina siendo mandatoria.

La necrosis grasa y la formación final de quistes oleosos se muestran en las imágenes de diferentes maneras debido a las variadas etapas que atraviesa la grasa mamaria cuando estuvo  expuesta al traumatismo quirúrgico como primera causa, como expresión de secuelas hematomas o linfoceles y, en menor medida, como expresión de lesiones isquémicas mamarias. La clave en la diferenciación entre estas lesiones secuelares benignas y el carcinoma mamario es el tener presente los antecedentes de la paciente, una correcta correlación mamográfica y ecográfica que pueda esclarecer aquella presentación quística compleja en ecografía con áreas de atenuación sónica con la imagen radiolúcida característica del estudio mamográfico asociada al área subcicatrizal y a calcificaciones periféricas distintivas.

Los fibroadenomas típicos son fácilmente clasificables como lesiones BIRADS 3 cuando se presentan como lesiones nodulares sólidas elípticas homogéneas con buena transmisión acústica y finas sombras laterales, incluso considerando leves lobulaciones. El dilema diagnóstico se presenta ya que dichos fibroadenomas presentan un amplio espectro de características histológicas y esto se ve reflejado en su morfología macroscópica a la cual accedemos a través de las imágenes: microlobulaciones, aumento en su tasa de crecimiento, cambios de ecogenicidad por sangrado y adherencias al tejido circundante, asociación a cambios epiteliales internos proliferativos (metaplasia apócrina, adenosis esclerosante, hiperplasia epitelial con calcificaciones) convirtiéndolos en fibroadenomas complicados que al no reunir  los criterios estrictos para lesión BIRADS 3 deben finalmente someterse a biopsia histológica. Todo lo anterior se complejiza aún más con la literatura que describe la dificultosa diferenciación de un carcinoma medular de otros nódulos ciertamente benignos y malignos; ya que en  la lista de lesiones que pueden presentarse con características imagenológicas similares a este podemos encontrar al Linfoma, el Tumor Filodes y un gran Fibroadenoma con estroma celular (Fibroadenoma juvenil o gigante – Figura 2).

En cuanto a la cicatriz radial su parecido macroscópico a la luz de las imágenes diagnósticas con los carcinomas mamarios espiculados es evidente. A eso se suma que la evidencia actual nos indica que es una lesión que podría llegar a ser pre maligna y que puede estar asociada con carcinoma ductal in situ de bajo grado por lo tanto su biopsia histológica es recomendada e incluso se considera la excisión completa de la lesión para descartar el carcinoma tubular cuando este es sospechado en la histología. Es clínicamente indetectable, rara vez se ve en las mamografías cuando la lesión es de pequeño tamaño, solo cuando alcanza dimensiones entre 5mm a 30mm es fácilmente apreciable por este método. La mamografía muestra un aspecto estrellado de lesión con delgadas y largas espículas que parten de un área radiolúcida central que dificulta en la mayoría de los casos su diferenciación del carcinoma.

Enfermedad mamaria productora de Mucina

Se ha llamado así a diversas entidades productoras de mucina que van desde cambios fibroquísticos benignos a carcinomas invasivos mucinosos. Dentro del espectro de tumores productores de mucina se pueden mencionar: cambios fibroquísticos con mucina intraluminal, lesión benigna “mucocele like”, hiperplasia ductal atípica asociada a lesión mucocele like, cistoadenocarcinoma mucinoso, tumor phyllodes, adenoma pleomórfico, carcinoma metaplásico, carcinoma de células escamosas con estroma mixoide, además otras raras entidades como mucinosis nodular, carcinoma mucoepidermoide y metástasis. Dichas lesiones son difíciles de distinguir por las imágenes convencionales de evaluación mamaria; en mamografía la presentación más común es la masa con márgenes circunscriptos o microlobulados,  lo que revela un alto porcentaje de contenido mucinoso por la anatomopatología. Los márgenes espiculados, representan un bajo contenido de mucina al interior de la lesión. En cuanto a las características ecográficas la presentación más común es un quiste complejo o ectasia ductal. Los tumores malignos tienen formas irregulares y márgenes indistintos o espiculados. Las características de fuerte realce y su comportamiento en las imágenes de resonancia potenciadas en  t1 y t2 (señal hiperintensa) no son útiles para discriminar entre lesiones malignas de benignas.

Conclusiones

Al revisar las estadísticas actuales en patología mamaria se concluye fácilmente que es inevitable un pequeño porcentaje de falsos positivos, no obstante siguen generando ansiedad dentro del grupo de pacientes que son llamadas a un segundo exámen o que requieren una nueva técnica para una mejor evaluación; ya que la mayoría de las dudas diagnósticas se resolverían con una proyección mamográfica adicional o una ultrasonografía.

La Resonancia magnética, la Elastografía, Tomosíntesis y otras técnicas como Mamografía por emisión de positrones y Breast especific Gamma imaging tienen como objetivo el intentar aumentar la sensibilidad que permita diagnosticar cánceres más tempranos o sus lesiones precursoras y una mayor especificidad para disminuir el número de  intervenciones mamarias  macro o microinvasivas, en especial en las lesiones donde las técnicas convencionales no son concluyentes.

La revisión de las características imagenológicas y su correlato anatomopatológico de las distintas lesiones mamarias clasificadas como benignas que pueden presentar características de malignidad tales como la  cicatriz radial, necrosis grasa, mastopatía diabética, adenosis esclerosante, hiperplasia estromal pseudoangiomatoide, tumor de células granulares, fibroadenomas con presentación atípica y la enfermedad mamaria productora de mucina nos permiten tener presente dentro de los diagnósticos diferenciales entidades que en muchos casos son de presentación infrecuente o que sus presentaciones atípicas nos hacen sospechar malignidad; no obstante un análisis más minucioso ayudará a despejar las dudas diagnósticas y a disminuir la necesidad de biopsias innecesarias y con ello la ansiedad de pacientes y especialistas tratantes.

Nota: Un especial agradecimiento al Dr. Roberto Ricardo Rojas y su Centro de Diagnóstico Rojas por la asesoría y gentileza al facilitar las imágenes y casos presentados en esta revisión.

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