Diagnóstico por imágenes en el sistema porta

Vol. I – Nº 3

Referencia

Sree Harsha Tirumani, MD; Alampady Krishna Prasad Shanbhogue, MD; Raghunandan Vikram, MBBS, MRCP, FRCR; Srinivasa R. Prasad, MD; Christine O. Menias, MD. “Imaging of the Porta Hepatis: Spectrum of Disease”. RadioGraphics (2014) Vol. 34:73–92.

Espectro de enfermedades.

Una amplia gama de patologías pueden asentar en el sistema porta. El ultrasonido puede demostrar la anatomía y las alteraciones patológicas de él, siendo este el método de elección en el diagnóstico inicial de lesiones vasculares y biliares. La tomografía computada (TC) multislice y la resonancia magnética nuclear (RMN) permiten la caracterización y diferenciación de diversas imágenes en el sistema porta. Intervenciones guiadas por imágenes, como ser la embolización y colocación de stents, cumplen un papel clave en el manejo de las diferentes patologías portales.

Enfermedades vasculares

– Trombosis de la vena porta

Las principales causas son cirrosis, colangitis, pancreatitis, apendicitis, carcinoma hepatocelular, cáncer de páncreas, estados de hipercoagulabilidad, trasplante hepático y esplenectomía.

La trombosis aguda puede cursar de forma asintomática o exacerbarse ante la hipertensión portal y dar lugar a várices hemorrágicas y shock, por otro lado, la trombosis crónica se asocia con esplenomegalia, várices esofágicas, ascitis y hemorragia gastrointestinal.

Los fenómenos ecográficos visualizados en la trombosis aguda son dilatación de la vena porta, ausencia de flujo y material anecogénico en su interior. En el caso de la trombosis crónica, el trombo se observa ecogénico.

Por medio del Doppler-color, power-Doppler y el Doppler pulsado se puede evaluar en tiempo real el flujo portal. La TC multislice con contraste endovenoso permite determinar el defecto de relleno de la vena porta en la fase aguda y también detectar esplenomegalia y colaterales porto-sistémicas en los casos subagudos y/o crónicos.

– Estenosis de la vena porta

Constituye una complicación probable en el trasplante hepático y otras cirugías en las que se involucra la sección y anastomosis de la vena porta, como ser la lobectomía hepática y  pancreaticoduodenectomía.

Las causas más frecuentes suelen ser los tumores periampulares y otras neoplasias que afectan el sistema porta.

El diagnóstico se realiza demostrando alteraciones en la velocidad de flujo mediante el Doppler espectral, cambios en el diámetro de la vena porta por ecografía 2D y aliasing demostrado

por Doppler-color. Por su parte, la TC multislice con contraste endovenoso y la RMN pueden demostrar la estenosis focal de la vena porta.

– Neumo porta

Reconocido tradicionalmente como un signo ominoso por su asociación a la isquemia  mesentérica avanzada.

El aire en el sistema porta se puede evidenciar en las Rx de abdomen como líneas radiolúcidas en la periferia del hígado, por otro lado, se puede observar con detalle el aire en la vena porta y sus ramas mediante TC multislice.

– Aneurisma de la vena porta

Solo representa el 3% de los aneurismas venosos. La causa puede ser congénita o adquirida, como cirrosis, hipertensión portal (HTP), trauma, ci-rugías o pancreatitis. Suele cursar de forma asintomática. El diagnóstico se logra por ultrasonido o TC cuando la medición del diámetro de la vena porta supera los 20 mm.

– Trombosis y estenosis de la arteria hepática

Es causa de morbimortalidad luego del trasplante hepático. Por ecografía Doppler-color y Doppler pulsado se evidencia obstrucción del flujo, siendo este método operador dependiente

con una sensibilidad del 54% – 92% y especificidad del 64% – 88%. La angio TC es el método diagnóstico más específico, donde generalmente se evidencia una obstrucción de la arteria hepática en el sitio de la anastomosis.

– Aneurisma de la arteria hepática

Es el segundo tipo de aneurisma más frecuente de la circulación esplácnica y corresponde al 20% de los aneurismas viscerales. Las causas más comunes son aterosclerosis,

displasia fibromuscular, trauma, trasplante hepático y vasculitis.

Al hacer el diagnóstico por ecografía Doppler-color se puede visualizar el signo de “yin-yang”, mediante angio TC se visualiza la anatomía de la arteria hepática y la dilatación aneurismática,

y la angiografía digital es útil para visualizar en tiempo real el lecho vascular. 

Enfermedades no vasculares

– Enfermedades biliares

El tumor de Klatskin representa el 50% de los tumores malignos de las vías biliares. Generalmente ocurre en personas mayores de 65 años y la clínica suele ser poco específica, estando presentes dolor abdominal, anorexia, pérdida de peso, prurito e ictericia.

Por medio de la ecografía se observa dilatación de la vía biliar intrahepática y en algunos casos se logra visualizar una masa en la luz de la vía biliar extrahepática. La TC multislice es el método de elección en esta patología, ya que permite estudiar la extensión del tumor y de esta manera decidir la conducta terapéutica.

En el caso de la RMN, esta permite evaluar con mayor resolución los diferentes tejidos y la vía biliar en toda su extensión.

Afecciones de los linfáticos y nervios

– Adenopatías

Normalmente se encuentran ganglios linfáticos a lo largo del ligamento hepatoduodenal y alrededor de la vena porta, estos raramente superan los 6 mm de diámetro en su eje menor.

La ecografía es de utilidad en la visualización de adenomegalias portales y periportales, y la TC multislice permite la localización exacta de la adenomegalia y determinar la causa.

– Tumores neurogénicos

Los schwannomas del sistema porta no son comunes. La clínica está determinada por los síntomas compresivos que se producen en el hilio hepático.

Por ultrasonido se visualizan imágenes quísticas complejas con áreas sólidas y en la TC se pueden observar masas ovaladas, calcificadas con áreas quísticas.

Conclusión

Las imágenes juegan un rol crucial en el diagnóstico exacto de las patologías que pueden existir en el sistema portal. La arquitectura anatómica compleja del sistema porta requiere una

mayor precisión en el diagnóstico por imágenes y de avances técnicos en los diferentes  métodos.

Recopilado por Dr. Raúl Ignacio Ravetti Escudero.

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